吴 昊 彭 玉 张翠玲 吴 敏 庞 平

1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001

小儿肺炎喘嗽临床以热、咳、痰、喘及肺部闻及固定的中细湿啰音为主要特征，包含西医学支气管肺炎[1-2]。据报道[3]，全球每年约400万5岁以下儿童死于肺炎，国内每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎。目前西医以对症、抗病原体等治疗为主[4]，但随着病原体不断变迁、抗生素耐药与毒副作用的增加，必对小儿呼吸道黏膜屏障免疫功能、受损黏膜的修复有影响，不仅使呼吸功能恢复缓慢，病情迁延难愈，也易合并胸腔积液、肺不张、营养不良等并发症[5]。中医药在治疗小儿病毒性肺炎、难治性肺炎及肺炎恢复期等方面收效甚好[6-9]。

彭玉教授为第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，临床以“脏腑气机升降”理论为指导，根据肺炎主症热咳痰喘及伴随症候、肺部啰音出现时间、部位等，在宣肺平喘基础上灵活应用“调肝理肺”“通腑泻痰”“活血通络”“泻肺运脾”四法快速祛除外邪毒气及痰瘀病理产物，在减轻证候、缩短病程、恢复肺气宣发肃降、促进肺部啰音吸收、修复肺组织、改善肺循环障碍等方面收效甚佳。笔者有幸侍诊于旁，现将其辨治小儿肺炎喘嗽经验总结如下。

1 病因病机

彭玉教授通过长期临床观察小儿肺炎喘嗽发病、证候、病情发展规律总结出：毒为肺炎发生的主要因素，痰为主要病理产物，瘀为病情发展与转归关键因素。三者相互影响，亦是各种并发症的源头。

1.1 毒为主要病因 《证因脉治》云：“或流衍之际，雨湿连绵，寒水时行；或二火司政，赫曦行令，湿热大作；或燥金行令，燥火时行。三者皆成疫毒症。”古代医家认为“毒”为致病邪气。彭玉教授认为“毒”是小儿肺炎主要病因，不外内外二方面：外者，风寒暑湿燥火六淫致病邪气，尤以风为主，风为阳邪，易袭阳位，肺应皮毛，开窍于鼻，又为诸脏之华盖，故风邪上受，首先犯肺；况风邪善行而数变，亦符合肺炎喘嗽起病急，传变迅速等特点。内者，为外邪所犯，阴阳失衡，所产生的火毒、痰毒、瘀毒。

1.2 痰为主要病理产物 《诸病源候论》载“诸痰者……饮水积聚而不消散，故成痰也”，彭玉教授认为小儿本“肺常不足”，御外较弱，若邪气犯肺，肺气不得升降，水液输布失常，凝聚成痰；或温热之邪，劫灼津液，炼液成痰；另脾为生痰之源，小儿“脾常不足”，加之饮食不节，损伤脾胃，中焦水液不得运化，聚而成痰。故痰是肺病发生发展的主要病理产物。肺为储痰之器，痰浊积肺，肺气不降，上逆而出现咳嗽、咳痰、气促等症。

1.3 瘀为病情发展与转归关键因素 《血证论》载：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”肺朝百脉而主治节，心肺同居上焦，肺主一身之气可助心行血，气行则血行，气滞则血瘀。彭玉教授认为血载气，血瘀则气亦不行，肺气因而郁滞不得升降表现出咳嗽、咳喘等症；另瘀阻脉道，津液不行，聚而成痰。并认为小儿肺炎渗出期啰音难以消散皆由于此，瘀血不化，则痰水难消，加重肺炎的病情发展，进一步发展为急危重症。

2 临证经验应用

2.1 调肝理肺，恢复肝升肺降，统领气机升降 叶天士言：“人体气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”“左肝右肺”是古代医家在中医整体观念指导下，从四时五行阴阳出发对肝肺间生理功能和病理特性的概括，形成气机升降上的“闭环”，即肝左升则生机焕发，疏泄有常，助肺之宣发肃降；肺右降则肃降有序，贯通上下，利于肝气升发；一升一降，如环无端，一身之气血畅达，统领一身气机之升降。彭玉教授认为小儿为“纯阳之体”，生理状态下“肝常有余”，肝秉少阳升发之气，疏泄正常则五脏调和，生机蓬勃，有助小儿生长发育迅速；但肝易动难静，生理上的“有余”易受外邪及病后情志影响转为病理上的“亢盛”，肝升太过则化火动风循经犯肺，肺为娇脏，不耐寒热，木火刑金，使本就发育不完善、娇嫩的肺组织、气道黏膜易为病邪所伤，出现高热咳喘、胸胁胀痛、咯血等症，故在肺炎中如高热不退或热毒炽盛，热胜动风，并发神昏惊厥等危急重症。诚如《叶氏医案存真·卷三》所言：“肝为木脏，其化风，其生火，风火合邪，旺于木位，则为热为痛，乘于肺金则为痰为喘。”

