陈彩霞

[摘要] 目的:探讨非脱垂子宫阴式全子宫切除术的可行性与安全性。方法:对70例阴式全子宫切除术(VTH)患者与70例腹式子宫切除术(ATH)患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数、住院费用、术中术后并发症及术后3个月复诊情况进行比较。结果:两组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05),VTH组术中出血量较ATH组明显减少(P<0.05),术后3 d内平均体温明显低于ATH组(P<0.05),术后平均肛门排气时间及住院天数,下床活动时间较ATH组明显缩短(P<0.05)。结论:经阴道子宫全切除术具有创伤小,不需昂贵复杂的医疗设备、术后疼痛轻、住院时间短及腹壁无切口、瘢痕等优点,具有广阔的临术应用前景。

[关键词] 非脱垂子宫;经阴道子宫切除术;经腹子宫切除术

[中图分类号] R719.9 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-009-03

Langenbeck 1813年首创经阴道全子宫切除术(vaginal total hysterectomy, VTH),主要用于治疗子宫脱垂患者,长期以来未受到足够重视。直至20世纪90年代,随着医疗技术进步,生活质量的提高,微创手术逐渐成为临床医师和患者的首选[1]。目前,子宫疾病特别是子宫肌瘤的手术治疗仍占妇科住院手术的第一位,在提倡微创手术的今天,传统的经腹子宫切除术(abdominal total hysterectomy,ATH)比例逐渐降低,而经阴道子宫切除的比例逐渐上升。对于如何选择安全性高、创伤性小、恢复快、又可缩短住院时间、减轻患者经济负担的手术方式是医患共同关心的问题[2]。为探讨经腹全子宫切除术(ATH)和非脱垂子宫阴式全子宫切除术(VTH)两种术式的优缺点,本文就我院2006年1月～2009年1月采用VTH治疗的70例患者和ATH治疗的70例患者的临床效果进行对比分析,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2009年1月在我院住院的子宫肌瘤患者140例,均为已婚已育的育龄妇女,无生育要求,并有全子宫切除的手术指征。按术式不同将患者随机分为两组:VTH组70例,年龄29～52岁,平均(43.86±2.75)岁,子宫约孕(11.04±0.65)周大小,Hb (111.56±20.13) g/L;ATH组70例,年龄28～52岁,平均(43.62±2.91)岁,子宫约孕(11.65±0.32)周大小,Hb (111.32±19.96) g/L。两组患者均排除附件疾病、子宫恶性肿瘤。术前经盆腔及B超检查,了解子宫大小、活动度及双附件有无病变,并行阴道细胞学检查,必要时行诊刮术排除恶性疾病。另外VTH组患者还需满足下列条件:①有经阴道生产史,阴道弹性好;②子宫体积不超过孕12周大小;③无盆腔手术史;④无附件疾病;⑤为良性病变。两组患者年龄、子宫体积及手术范围比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。VTH手术适应证:①具有子宫良性疾病切除术的一般指征;②以子宫体积<12周孕、子宫重<500 g为宜;③子宫活动度,盆腔无粘连,无附件肿块;④阴道弹性或容量好。VTH手术禁忌证:①子宫体积>12孕周;②子宫恶性肿瘤、宫颈肿瘤、阔韧带肌瘤;③合并有盆腔子宫内膜异位症或严重的盆腔粘连;④子宫活动度差;⑤宫低高度超过脐部、骨盆极度狭窄及阴道弹性差;⑥术者技能不熟练。

1.2 手术方法

1.2.1非脱垂子宫阴式全切术

患者术前常规阴道擦洗3 d,灌肠2次。术中取膀胱截石位,采用静脉全身麻醉。会阴、阴道消毒,铺无菌巾,暴露并牵引宫颈,沿膀胱沟水平环形切开阴道黏膜;钝性+锐性分离膀胱、宫颈间隙,直至膀胱、子宫反折腹膜;钝性+锐性分离直肠、宫颈间隙,直达直肠、子宫反折腹膜;将宫颈牵拉一侧,紧贴宫颈峡子宫骶主韧带,切断后,10号丝线贯穿缝扎;剪开膀胱、子宫反折腹膜及直肠,在宫颈峡部,紧贴宫颈,钳夹一侧子宫血管,切断后,10号丝线贯穿缝扎两道;用肾蒂拉钩钩出一侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带,张开肾蒂拉钩钳尖,钳夹各韧带,切断后,分别用10号丝线贯穿缝扎两道;取出子宫,若发现附件肿廇可同时处理;查各残端无出血、渗血,由阴道后壁黏膜-后壁腹膜-前壁腹膜-阴道前壁黏膜出针,从两角开始用1-0华利康线向中间边续锁边缝合。术后保留导尿并观察尿液颜色,阴道填纱布压迫止血,24 h后取出。术后常规使用广谱抗生素预防感染,适当补液。

1.2.2 腹式全子宫切除术[3]

