唐丽,李莉明,蒋耀军,刘宏建,高剑波

(郑州大学第一附属医院 a.放射科;b.骨科,河南 郑州 450052)

研究发现,与原发性高血压患者比较,原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)患者不仅心脑血管、肾脏等器官损害更严重,其骨密度(bone mineral density,BMD)值降低、椎骨骨折的患病率增加[1-2]。此外,PA患者体脂百分比较原发性高血压患者升高[3]。既往关于肥胖与骨质疏松关系的研究结果不尽相同,有研究以体重指数(body mass index,BMI)作为衡量胖瘦指标,得出肥胖对骨质疏松有保护作用的结论[4],但另有研究发现不同的脂肪分布可以改变这种关系,内脏脂肪含量增加是骨质疏松和脊柱骨折的危险因素[5]。定量CT(quantitative CT,QCT)检查可以区分内脏脂肪和皮下脂肪,可以直接反映腹型肥胖的情况,是腹部脂肪分布测量的金标准。然而,PA患者BMD与腹部脂肪分布的关系尚未见报道,本研究通过比较PA患者不同BMD组临床生化指标、腹部脂肪分布情况的差异,进一步明确与BMD改变相关的指标。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2021年2月因“高血压查因”就诊于郑州大学第一附属医院并最终确诊为PA的54例患者。PA的诊断标准:(1)高血压伴或不伴低钾血症,血浆醛固酮浓度(plasma aldosterone concentration,PAC)与肾素活性(plasma renin activity,PRA)比值(ARR)>30,且经确诊试验证实醛固酮自主分泌;(2)肾上腺CT提示肾上腺增粗或腺瘤。排除标准:(1)有其他导致继发性骨质疏松的疾病或服用影响骨质代谢药物;(2)恶性肿瘤。收集的病例中骨质疏松患者仅有3例,所以将患者分为两组:A组(骨量降低及骨质疏松组,BMD<120 mg·cm-3,24例,其中男12例,女12例,绝经后女性4例)、B组(正常骨量组,BMD≥120 mg·cm-3,30例,其中男18例,女12例,绝经后女性7例)。

1.2 观察资料

记录患者的性别、年龄、BMI、高血压病程、血压最高值等一般情况。实验室检查:记录患者立位及卧位的PRA、PAC、血糖、血脂及电解质等。

1.3 BMD及腹部脂肪的测定

使用64排螺旋CT,管电压120 kV,自动管电流,行肾上腺CT扫描的同时患者腰部下方加垫校准体模(美国Mindways公司),将原始数据传至QCT后处理工作站,采用Mindways QCT Pro软件测量L1～3椎体BMD,并取其平均值;采用QCT脂肪测量软件测量L2椎体水平腹部总脂肪面积(total abdominal fat area,TFA)、腹部内脏脂肪面积(visceral fat area,VFA)及皮下脂肪面积(subcutaneous fat area,SFA);计算VFA与TFA的比值(V/T= VFA/TFA)、VFA与SFA的比值(V/S=VFA/SFA)。VFA≥100 cm2判定为内脏脂肪增多。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

与B组相比,A组患者年龄、总胆固醇(cholesterol,TC)、VFA及立位的ARR增高,立位的PRA水平降低(P<0.05)。两组性别、绝经状态、BMI、最高收缩压、最高舒张压、高血压病程、血钾、空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血钾、TFA、SFA、V/T、V/S、卧位PRA、卧位ARR及卧/立位PAC比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料、临床特点、腹部脂肪面积比较

