田少渠

经验交流

微创技术在人工全髋关节置换术中的应用

田少渠

目的探讨微创人工全髋关节置换术的优点及手术风险。方法2006年2月至2008年4月，对16例17髋患者行前外侧入路微创人工全髋关节置换术。结果手术切口平均长度9.5 cm，平均手术时间75 min，术中平均出血量260 ml，术后平均引流量170 ml。随访12个月未发现Trendelenburg征阳性。结论前外侧入路微创人工全髋关节置换术具有单一切口内完成髋臼和股骨假体安装、不须切断肌肉、手术风险小、并发症少等优点。

关节成形术，置换，髋；外科手术，微创性

人工全髋关节置换术作为一种成熟的手术方法，在髋关节重建中得到广泛的应用。随着微创技术的不断进步，微创全髋关节置换术（minimally invasive surgery of total hip arthroplasty,MIS-THA）的应用也越来越普及，国内业界对其手术入路、适应证、手术器械等也逐渐达成共识，形成了专家意见[1]。我院自2006年2月至2008年4月，采用前外侧入路MIS-THA治疗16例（17髋）患者，疗效满意，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例（17髋）患者中，男9例9髋，女7例8髋，年龄58～77岁，平均69岁。其中股骨颈头下型骨折8例，髋关节骨性关节炎5例，股骨头缺血性坏死3例。

病例选择：MIS-THA适用于体重指数≤30，臀部肌肉不发达的初次髋关节置换病例，除外严重骨性关节炎、成人髋臼发育不良、严重髋臼骨折、需翻修或行内固定取出术、关节屈曲挛缩需作软组织松解以及骨质疏松需用骨水泥假体的患者等。术前检查无明显手术禁忌证，除股骨颈骨折外其他患者无明显活动受限。3例股骨头缺血性坏死为Ficat 3.4期。使用的假体为武汉德骼拜尔外科植入物有限公司生产的压配式球型臼和珍珠面股骨柄。术前常规行X线片模板测量，预估髋臼假体和股骨假体大小颈的长短和股骨截骨位置等。

1.2 手术方法

患者健侧卧位，骨盆前后固定，患肢膝关节以下手术巾包扎，以利术中牵引活动。铺巾完成后用中单手术巾做一无菌袋，以便术中活动小腿时可放入防止污染。皮肤切口从大转子最凸点指向髂前上棘后方6 cm，长度8～9 cm，切口的1/4在大转子上，另外的3/4指向近侧。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜，在大转子的近端触摸到臀中肌、臀小肌前缘和阔筋膜张肌后缘间的肌间平面，食指插入至股骨颈前上方，沿臀中肌前缘打开此间隙，暴露前侧关节囊，在关节囊外用两把改良的Hohmann拉钩分别放在股骨颈的上、下方，暴露并“Z”形切开前方的关节囊。外旋髋关节，对股骨头和股骨颈行2次截骨，并分两块取出：首先在股骨头和股骨颈的连接部截骨然后进一步外旋，使股骨颈达到最佳的暴露，然后按术前计划的股骨颈截骨部位进行第二次截骨（一般在小转子上方的1.5 cm处斜向大转子截骨）。取出截骨块和股骨头。将Hohmann拉钩置于髋臼后缘，使股骨近端压在后面，另一拉钩将关节囊及内侧肌肉拉向前面，保持患肢屈膝，外展及外旋髋关节，充分暴露髋臼，先切除盂唇，用特殊的髋臼锉打磨髋臼，此时应特别注意保持髋臼的开口方向，选择并安放髋臼假体。然后将患侧小腿放入事先准备好的无菌袋中，使髋关节前屈、外旋和内收，用Hohmann拉钩在股骨颈的内后方将股骨近端抬起，另一Hohmann拉钩向后上方牵开臀中肌、臀小肌，此时应注意勿过于用力以免造成臀中肌前缘损伤。注意观察股骨颈断面的纵轴方向。用尖头弯钻和带偏心距的髓腔锉准备股骨髓腔至合适的大小。植入股骨假体试模后试行复位，检查髋关节的活动度和肢体长度，去除试模，选用合适的股骨假体，复位后再次检查活动度和紧张度，充分冲洗，彻底止血，修复前方关节囊。如关节囊太厚则可将其修薄以减少撞击。注意严密缝合深筋膜，常规放置负压引流，术后8 h内患髋关节前方置沙袋压迫，回病房后即行双腿肌肉被动收缩活动，术后1周下床不负重活动，4周后逐步进行功能锻炼。

