魏艳翎　毛云高　吕淑英

【关键词】消化道息肉；治疗方法

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2007年4月本院引入的高频电刀兼有电凝电切及氩离子凝固束的功能，内镜科主要将其应用于消化道息肉与出血的治疗中，现将电凝电切术与氩离子凝固术（Argon plasma coagulation，APC）在内镜下对消化道息肉的治疗作比较，以探讨这2种方法的适应证及优缺点。

1 临床资料

全部患者共123例，男60例，女63例，年龄27~78岁，平均53．7岁。高频电凝电切组病例85例，其中食道息肉1例，贲门息肉1例，胃息肉21例，十二指肠球部息肉4例，大肠息肉58例；单发息肉48例，多发息肉37例；有蒂息肉85枚，无蒂息肉41枚；病灶直径0．3~5．0cm不等。ＡＰＣ组病例38例，其中食道息肉5例，胃息肉10例，十二指肠球部息肉4例，大肠息肉19例；单发息肉26例，多发息肉12例；有蒂息肉32枚，无蒂息肉24枚；病灶直径0．3~1．2 cm不等。息肉结果：123例活检组织病理学结果均为腺瘤或炎性息肉。

2 器材与方法

全部病例均按内镜常规准备，查血常规及出凝血时间，术后均进流食1~3 d，酌情给予补液，止血剂，上消化道抑酸、抗溃疡2周，下消化道保持大便通畅2周，便秘者需用缓泻剂。

热凝电极组国产ＹＨ300Ａ型高频电刀，功率60~80 W，导管长3 ｍ，直径2．3 mm，探头烧灼2~10次不等，每次2~5 s不等。在胃镜和肠镜直视下，近镜观察息肉，经内镜钳道插入圈套器，伸出内镜头端，如果是广基息肉，圈套器钢丝伸出3 mm左右烧灼息肉；如果是带蒂息肉，圈套器钢丝套住息肉蒂部，长蒂息肉选择蒂的中央，短蒂息肉选择息肉头蒂交界处，收紧圈套器，通电先电凝后电切，蒂部出现白色凝固层，说明起到了凝固效果，在凝固层出现冒烟现象，说明出现了切割效果。

APC组具有氩束凝功能的高频电刀为国产YH300A型。术前首先开启氩气瓶阀门，注满氩气。使用的氩气流量为2．0/min，氩离子凝固束的导管直径2．3 mm，胃镜用的导管长2．5 m，肠镜用的导管长3．0 m，导管连接高频电刀的氩束凝输出接口，常用电凝指数为A40。

在胃镜和肠镜的直视下，近镜观察息肉，经内镜钳道插入氩离子凝固器导管，导管伸出内镜头端，直至病灶上方约0．3~0．5 cm处，以每次1~3 s的时间施以氩离子凝固治疗。氩离子凝固术治疗后，病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样变。氩离子凝固治疗次数视病灶大小、质地情况自行决定。一般以内镜下整个病灶灼除为止。氩离子束凝固治疗时，病灶周边黏膜初始发生肿胀，继而因蒸发而出现固缩和塌陷现象，操作过程中应抽吸腔内烟雾，以免影响视野和治疗的进行^[1]。

3 结果与并发症

热凝电极组，85例患者126枚息肉，电凝电切治疗，热凝探头上黏附组织，34例需拔除探头，消除粘附组织，延长了治疗时间。吴云林等^[1]也曾报道分别视病灶大小，探头烧灼3~10次不等，每次约2~3Ｓ。所有烧灼3次以上者，热凝电极探头上都有多量病灶组织粘连。55%病例需拔除电极探头，消除粘附组织。有时凝固层与息肉蒂部紧紧粘住，未能完成切断，边通电边将圈套器拔出。本组4例广基小息肉（0．3~0．5 cm）出血，内镜下喷洒立止血，观察数分钟，血止退镜。17例患者的息肉细蒂或亚蒂，头径部直径大，电凝电切术中创面渗血，即刻置入APC治疗导管，对准息肉圈套边缘渗血处，连续治疗数次，每次3~5 s，直到创面泛白甚至呈黝黄色，出血停止，内镜下观察数分钟，确认出血停止后退出内镜。所有病灶内镜下均完整灼除。