2.2 相关性分析

相关性分析显示,BMD与年龄及VFA呈负相关(P<0.05);与总胆固醇、立位的ARR和立位的PRA无相关性(P>0.05)。见表2。

表2 BMD与临床指标的相关性

2.3 BMD影响因素的多元回归分析

将BMD值作为因变量,将上述相关性分析中P<0.05的指标年龄、VFA作为自变量进行多元线性回归分析,结果显示年龄和VFA是BMD的独立影响因素。见表3。

表3 BMD影响因素的多元线性回归分析

2.4 内脏脂肪增多组及非内脏脂肪增多组BMD值

内脏脂肪增多组(38例)BMD值(130.95±39.76)低于非内脏脂肪增多组(16例)(160.63±49.51)(t=2.326,P=0.024)。

3 讨论

研究发现PA患者不仅心脑血管、肾脏等高血压靶器官疾病的发病率增高,也是继发性骨质疏松症的原因之一[1]。PA患者发生骨折尤其是椎骨骨折的风险更高[2]。之前关于BMD与PAC浓度相关性的临床研究结果并不一致,具体原因未明。Petramala等[6]研究显示PA患者的PAC浓度与股骨颈的BMD呈负相关。而Kim等[7]的研究结果发现PAC与腰椎BMD无相关性。本研究结果显示,A组较B组患者立位的ARR升高,PRA水平降低,而立卧位PAC水平及卧位的ARR及PRA差异无统计学意义,进一步研究发现腰椎BMD与立位的ARR和PRA无相关性,提示两组PA患者间BMD的差异与肾素-血管紧张素-醛固酮系统无相关性。

BMD的改变受体内激素水平、脂肪分布类型、胰岛素抵抗及年龄等因素的影响[8-9]。肥胖与BMD之间存在复杂的关系:受机械应力影响,BMI增加与较高的BMD相关[4];体内脂肪过多,尤其是内脏脂肪可能会对BMD产生负性影响[10]。内脏脂肪组织是指存储在腹腔内的脂肪,在代谢上不同于皮下脂肪组织,与心血管疾病、代谢综合征和骨质疏松关系更密切[10-11]。本研究结果显示,与B组相比,A组年龄、VFA较大,且年龄及VFA与BMD呈负相关;多元线性回归分析结果显示,在控制年龄的影响后,VFA仍与BMD呈负相关,且内脏脂肪增多较非内脏脂肪增多组PA患者的BMD值降低,提示VFA增高可能是PA患者发生骨量降低及骨质疏松的危险因素。之前也有多项关于不同人群BMD与腹部脂肪分布关系的研究,来自澳大利亚的临床研究显示中年人骨骼质量与VFA呈负相关,男性此相关性更为明显[12]。Russell等[13]研究还指出通过MRI测量的VFA是肥胖青年女性BMD的独立负性预测因子。陈佳等[14]研究发现男性腰椎BMD与VFA可能存在负相关关系。这可能是由于内脏脂肪组织有更高的代谢活性,更容易影响骨代谢来改变BMD。内脏脂肪组织触发系统性的炎症,释放炎症细胞因子,如白介素-6和肿瘤坏死因子-α刺激破骨细胞活动导致骨质流失[15]。另外,内脏脂肪组织分泌物如游离脂肪酸、肿瘤坏死因子-α和抵抗素等,可抑制胰岛素信号传导,从而导致胰岛素抵抗,胰岛素抵抗是一种慢性亚临床炎症级联反应,可以对包括骨组织在内的多器官产生病理改变[16]。

既往评价肥胖程度通常选用BMI作为衡量指标,不能反映脂肪组织的分布情况,而QCT可以区分内脏脂肪和皮下脂肪,测量具有较好的重复性及准确性,而且QCT评价的BMD是体积BMD,比双能X线测量的面积BMD准确,更能真实反映骨质的密度。本研究患者在接受肾上腺CT扫描的同时获得原始图像进行BMD及腹部脂肪的分析,未额外增加患者的辐射剂量。

本研究不足之处为回顾性分析,未纵向比较患者治疗前后BMD的变化。患者扫描部位为肾上腺,基于此本检查只测定了腰椎的BMD值。本研究关注PA患者中骨质疏松、脂肪分布的相关性,故未将PA患者进行具体分型。

4 结论

PA患者VFA增加与低骨量的发生密切相关,提示PA患者腹部内脏脂肪的堆积可能是促进其骨量流失的因素之一。