取下腹正中或Pfannenstiel切口,暴露术野。用两把中号弯止血钳夹持子宫两侧角部,包括圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带,牵拉子宫;处理子宫圆韧带及剪开前后腹膜;切断输卵管;剪开阔韧带后叶腹膜;处理宫骶韧带;剪开膀胱子宫凹陷腹膜,分离膀胱;处理子宫动静脉;处理宫颈主韧带;环切阴道,闭合阴道残端;缝合后腹膜;清点盆腔纱布、血垫、器械等无误后关闭腹壁各层。根据是否保留卵巢,再决定处理骨盆漏斗韧带。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后3 d内平均体温、肛门排气时间、下床活动时间、术后住院天数。

1.4 统计学方法

采用SPSS10.0统计软件进行处理,数据以(x±s)表示,计量资料组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用?字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05);VTH组术中出血量较ATH组明显减少(P<0.05),术后3 d内平均体温明显低于ATH组(P<0.05),术后平均肛门排气时间、下床活动时间及住院天数较ATH组明显缩短(P<0.05)。

3 讨论

子宫切除是妇科常见的手术,主要术式分为ATH、VTH、腹腔镜辅助阴式子宫切除术(lapara scopic assistant vaginal hysterectomy,LAVH)及腹腔镜子宫切除术(trans lapara scopic hysterectomy,TLH)。ATH是传统术式,为妇科医师所熟悉,其视野大,暴露好,适用于所有子宫切除,但具有干扰肠道功能、术后疼痛、恢复慢、体表瘢痕、切口感染、脂肪液化等缺点[4-6]。LAVH及TLH具有微创、疼痛轻、康复快、出血少等优点,但存在手术时间长,与传统的VTH相当,且需要昂贵的设备,手术费用高,基层医院不能广泛开展等不利因素。VTH同样具有微创特点,并且不需要复杂的手术设备,近年来逐渐被运用于非脱垂性全子宫切除,并取得较好的临床效果[7-8]。

阴道是女性生殖器官的天然孔道,阴式子宫切除手术正是利用这一点。但经阴道进行盆腔手术受到解剖空间深且狭小、术野暴露困难、操作困难的限制,技术要求高,尤其有盆腔粘连时,手术难度更大,不易掌握[9]。术者必须具备扎实的手术基本功,必须熟悉局部解剖层次,有熟练的阴道手术技巧,术中紧贴宫颈钳夹处理各韧带及组织,切断残端,缝扎断端。阴式手术无需开腹与关腹,缩短了手术时间,阴式全宫切除术中器械纱布进出腹腔频率甚小,腹腔脏器受干扰及受污染等的机会少,术后胃肠功能恢复快,肛门排气时间早,发热率低,腹部无切口,无腹部切口愈合不良的可能,术后康复快,住院时间短。所以阴式手术具有手术时间短、创伤小、对腹腔脏器干扰小、术后康复快、住院时间短、腹壁不留瘢痕、医疗费用低等优点充分体现了微创的观念,真正做到微创,对于有丰富阴式手术经验的医生而言,是一种极应考虑选择的微创术式,是值得普及和推广的手术方式[10]。

子宫切除术传统上均经开腹完成,其缺点是创伤大、对腹腔干扰多、术后恢复慢以及术后发生盆腔粘连、盆腔包裹性积液及肠粘连的概率较大。近几年来,阴式全子宫切除术(VTH)作为一种微创手术越来越多地被临床应用,且VTH也不仅限于脱垂子宫的切除。本文所选择的两组患者的一般情况及子宫大小均无明显差异,在手术时间方面亦无明显差异,而在术后3 d内平均体温、肛门排气时间、下床活动及住院天数方面VTH组均优于ATH组,差异具有统计学意义(P<0.05),体现了VTH的优势。

阴式全子宫切除术的优点:VTH具有创伤小、术中出血少、对腹腔脏器干扰少、术后胃肠功能恢复快以及术后疼痛较轻、下床活动早、恢复好、住院时间短等优点;此外,由于阴式手术利用了阴道这一人体的天然腔穴作为通道进行手术,故还具有切口隐蔽、阴道愈合能力强、术后外观无瘢痕等特有的优点。所以VTH被越来越多的患者所青睐,也越来越多地被临床作为首选术式所采纳[11-12]。

综上所述,经阴道子宫全切除术,具有创伤小、不需开腹、不需昂贵复杂的医疗设备、术后疼痛轻、肠功能恢复早、下床活动时间及住院时间短及腹壁无切口瘢痕等诸多优点,顺应了世界微创手术的潮流,适宜在各级医院开展,具有广阔的应用前景。但在选择术式时应综合考虑手术禁忌证、术者技能、经验等,以保证手术的顺利进行。因此,非脱垂子宫阴式全子宫切除术安全可行,值得推广,尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者,更是一种理想的术式。

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(收稿日期:2009-04-21)