杨 波 黄开明 唐俊海 熊高洁

[关键词] 哮喘;中西医结合

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-10-02

哮喘是小儿时期最常见的慢性呼吸道疾病,属于中医学哮证范畴,具有发病急、症状重、反复发作、迁延难愈的特点,对小儿的生长发育有很大影响,这种气道炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解若哮喘在年长儿仍迁延不愈,则难以除根而成为终身痼疾[1]。据近期调查,全球约有1.6亿哮喘患者,国内的患者亦超过2千万,患病率为1%~4%。2000年调查中国0~14岁城市儿童的患病率为0.5%~3.4%,平均为1.97%,个别地区则高达5%。且患病率以每十年呈10%~50%的速度增加,死亡率亦超过30/10万,呈逐年上升趋势。目前本病发作期的治疗主要以西药为主,疗效确切,见效快。但对于预防及根治哮喘则需要中医药的联合治疗,效果更佳。

1小儿哮喘的中西医病因分析

关于小儿哮喘的中医病因分析有不同学说,本研究从中西医角度分析其病因,现汇总如下:

1.1外邪致哮学说[2]

中医研究表明,“温邪上受,首先犯肺”引起肺气闭郁,引动伏痰,交阻气道,气机升降不利导致哮喘。西医研究表明,粉尘、花粉等过敏原引起机体致敏反应,从而引起哮喘。

1.2夙根学说

中医研究表明,夙根是引发哮喘的内因所在,夙根是代表一系列病理因素,导致肺气郁滞,升降失常,引起哮喘。西医研究表明,夙根即是一些对机体致敏的因子,引起支气管过账,释放组织胺,导致变态反应的炎症作用,进而引起哮喘的发生。

1.3血瘀致哮说

气郁痰滞,痰阻于肺,血流不畅,痰淤引起哮喘。西医角度,支气管的炎症反应引起痰液的生成,气道黏膜会出现水肿,毛细血管充血,微循环障碍,出现中医理论中的“血瘀”现象,“血瘀”反过来加重炎症反应,刺激支

气管扩张,形成哮喘。

2中医药治疗小儿哮喘

2.1中医药分期治疗

在急性发作期以祛邪为主,在缓解期以扶正为主,或者标本同治。①发作期哮喘的治疗发作期时,病理产物的增加,同时也加重了病情的发展,此时应辨清寒热虚实,以攻邪为主,兼以理肺健脾。针对寒哮,应以温肺散寒、化痰平喘为原则。方剂用小青龙汤加减治疗,如加剧可少量服用紫金丹,研究表明[2],王氏等用小青龙汤加减治疗小儿寒哮,总有效率为96%;针对热哮,应以清热宣肺、化痰平喘为原则,方剂用定喘汤加减治疗。②缓解期哮喘的治疗:缓解期哮喘的患者有虚实并存的病理特征,应采用攻补兼施的方法,扶正气的同时辅以宣肺、祛痰、化痰、解痉、平喘等疗法,攻实邪祛夙根,达到预防再次发作的效果。曾德环采用自拟方剂,补益肺脾肾,有效率达到89.2%[3]。许德胜等以补肾和清肺同治,总有效率达到87.1%[4]。孙小玲通过健脾清肺、标本兼治,采用黄芪合六君子汤治疗,有效率达到95%。

2.2专方专用治疗哮喘

通过特定的代表方药治疗特定类型的哮喘,取得良好的疗效。如定喘汤对因组胺和氯化乙酰胆碱喷雾所致的实验性哮喘有保护作用,可以拮抗平滑肌收缩,有较好的平喘化痰作用。小青龙汤通过增强肾上腺皮质激素受体和β-肾上腺能受体、环磷酸腺苷、血浆皮质酮水平,达到平喘的作用。方剂:仙灵脾、细辛、白术、荜拔、黄芪、五味子、山萸肉、大枣、紫河车,用于提高体液免疫功能、降低炎性细胞数量,总有效率达到85%。