2 结果

16例患者均获得12个月随访。手术切口平均长度9.5 cm（9～12 cm），其中有3例处理髋臼时切口长达12 cm，余均为9 cm。平均手术时间为75 min（70～88 min），术中平均出血量260 ml（220～420 ml）。术后均行负压引流，平均引流量为170 ml（120～220 ml）。术后X线片显示1例髋臼假体前倾角偏大，但术后活动稳定性可，未进行特殊处理。术中发现4例臀中肌前缘部份肌纤维挫伤断裂。无其他全身及局部并发症，随访12个月未发现跛行及Trendelenburg征阳性。

3 讨论

微创人工关节置换术是近年来关节外科的热点之一，其主要目的是在保证关节置换质量和疗效的基础上，减少手术创伤，促进患者早日康复。目前常用的MIS-THA手术入路有：（1）后外侧入路：是常规后外侧入路术式的小型化和精确化，仍需切断外旋短肌[2,3]。（2）外侧入路：采用臀中肌的前1/3和后2/3之间的入路，“L”形切开臀小肌及其下关节囊，须切断部分肌肉[4]。（3）前侧入路：即阔筋膜张肌与缝匠肌及股直肌间隙入路，在切断和结扎旋股外血管丛后显露前侧关节囊。（4）前外侧入路：为臀中肌和阔筋膜张肌间隙入路，即慕尼黑骨科 医 院（Orthopadische Chirurgie Munchen, OCM）入路[5]，其突出优点是不须切断肌肉，手术创伤较小。张先龙等[6]根据国人尸体解剖和模拟手术研究，发现国人应用OCM入路时，切口起自大转子前方结节，朝向髂前上棘，与臀中肌走向有明显交叉，无论截骨前暴露或是锉髓均无法避免损伤臀中肌前缘，故对该方法进行改良，使切口从大转子最凸点指向髂前上棘后方6 cm处，长度约为8 cm，切口1/4在大转子上，3/4指向近侧。此方向与国人的臀中肌与阔筋膜张肌的间隙完全平行，避免了肌肉损伤，同时也保护了臀上神经。本组病例采用此入路行MIS-THA，术后随访未发现持续性跛行和Trendelenburg征阳性。

在具体实践中我们体会到，MIS-THA成功的关键是严格掌握手术适应症，丰富的THA手术经验以及非骨水泥小型假体的运用也是取得良好效果的前提。此外，为顺利实施MIS-THA，在较小的手术视野中进行操作，还须对常规手术操作器械进行改良和改进，使用配套的手术器械以达到正确安放假体的要求：（1）采取骨盆固定垂直侧卧位，放置于特殊的牵引手术床，术中允许患肢过伸和小腿下垂并垂直于地面。（2）直柄的髋臼和股骨髓腔锉不适于小切口的手术操作，有可能造成髋臼的锉磨偏心和股骨骨折，从而导致假体无法正确安装。建议使用专门设计的带有偏距的锉磨和放置工具及半球状的髋臼锉。（3）应用组合式非骨水泥假体，有利于简化操作。另外，手术切口需精确定位，手术中分步依次暴露手术区域，在暴露一侧时放松对侧拉钩，减少过度牵拉造成的软组织挫伤。分次截骨后取出截骨片，由于切口较小无法实现脱位后截骨或一次截骨后取出股骨头，应对股骨颈二次截骨，先取出截骨块，再取出股骨头。还需对切开的前侧关节囊进行修补，以加强术后的稳定性。正确及时的康复指导也是取得良好效果的重要保障。

1 中华医学会骨科学分会关节外科学组.微创人工关节置换技术的专家建议[J].中华骨科杂志,2007,27(4):307-309.

2 张先龙,何耀华,王琦,等.后路小切口人工全髋关节置换术[J].中华创伤杂志,2005,21(8):591-594.

3 李子荣,史振才,郭万首,等.后外侧入路小切口人工全髋关节置换术[J].中华骨科杂志,2005,25(5):263-267.

4 张先龙,王琦,蒋壵,等.前路小切口人工全髋关节置换术疗效分析[J].中华外科杂志,2006,44(8):512-515.

5 Bertin KC,Rottinger H.Anterolateralmini-incision hip replacement surgery:a modified Watson-Jones approach[J]. Clin Orthop Relat Res,2004,429:248-255.

6 张先龙,沈灏,王琦,等.前外侧肌间隙入路微创全髋关节置换术的应用解剖与临床研究[J].中华骨科杂志,2007,27(4): 268-272.

（本文编辑 陈娜）

R687.42

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1674-666X(2009)02-0133-02

10.3969/j.issn.1674-666X.2009.02.014

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