越来越多的医学院学生遭遇到“临床教学”困局：没有人愿意成为他们的实习对象。那么二三十年后，还有一流的医生为我们看病吗？

２００３年１０月２９日，青岛某报一则《我流产，岂能供你作“展览”》的消息，点燃了医患间纷争的“导火索”。某女青年在其男友的陪同下到医院做无痛人工流产手术时，医院安排了八九名医学院实习生观摩。事后，该女青年表示将以侵犯隐私权为由将医院告到法院。这则消息老百姓议论纷纷，医护人员谈论时更成了焦点。医患关系的话题在经历了医疗纠纷处理、服务态度生硬冷漠和红包、回扣等等之后，在患者如何维权、患者是否有义务配合医教实践以及教学医院如何展开临床教学、医学院学生遭遇临床技术学习困境的层面上再次展开。

临床尴尬

上海第二医科大学校长沈晓明教授告诉记者，医学院的学生要成为一名合格的医生必须接受两大块训练：一块是课堂教学，在此期间，学生接受医学基础知识、基本理论的学习；另一块就是临床教学，也就是临床实践教育。在此期间，学生们作为实习医生在教学医院直接面对病人，完成临床操作、诊断和治疗等技能的学习。

沈教授说，对于课堂教学，医学院历来十分强调，而且国内在这方面已做得相当不错，无论是教学内容还是教学手段都能与国际接轨；但临床教育在国内却遭遇到日趋严重的困境。

在２０世纪六七十年代，上海各大医学院的毕业临床实习计划明确规定，在实习的４８周内，每位学生必须在教学医院的各个科室轮转实习，具体包括：内科、外科、妇产科、儿科、预防医学，还要到郊区基层医院。在此期间，每位学生必须完成５－１０例阑尾炎、疝气病或者下肢静脉曲张手术。直到２０世纪８０年代和９０年代初期，这个教学计划的实行还没有遇到社会性的难题。那时，常常会出现这样的情景：当医院又有产妇临产时，实习医生宿舍楼的底下就会有人喊：“生小孩喽！”这时，勤奋而跑得快的实习医生就会成为这个新生儿的接生医生。

但近年来，这个教学计划的前半部分“科室轮转”虽然尚无变化，但必须完成５－１０例常见手术的硬性规定已经形同虚设，因为这是一个“不可能完成的任务”。也就是说，现在的医学院学生在毕业时连一个最常见的手术也没有实施过。

对如今穿梭轮转在各大教学医院的实习医生来说，他们能够进行的临床操作也就是量血压、拉心电图、为病人进行手术前消毒等等，难度大一湥

点的可能是在手术室为主刀医生拉钩。能够在手术室里为主刀医生递器械已是非常难得的机会。临床实践中很多手段都受到限制——“看”有可能被告上法庭，“摸”的机会也越来越少。上海瑞金医院的一位肝病专家说，当病房里住有典型肝肿大病人时，他想让他带教的实习医生们感受一下肝肿大的手感，因为这是肝病诊断的重要方法之一，一般情况下，两个学生摸过后第三个人上手不被拒绝就是很难得了。

面对这样的尴尬，医界人士显得很无奈，他们时常会从道德和公民义务的层面进行呼吁。任何一个医学院学生，要成为一个正式医生，都要经过医院临床实习阶段，这是不可逾越的。然而现在因为患者的强烈排斥，他们的临床实践机会越来越少甚至没有，那二三十年后，还有一流的医生为我们看病吗﹖

症结难解

从病人的角度分析，近年来，人们的维权意识和自我保护意识大大提高。据厦门市民问卷调查显示，当被问及“对于住院病人，当医生事先未征求病人意见就以其作为病例给实习医生讲解时，您认为病人会有什么感觉”时，在被调查者中的非医护人员里，“不认为这是在帮助实习医生并不应予以配合”的回答高达９０％！认为这对病人不尊重并表示要抵制的达４０％。

在现实社会，患者眼中的医生道德操守在市场经济条件下已经大打折扣，医患之间的诚信危机亦越来越严重。人们给那些缺乏职业道德的医生起了个很“酷”的名字——冷漠老大。“冷漠老大”为何冷漠？这几年，一些医生“没有职业道德”的事件、甚至玩弄患者性命的事件屡屡发生，有些医护人员见钱眼开，与“医托”狼狈为奸，肆意给病人“开大处方”、“贵价药”；一个小得不能再小的外科手术竟要花费几千元；手术医生私下收红包、索红包之事已成规矩；医院因病人不能及时交钱而见死不救的新闻也时有发生。更有甚者某些道德沦丧的医生，为满足自己的变态心理，利用看病之机对女患者进行猥亵、强奸……所有这些，无不在患者心中投下定势的阴影。于是看病拒绝充当实习医生的“活标本”就成为必然。另外，病人在医院看病的高付出当然期望得到高回报，得到优质的医疗服务，所以实习医生不可能受到“礼遇”。其实，病人拒绝配合学生临床实践最大的原因，是天然地认为自己的隐私受到侵犯，病人保护隐私权的要求被摆到了越来越重要的地位。