APC组，38例患者，56枚息肉，<0．5 cm灶病，APC治疗2~3次，病灶创面均凝固变白；0．5~1．2 cm的息肉，一般需4~8次凝固治疗。为避免腺瘤病灶残留，病灶边缘经APC治疗时均将该区灼疗成微黄黝黑色。APC对广基，亚蒂息肉治疗时间短；对细蒂息肉治疗时间长，细蒂息肉活动性增加了治疗时间。所有患者均治疗成功，随访1个月，未发生任何并发症。本组6例患者诉治疗时有灼痛感，治疗后即刻消失，未出现严重并发症。

4 讨论

电凝电切适用于带蒂息肉的切除。Curtiss^[2]发现在息肉切除时，若高频电流的输出功率相同，电流通过组织时所引起的温度上升变化与组织横断面的粗细有关。组织的横断面越细，温度上升越高；而组织横断面越粗，温度上升越低。圈套器勒紧息肉蒂部减少了电刀与组织的接触面，引起局部温度明显上升，息肉蒂部形成良好的凝固层，放电而切断息肉。电凝电切对广基息肉治疗次数多，通电时间长，对组织烧灼深，电灼时初始引起表面组织凝固，如果继续通电，就引起较深组织坏死，最终形成坚硬的焦痂。内镜下高频电治疗息肉的常见并发症为出血，穿孔及灼伤^[3]。

APC是Grund^[4]等于1991年将其引入内镜治疗，经欧美国家大量的临床实践，APC在应用于消化道出血，早期癌肿，良、恶性狭窄，息肉，血管畸形，Barrett食管，糜烂性出血性胃炎等方面积累了一定的经验。由于APC喷射的氩气流是散发的，其产生的热凝固效应为轴向和侧向传导，每次凝固的范围较热凝电极广泛，因此APC适合于扁平，广基且直径≤1．5 ㎝的息肉。较大的带蒂及广基息肉和腺瘤，可先用圈套器切除，残留组织用APC治疗，可根除病灶和有效止血，降低复发率。内镜下应用氩离子凝固术治疗较大的带蒂及广基息肉和腺瘤时，最好多次治疗和复查，可望进一步降低复发率^[5]。国外报道，APC组织穿透较浅（2~3 mm），只要操作得当，一般是很安全的^[4，6]。由于APC为非接触性，不存在探头组织粘连问题；热凝电极在治疗中被大量组织粘连，不得已中止治疗，退至体外清除粘连物，影响了治疗进程，延长了治疗时间。显然APC在广基，扁平息肉方面的治疗较之热凝电极更为便捷。但Wahab等^[7]报道的125例APC治疗者中，6例发生穿孔（咽食管憩室3例，结直肠3例）。可见APC的并发症并非少见。避免在同一部位反复治疗，盲肠、右半结肠、憩室、食管等部位APC探头应与靶组织保持一定距离等，可望降低APC术的并发症。

笔者体会，热凝电极术与APC各有适应证，可以互补。在治疗胃肠息肉及广泛出血时，APC迅速、有效。由于APC在我国起步较晚，在临床治疗中还需积累更多的经验。

参 考 文 献

［1］ 吴云林，冯莉，孙波,等.氩离子血浆凝固术治疗胃肠广基扁平息肉和出血.中华消化内镜杂志，2001，6：325-327.

［2］ Curtiss LE.High frequency currents in endoscopy:a review of principles and precautions.Gastrointest Endosc,1973，20:9.

［3］ 徐富星.内镜诊治消化道息肉的进展.中华消化内镜杂志，1999，16：133-134.

［4］ Grund KE，Storek D，Farin G.Endoscopic argon plasma coagulation (APC):first clinic experiences in flexible endoscopy.Endosc Surg，1994，2:42-46.

［5］ Zlatanic J，Jerowe M，Wage D，et al.Large sessile colonic adenomas:use of argon plasma coagulator to supplement piecemeal snare palypectomy.Gastrointest Endosc，1999,49:731-735.

［6］ Farim G,Grund KE.Technology of argon plasma coagulation with particular regard to endoscopic applications.Endosc Surg,1994,2:71-77.

［7］ Wahab PJ,Malder CJJ,Hartog GD,et al.APC in flexible gastrointestinal endoscopy:pilot experiences.Endoscopy,1997,29:176-181.