3西药治疗小儿哮喘

目前有研究显示,小儿哮喘的发生、发展除了与遗传、环境等因素有关外,还与患儿自身免疫功能有关[5]。正常情况下,Th细胞按一定比例向Th1和Th2型细胞分化,Th1和Th2型细胞因子互相抑制彼此表型的分化和功能,两者处于相对平衡状态,维持机体正常的细胞免疫功能和体液免疫功能。有研究表明[5],哮喘的免疫发病机制可能是由于Th1/Th2比例失衡,即Th2细胞数目增多,导致IL-4、IL-5、IL-10、IL-13及巨噬细胞集落刺激因子等炎性细胞因子分泌增多,微血管扩张,通透性增加和炎症细胞浸润,并且伴有气道黏膜腺体的高度分泌及气道上皮的严重损害,黏膜水肿,腔内渗出物增多,黏液栓形成,排出受阻,致气道通气功能明显障碍,引起哮喘。西医治疗目前较多提倡针对纠正Th1/Th2比例失衡为主,如目前临床上常用的免疫治疗的药物和方法有:卡介苗、转移因子、核酪、左旋咪唑、抗组胺类药物、IgE单克隆抗体、脱敏治疗及特异性免疫治疗等。有研究表明[6]通过纠正IL-5、IL-8、IG类免疫球蛋白及CD3、CD4、CD8等因子的含量,使得肺功能、肺活量及最大肺呼气流量等临床症状也得到了相应的改善。李香玉等[7]通过提升患儿IgA、IgG水平,降低IgE水平,使得哮喘缓临床症状有了明显好转。另外兰智慧等[8]经动物实验研究表明,降低小鼠IL-4和IL-4/IFN-γ比例,可以相应地调节Th1和Th2之间的平衡,达到调节免疫功能、减轻气道炎症反应的目的。李直等[9]通过实验证实提高小鼠血浆中cAMP水平,降低cGMP水平,提高可以纠正中CAMP/cGMP的比值,可以达到阻止炎症递质释放、松弛平滑肌、降低气道高反应性的目的,进而调节免疫功能,治愈哮喘。

4中西医结合治疗小儿哮喘

4.1中西医药结合

哮喘是当今世界最常见的慢性气道炎症性疾病。我国儿童哮喘总患病率为0.9% ~1.1%,婴幼儿哮喘发病率最高,70% ~80%的儿童哮喘发病于5岁前,3岁前发病者占儿童哮喘的50%[10]。目前在单纯应用中药和西药效果均不理想的情况下,采取中西医结合治疗小儿哮喘,标本兼顾、取长补短、增加疗效、减少副作用。如根据西医对小儿哮喘的分期联合中医的寒热虚实不同,拟定一套完整的中西医结合的治疗方案,治疗小儿哮喘。发作期的小儿哮喘临床症状较轻,从中医角度可以分为寒邪与热邪引起喘证。①寒邪:从寒邪平哮喘入手,以西医的抗菌消炎联合温肺散寒、豁痰平喘进行治疗。中药多选用麻黄、桂枝、细辛、补骨脂、生姜、防风、荆芥等辛散宣开的药物。廖世芳[11]采用按需给予抗生素、补液、糖皮质激素、抗心力衰竭等处理,同时采用自拟祛痰平喘方剂,结果临床症状得到有效控制,总有效率99%。②热邪:从清热涤痰、宣肺平喘为治,方剂以鱼腥草、地龙、桑白皮、苇茎、黄芬、蒲公英等苦寒降泄、清热祛痰为主。有报道[12]通过西药抗炎、平喘治疗联合加味麻杏石甘汤,有效的控制哮喘急性发作期的临床症状,总有效率达到90%[13]。哮喘发作期较严重患者,除了根据中医辨证治疗外,辅以氨茶碱、糖皮质激素静注,以尽快改善其临床症状。除此之外,对于哮喘缓解期的中西医治疗也是非常重要的。中医在对肺、脾、肾三脏器调补,主以“以温通肺脏,下护及肾真为主”,同时还需要抗生素及雾化吸入的应用,避免不能杜绝“夙根”,从而导致哮喘复发。谢晓飞等[14]通过自拟方剂联合必可酮气雾剂的联合治疗,使得缓解期的小儿哮喘得到了明显的改善。

4.2外治疗法

研究表明用“定喘擦剂”分别用棉签擦蘸药液在定喘、肺腧穴上顺时针方向揉100次,再蘸药擦后背、前胸,点按膻中、天突穴,对于治疗寒哮有明显的疗效。研究表明[15]通过“平喘膜”贴于脊柱旁开1寸处,次晨揭去,连贴4次1疗程。自第2次开始分别离开脊柱2、3、4寸,效果良好。时毓民报道“香叶醇”栓剂肛门给药治疗小儿哮喘148例,平喘起效时间10~15min,显控率50%,总有效率85.5%。

5展望

小儿哮喘的治疗是一个长期、综合治疗的过程。单纯的中医药治疗虽有悠久的历史和丰富的经验可以借鉴,但是其疗效作用明显慢于西药治疗;西药虽能较快地控制哮喘的急性发作,但在缓解期及预后的预防复发明显没有中医药疗效可靠、持久,因此小儿哮喘治疗应从中医辨证和西医病因的角度同时出发,在深入通晓药理作用的同时,加强发挥中西医结合的协同治疗作用,达到标本兼顾、取长补短、祛痰平喘的功效。

[参考文献]

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(收稿日期:2009-07-09)