刘翠芹　金旭明

猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡。而冠心病猝死是因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。目前，在各种原因所致猝死病例中，因心血管疾病引起的仍占首位。在心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。由于这种死亡是在数小时甚至瞬间发生，救治成功率较低，因此，冠心病致心源性猝死已成为心血管疾病研究中的一项重要课题。能否预测梗死？如何对易患猝死的病人进行识别？近年来，许多学者进行了这方面的研究。笔者认为冠状动脉痉挛与冠心病心绞痛、心肌梗死及猝死有密切关系，其心电图主要表现为ST段的偏移。以往认为，ST段上移型心绞痛常提示较大冠脉痉挛，预后较差；而下移型则为较轻的冠脉痉挛或侧支循环较发达，因此认为此型预后较好。但本组在多次发作ST段下移型心绞痛后发生的猝死提示这种改变预后同样是很危险的，心绞痛伴有ST段偏移较单纯T波改变预后要差，如反复发生，应警惕猝死可能。本文对23例冠心病猝死患者生前心绞痛发作与发作期间的心电图分析，试图探讨猝死与心电图二者之间的规律及心电图预测与猝死的可能性。

1对象与方法

1.1对象本组统计2001～2006年间我院收治冠心病患者共23例，男性16例，女性7例，年龄52～80岁，平均年龄61.8岁。其中稳定劳累性心绞痛7例，不稳定性心绞痛5例，陈旧性心肌梗死9例，心梗恢复期（心梗3个月以上）2例。诊断均符合WHO所定标准。

1.2 方法 所有患者入院后常规做心电图（包括心绞痛发作时与疼痛缓解后的心电图各2份），计算平均ST段偏移度及T波幅度。各例所做心电图距猝死时间最短0.5 d，最长3 d，平均1.5 d，记录时间较接近死亡时间，故较能反映猝死前的心电图改变。

2结果

全部病例均不同程度的伴有ST-T改变，其中ST-T段以下移为主（21例，占91.3%）。心绞痛发作时，ST段下移大于0.5 mV，均随疼痛缓解而有恢复，甚至可恢复至等电位线。前后平均改变幅度为0.15，T波改变为倒置与直立不等，有3例在心绞痛发作时T波反而直立，即使是在T波倒立而疼痛缓解到T波变浅的病例中，平均改变幅度为0.075，由此看出，本组心电图改变是以ST段下移为主，而T波改变则不明显。同时，这种改变常呈较大的暂时性变化，即随心绞痛缓解，这种改变可以有不同程度的恢复。

从各例ST-T改变的导联来看，以前壁导联改变为主（75%），其余为下壁（25%），较符合左冠状动脉前降支的病变较其他支预后要差的一般规律。同时有9例是在2个部位以上（下壁+前壁），有4例（17.4%）其ST-T改变是在非梗死区域。

3讨论

目前，普遍认为冠心病心绞痛的发作取决于冠状动脉硬化病变的部位、范围和严重程度，包括：①冠状动脉狭窄的程度。②是否有冠状动脉痉挛。③侧支循环的多少。④心肌耗氧量的增加等因素作用。已有愈来愈多的材料证明：冠状动脉痉挛与冠心病心绞痛、心肌梗死及猝死有密切关系。认为不仅粥样硬化的冠状动脉可以发生痉挛，原发性的无冠状动脉粥样硬化血管同样可以发生痉挛，此时出现较明显的心电图变化伴有典型的心绞痛发作。发生猝死的重要因素是缺血部位心肌的静止膜电位降低，亦或儿茶酚胺增加，心肌细胞释放钙离子，这种改变在心绞痛尤其是不稳定性心绞痛时常存在，不少患者在猝死前已有前驱信号，但认为是一般的心绞痛而未引起重视，因而失去了积极治疗的时机。因此，应当重视并认真对待不稳定性心绞痛对减少猝死发生有重大意义。

有学者认为，ST段上移型心绞痛几乎均见于较粗的冠脉闭塞，而下移型则为较轻的冠脉痉挛或侧支循环较发达，因此认为此型预后较好。但本组在多次发作ST段下移型心绞痛发生猝死，提示这种改变预后同样是很危险的。

总之，本文通过对一组冠心病心绞痛时伴有心电图ST-T改变的患者进行分析，认为心绞痛伴有ST段偏移的病例较单纯T波改变的预后要差，如此种变化反复发作，常提示发生心梗甚至猝死的危险，应予以高度重视并给予积极治疗。

（收稿日期：2007-06-27）