为此，当患儿出现高热不退、痉咳或呛咳频作、咳声高昂、胁满喘逆气急时，应及时佐“调肝理肺法”，疏肝宣肺，恢复肝升肺降，调畅气机，避免危急重症发生。“调肝理肺法”是彭玉教授根据肝喜条达恶抑郁、体阴而用阳之性，将疏肝解郁、降逆肺气融入治疗中，配柴胡、地龙、枳壳等疏肝解郁，复肝调达之性，肝之怫郁则解，肝风自灭；栀子、蝉蜕、菊花等清肝胆之火，避木火刑金；桃仁、芍药等养肝调血，制约肝阳亢盛；蜜麻黄、细辛等辛味药开郁闭之肺气；杏仁、旋覆花等辛开苦降，使肺得肃降，肝升肺降“闭环”的气机恢复，肺循环改善，则高热咳喘、胁满喘逆、气急等症缓解。

2.2 通腑泻痰，腑气通肺气自降，肺气宣降复常 《灵枢·经脉》载“手太阴肺经，起于中焦，下络大肠”，肺与大肠通过经络构成表里关系，肺肠相合，生理病理上相互影响。《温病条辨》记载“肺气降者，宣白承气汤主之”，方中杏仁、石膏宣郁闭肺气，大黄涤荡肠胃之结，宣上达下，以通腑泻痰法，使上焦痰热邪从下而出，则邪无所留，说明肺中痰饮可从大肠排出。彭玉教授认为肺气宣发肃降保证了人体呼吸运动、气血津液输布正常运行，若邪气犯肺，水液易聚而为痰，加之小儿气道狭窄，纤毛运动差，气道分泌物难咳出或吐出，痰易深伏于肺，阻滞气机。

临床上肺炎喘嗽急性期患儿，常伴呃逆食不下、夜啼口臭，腐苔或苔厚腻、大便干结难解，肺部中细湿啰音难消失等症，此因邪闭肺气，肺气不降反逆，津液不能下布大肠，大肠传导不利，腑气不通则肺气难降。彭玉教授深谙“清肺需通腑，腑通肺自宣”之理，常于宣肺化痰方中配富含油脂的果实类药，如杏仁、葶苈子、枳实、槟榔、莱菔子等；偏热者多配生地黄、瓜蒌子、玄参、天花粉，甚则熟大黄通腑，以通腑泻痰给邪出路，使上焦壅遏之痰热从下而走，降肺脏郁热，复其宣发之性，导气机以下行，能够有效改善咳喘痰多、口臭便干等症。

2.3 活血通络法，解痰瘀互结，改善肺循环 《经脉·脉度》首提络脉，曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出络脉为经脉支横别出的分支，呈“网状”分布于脏腑筋骨百骸和官窍肌肉皮毛，是联系人体表里内外、运行气血津液的重要通道[10]。肺络[11]由肺经之络和肺脏之络构成，根据其功能不同又有气络、血络之别。有研究[12-13]认为肺络与西医学中肺血液循环、淋巴循环、气体交换系统及间质免疫系统，以及气管-各级支气管、毛细血管网、肺泡等相吻合。彭玉教授认为肺炎治疗时应尽早阻断痰瘀深伏肺络，及时减轻肺组织充血、水肿、渗出，避免肺气瘀阻、肺循环压力增高，发生肺实变与心衰；提出肺络既是气血运行通路，也是病邪侵袭机体的通道，更是祛邪外出的道路，“瘀”贯穿肺炎喘嗽全过程，是其病机转归与病情发展之关键，瘀血不化则痰水难消；治疗上主张“病在血，调之络”，将活血化瘀通络法贯穿治疗全过程，减轻炎性渗出物、修复气道黏膜、促进肺部啰音消失，恢复肺络正常调节气血运行功能[14]。