那医生怎么说呢？的确有一些道德低下的医护人员在给白衣天使抹黑，但那毕竟是极少数的。更何况，医生指导实习医护人员都是很多人在场的。实习医生把患者作为标本来观摩，目的是为了学到更精湛的医术，更好地为病人治病，而不是为了满足个人邪念，或擅自公布、恶意宣扬患者隐私，如果医学上观看女性患者的一些隐秘部位就叫侵犯隐私权，那么学生该怎样实习，医生又该怎么看病呢？其实每个人都享有法律保护的隐私权，但患者在就诊时，其隐私权必然会受到相对限制。医生在诊断病情时的望、闻、问、切，不可能不涉及患者的隐私。医生和患者的医患关系一旦确立，则病人的相关部位在医生面前都是公开的，此时再扯到侵犯隐私的话题上则实属无聊。

对于这些病人的就诊心态引起的临床医教困境，沈晓明觉得病人应该有两个观念。一是在不影响自己利益的前提下，让学生接触自己，是一种社会责任；二是病人在考虑近期利益之时，也应考虑长远利益。一味将学生拒之千里之外，看似维护了自己的利益，实则是损害了自己的长远利益。上海瑞金医院副院长郑民华教授带着自己的硕士生、博士生临床实践时，遇有学生遭病人推拒，他总忍不住要与病人交流一番：“你现在不让他们看，二三十年后，我们不在了，那时你找谁去？你的子孙找谁去？你现在配合一下，也是你的子孙能享受高质量医疗服务的保证。”

此外，近年新出台的政策法规影响可能也是导致这种现象产生的原因之一。《医疗事故处理条例》实施后，医院时常会遇到一些不够理性的病患及家属，别说是学生，即便是一些带教医生面对病人也会缩手缩脚，他们很难放手让实习学生大胆实践，这对临床教学带来了新的困难。同时，一些不好的社会风气渗透进医院，也是造成临床教学犯难的重要原因。有些病患动用各种手段托关系、找门路，一些并不复杂的病症，他们也非得找最大的医院、最有名的医生，似乎除此别无选择。使得一些大牌医生忙于应付，年轻的实习生们哪里还有更多的上手机会？

目前我国平均每千人医生数达１．６５人，超过世界平均水平。医学教育年毕业生人数已超过卫技人员年需要量。业内人士认为，这也是实习医生不像他们的前辈有充足“病源”可供实习的原因之一。

旧病新方

面对老问题新症状，上海第二医科大学校长沈晓明教授和中国工程院院士、手外科专家顾玉东教授试着开出了新处方。

作为校长，沈晓明反复强调医生和学生要有“爱伤”观念，要充分保护病人的利益和隐私。病人的切身利益与医教发生矛盾时，当以病人利益为重。你尊重了病人，就获取了病人的信任和对医教的理解。在二医大，沈晓明还特别提倡学生、老师自己当“病人”。有时老教授们亲自上阵，闭着眼睛躺上“病床”，任学生拿捏，这样一来，学生手势的轻重是否到位、按压的部位是否准确，他们心知肚明，指导学生更有针对性。同时努力为学生输入一个新观念：“病人”首先是“人”，医生应该“以人为本”。在教学中，老师常常会把学生带到病床边，让学生与病人及其家属交谈，与病人拉家常，了解病人的文化背景、生存状态和心理素质。

同时，投入巨资引进世界先进的教学设备，创造逼真的“实战环境”。这种替代措施是目前解决临床训练缺乏的另一种有效手段。逼真的“实战环境”为医学教育质量提高提供了有效保障，各种各样的“模拟人”在实验室出现。护理专业的学生练习打吊针，“模拟人”身上有肌肉和静脉，如果打偏了，就会有“血”流出来；又如，“模拟人”模拟急性心肌梗塞，学生进行“抢救”，在胸外按摩过程中，连在“模拟人”身上的计算机系统会告诉你节奏是快是慢，动作是轻是重；模拟口腔修复设备，训练用的口腔全部都是真人的牙齿。

“医患间的信任是医学发展的保证。”顾教授一再强调，“医学，特别是临床医学是一项极具风险的事业，需要医务工作者有强烈的爱心、责任心和信心；但医生的信心从何而来，应该说，它来自病人的信赖。”

从社会角度看，白衣天使们的道德操守仍需提高，“救死扶伤，实行人道主义精神”绝不是一句天天挂在医院里的口号。要建立健全监督医护人员道德操守的法规，对那些极端者要严惩，决不姑息。在国外，如果一个医生在职业道德层面上出现小问题或失误，可能这个医生就永远失去了此生行医的资格。这一点，应该向外国同行学习。同时，面对国内医学院学生的临床实践机会较少的现状，也应看看国外。在法国的公立教学医院，医学院学生的临床实践是绝对得到保证的，因为患者进入这类医院，明确知晓自己承担的一些义务。在美国也是如此，对与教学相关的义务，同意就治疗，不同意可以转院。国内也可以尝试一下，定点教学医院，让患者明确知道自己的权利和义务。

一个康复的患者对医生说：“我的病好了，真心地感谢你！”医生说：“应该感谢的是你，感谢你对我的信赖！”也许，这才是人们所需要的医患关系。