310007 南京军区杭州疗养院 许秀娟

军队疗养院新聘护理人员文书记录存在的问题及对策

310007 南京军区杭州疗养院 许秀娟

目的 分析军队疗养院新聘护理人员文书记录中存在的问题，并提出对策。方法 通过原因分析找出解决方法。结果 护理记录不深入、不及时、不严谨、不规范是新聘护理人员文书记录中存在的主要问题。结论 确保护理医疗质量的提升，实现护理记录“零缺陷”，应该做到：帮助新聘护理人员完成角色转换，强化其法律和安全意识，加强责任心，增强医护患沟通，提高自身综合素质和专业技能及强化护理文书环节质量监控。

新聘护士；军队疗养院；护理记录；质量

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分[1]。护理记录是患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施互利活动的原始文字记载。在法制日渐加强的今天和我院护理队伍年轻化的现状（2006～2007年招聘的护士占临床一线护理人员的55.93%，主管护师占临床一线护理人员的15.25%，护师占临床一线护理人员的13.55%），如何更恰当有效地提高护理文书质量是目前护理工作面临的新问题。

1 疗养护理文书中存在的问题及原因

1.1 护理记录不深入 《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程，注重客观资料的描述。新聘护理人员临床经验缺乏，在记录中语言容易概括化、主观化，如“血压偏高，一般情况好”过于表面化太笼统，严重影响了护理记录的准确性和客观性。

1.2 护理记录不及时 护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果，并为医疗提供第一手资料[2]。没有记录就等于没有进行护理。新聘护理人员对军队护理工作的特殊性和要求不甚了解，认为来疗养的首长都符合疗养指征，不会太注重特殊的治疗与记录。如医嘱已于“记24 h入量”但其体温单中仍为空白。

1.3 护理记录不严谨 医疗护理文书是有关法律事务和影响护理质量的重要资料之一。如有的护理文书上文记录中有急查血常规，但下文却没相关检查结果的记录。

1.4 护理记录不规范 护理文件的书写明确要求文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写，除专有名词外，不可用中英文掺杂叙述。但新聘护理人员由于未能很好的把理论与实践结合起来，故很容易犯错。

2 对策

2.1 帮助角色的转变 新聘护理人员多为非现役文职护理人员或合同制护士，均毕业于地方护理学校，为军服务意识及对军队疗养院相关规章制度及职责还有待学习。因此更新观念、转换角色是她们首要学习的内容。

2.1.1 岗前培训 上岗前，引导她们树立热爱护理专业，立志于护理事业的信念，并组织她们对军队的条令、条例，军队疗养院的规章制度和工作特点，军队疗养院护士的素质要求、礼仪知识、优质服务规范、疗养护理的重点进行学习，并进行了军事素质训练，为她们尽快适应军队疗养院的工作岗位奠定坚实的基础。

2.1.2 岗位培训 进入疗养科室后，首先向她们介绍科室的情况及所取得的荣誉，以树立她们的集体荣誉感，再安排军人骨干护士进行带教。根据个人情况，通过教学查房提高对护理程序的认识，引导她们掌握护理程序的方法，树立对疗养员进行生理—心理—社会因素整体护理的护理理念，培养提高她们的观察能力、分析能力、应急能力及语言表达和文字组织能力。循序渐进地把疗养科室各班工作程序、疗养院护理文书书写规范、健康教育、疗养院各种常见急症的处理和危重病人的抢救技术等内容一一予以细致传授，经考核合格后方能正式上岗，为她们更好更顺利地工作奠定了基础。

2.2 加强法制观念，提高法律意识

2.2.1 组织法律知识授课 请相关律师进行有关“医疗知情权与法律责任”的专题培训，向医务人员讲述履行各种告知义务的重要性、履行告知义务中应该注意把握的问题，以及如何通过依法行医，规范医疗行为，维护和保护医务人员自己的合法权益。

2.2.2 组织自我学习 认真学习《医疗事故处理条例》，护患双方的民事权和民事义务，护理人员伦理规则等相关法律知识。使新聘护理人员从开始就清醒地认识到护理记录是重要的法律文书，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性[3]。

2.3 加强培训，提高业务水平和综合素质 在注重组织学习《护理记录书写规范》的同时，更要加大基础理论知识、专科知识的培训力度。通过护理查房、业务学习、护理病历讨论等多种形式，不断提高自身素质，培养主动思考能力、语言表达能力及护士观察、分析、应急能力，以科学武装头脑，从而提高护理病历的书写质量。

2.4 健全各项制度体系，明确各级职责

2.4.1 健全的质量管理制度和组织机构是保证护理质量持续提高的关键[4]护理部根据全面质量管理、质量控制和保证的要求，进一步完善了我院的护理质控管理体系，健全了护理记录书写质量三级监护制度，也成立了护理质控组织，小组成员由护理部主任、助理和科室护士长构成。护理质控小组按计划有重点的实施护理文书记录抽查，1次/月；值班护士长对科室护理质量逐条、逐项组织检查，1次/周；当班护士每日进行自查。检查小组按护理部制定的检查标准执行，使工作目标明确，分工到位，做好事前控制、环节控制和终末控制，发现问题及时反馈和整改，做到权力人人有、任务个个担、责任人人负，最终实现齐抓共管、全员参与，使不安全隐患消灭在萌芽状态。

2.4.2 健全医院各项规章制度，实行奖惩制度 举办合格与不合格文书展示，做到制度落实到科室，责任到人，奖罚到人，从根本上提高文书质量。

总之，通过帮助护理人员完成角色转变、提高自身素质、健全体制、强化法律意识，层层把关，我们做到了目标、责任、要求、奖罚四明确，达到了管理制度化、要求标准化、检查经常化。护理文书记录质量有了大幅度提高，充分发挥了护理工作的地位和作用，促进了护理工作的发展，进而提升了疗养院的综合效益。

1 章晓幸.护理学基础.杭州：浙江科学技术出版社，2004.285

2 魏革，胡玲.举证责任倒置与手术室护理工作的证据意识.中华护理杂志，2003，38(5)：354

3 徐虹.防范护患纠纷的“五化”措施及效果评价.解放军护理杂志，2006，12(23)：73-74

4 李瑞英，董玲玲，薛阳，等.由国内外护理工作的不同点引发的思考.当代护士，2007，14(1)：108

1005-619X（2009）02-0130-02

2008-06-17）