小儿气道管腔狭窄、黏膜娇嫩、肺组织发育不完善，含血量大于含气量，“温邪上受，首先犯肺”，彭玉教授指出小儿纯阳体质加快了病邪“热化”，一则易迫血妄行，动血损伤气道黏膜；二则灼伤肺阴，炼液为痰。肺炎初期风热闭肺，病理以呼吸道黏膜充血肿胀为主，渗出较少，气管相对狭窄，通气不畅，症见高热、呛咳或刺激性咳嗽、无痰、气促，肺部细湿啰音偏少，多在两腋下或肺底闻及，治宜疏风清热、宣肺平喘，以麻杏石甘汤加减，多配玄参、牡丹皮、川芎等清热凉血，改善气道充血肿胀、减轻分泌；中期热毒炽盛，痰瘀互结，呼吸道黏膜膜处充血肿胀，较多的炎性物渗出，充斥在细小支气管与肺泡内，肺通气换气障碍，肺循环压力增高，患儿表现为频咳成串，或痉咳，咳剧呕吐，气急鼻煽，喉中痰鸣，肺部中细湿啰音增多，在中支气管与双肩胛区、肺底闻及，肺部有“片状”影像学征象。“热病极甚则郁结，而气血不能宣通”，此时痰瘀阻滞肺络，肺循环瘀阻，彭玉教授常以自拟经验方“宣肺平喘汤”[15](组方：矮地茶、全瓜蒌、黄芩、桔梗、鱼腥草、白前、百部、法半夏)为基础清热化痰，宣肺平喘，酌选赤芍、川芎、丹参等活血化瘀药1～2味，再配地龙、橘络、僵蚕等活血通络、息风，搜刮肺络之风热痰瘀，加快肺啰音吸收，及早改善肺络，有效防治心衰，此举与西医在肺炎中予以扩容、扩血管有相似之意。病之后期，一是避免肺炎反复；二是肺气阴耗伤，因正虚邪恋，气虚血缓，血液缓滞成瘀，症见轻咳气短，纳差乏力，肺部啰音处于吸收阶段，此时肺脾两虚，痰瘀未尽，肺炎极易复发，治疗当肺脾同治，在培土生金，扶正同时多配赤芍、丹参、桃仁等活血类药。

2.4 运脾泻肺法，肺脾同治，杜痰之源防复发 “肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，对体虚或易病患儿，常肺脾两虚，水液代谢障碍极易“痰湿内储”，抗病能力弱。此类患儿常在病初期1～2天表现为咳声重浊、喉中痰鸣声响，肺部大量中细湿啰音出现，家长多描述为病情发展快。彭玉教授认为此为痰伏肺窍，遇邪诱发，病后如不加调理，极易发展为哮喘。黄建业教授认为脾胃气机调畅，脾气旺盛，肺气充足，脾旺不受邪，脾肺疾病自然减少[16]。彭玉教授师从名老中医黄建业教授，基于黄建业教授“万变不离脾，理脾当为先”观点[17]，提出“运脾泻肺法”，临床主张从脾治肺，肺脾同治、标本兼治，在泻肺化痰同时，配运脾之药恢复脾胃转枢之机，杜痰之源。常用黄建业教授经验方“清气化痰汤”[17](组方：胆南星、全瓜蒌、黄芩、浙贝母、法半夏、杏仁、茯苓、槟榔、焦山楂、枳实)加减，配苍术、白术、陈皮等健运脾胃，理气化痰，使脾胃健旺，土旺生金，肺气旺则祛邪外出有力，邪去正自安。

3 验案举隅

陈某，男，7岁，主诉“间断咳嗽半月余，伴气喘1周”，于2022年3月8日就诊。患儿因2周前受凉后出现呈间断性咳嗽，伴喉中痰鸣，不易咯出，三天后出现发热，遂就诊于当地社区医院，经相关检查后诊断为“肺炎支原体肺炎”，予输液，药物口服等相关治疗后症状稍缓解。刻下症见：阵发性咳嗽，4～5声/次，喉中痰鸣，不易咯出，气喘，流清涕，咽痛，无发热，无鼻塞，无呼吸困难等症，纳眠差，大便干，小便可。查体：精神欠佳，面色黄，咽红，扁桃体I°红肿，咽后壁可见滤泡增生，4～5粒，呈红色；听诊无异常心音，双肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音；皮肤未见异常；舌红苔黄厚，指纹紫。辅助检查：①血常规：WBC 3.99×109/L，RBC 4.82×1012/L，中性粒细胞百分比22.7%，淋巴细胞百分比66.2%。西医诊断：肺炎支原体性肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽(痰热壅肺证)。治则：宣肺化痰，活血通络。拟方：胆南星6 g，黄芩 10 g，矮地茶6 g，蜜百部10 g，瓜蒌皮9 g，地龙6 g，细辛2 g，葶苈子6 g，炒紫苏子6 g，蜜麻黄2 g，川芎4 g，滑石12 g，麸炒枳实6 g，炒莱菔子6 g，甘草6 g。4剂，日1剂，分3次冲服。

2022年3月11日二诊：患儿咳嗽流涕较前明显减轻，偶有咳嗽，2～3声/次，咳嗽重浊，无咯痰，无发热，无鼻塞流涕，无咽痛，无呼吸困难等症；纳眠可，大便稀，每日2～3次，小便调。查体：精神好，面色黄，咽不红；听诊无异常心音，双肺呼吸音粗糙，喘鸣音消失；指纹紫。予初诊方去胆南星、紫苏子、蜜麻黄、滑石、枳实、莱菔子，加干姜2 g、茯苓9 g、醋五味子6 g、陈皮6 g、法半夏6 g、焦山楂6 g。5剂，日1剂，分3次冲服。

2022年3月15日三诊：患儿咳嗽已痊愈，无喘促，大便每日1～2次，成形，纳眠可。查体：精神好，面色黄，咽不红；听诊无异常心音，双肺呼吸音清；舌淡苔白腻，周围花剥苔，指纹淡紫。

按语：本证患儿就诊前明确诊断为肺炎支原体肺炎。住院治疗后好转出院。根据病史、症状、体征、辅助检查、中医四诊合参等，该患儿“肺炎喘嗽”诊断明确。小儿“纯阳”之体，外邪入里易化热，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，水液运化无权，温热之邪炼灼津液，凝聚成痰，痰热交结，血行不畅停而为瘀，故本证患儿辨证为痰热蕴肺证，治疗上以清肺化痰为主，兼以活血通络。方中以麻黄、胆南星为君，麻黄为轻扬之品，善走上焦，走心肺，能宣肺气、开肺窍，具有宣肺止咳平喘的作用，胆南星清热化痰，善搜经络之风痰，二者共凑止咳化痰之功；黄芩，苦寒，入肺，尤善清肺火；矮地茶，祛痰止咳兼有活血化瘀之功；百部蜜制后甘润苦降，润肺下气止咳；“病痰饮者，当以温药和之”，细辛有温肺化饮之功，患儿肺部听诊可闻及喘鸣音，喉中痰鸣，以细辛温肺化饮之功以促进患儿肺部炎性渗出物吸收；地龙为通经活络之上品，能破死血，国医大师李士懋赞其治疗瘀血变生的水瘀互结证尤效[18]，在本方用意中，取其活血化瘀的作用，搜刮局部细小肺络的痰瘀，清除炎性病灶，帮助疾病恢复同时，又可解痉止咳平喘，用之可减少炎性物质的释放，加快疾病的恢复；川芎为“血中之气药”，与地龙相伍，增强其活血行气之力，气行则血行；滑石，甘寒，利尿通淋，上焦肺热，首先犯心，心与小肠相表里，利小便以泻心火；瓜蒌皮清肺止咳；患儿2日未解大便，腑气不通则肺气难降，予苦寒、油脂丰富的果实类化痰药：葶苈子、莱菔子、紫苏子，腑气通则肺气自降；大便不通，胃肠积滞，则气机不畅，枳实辛行苦降，入脾胃经，破气消积，通降腑气以肃降肺气；甘草味甘，取其调和诸药之用，同时缓解患儿服药时苦涩难咽之困。全方清热、宣肺、通腑、活血、通络共用，寒热并调，共奏清肺化痰、活血通络之作用。二诊时患儿症状明显减轻，小儿脏腑轻灵，随拨随应，遣方用药当灵活通变，故去蜜麻黄、胆南星、滑石、紫苏子、枳实，改予加干姜、茯苓、五味子、陈皮、焦山楂、法半夏。干姜，与细辛同用温肺化饮；陈皮、茯苓，与法半夏组成二陈汤，燥湿化痰，理气和中；“欲散之，先聚之”，以五味子收敛之性，聚集肺部余痰彻底排出体外，同时，过散则耗伤肺气，以五味子酸敛之性，收敛肺气，避免其过于耗散。经过治疗，三诊时患儿咳嗽症状基本痊愈。

4 小结

彭玉教授认为人体生理病理变化离不开脏腑气机运动，临床上灵活运用气机升降理论，善调升降，谨用寒温，妥施补泻，对小儿肺炎喘嗽不仅能有效改善肺循环，促进肺部啰音消失，改善临床症状，缩短治疗时间，还能防治肺炎转变为危急重症。