徐乐琳 张 娟 焦国华

双下肢疼痛是一种常见的主诉，病因不同导致伴随症状各异，如水肿、麻木、肌无力和皮肤改变（色素沉着、溃疡）等；其常见的疼痛来源有外伤、神经源性、血管源性、感染和肿瘤[1-3]。对于以双下肢疼痛为主要临床症状的患者，应积极识别其潜在病因，为治疗提供可靠依据，尽可能避免漏诊或误诊。现将1 例以双下肢对称性疼痛为首发症状的2 型糖尿病患者介绍如下。

1 病例资料

患者，女性，33 岁，因“反复双侧小腿及足部疼痛8 个月”于2023 年3 月16 日入院。8 个月前在无明显诱因下出现双下肢疼痛，以小腿和足部为主，呈对称性，呈酸胀感、刺痛，伴麻木感，VAS 评分4～5 分，无明显活动受限，无肢体无力，无跛行等不适，外院腰椎MRI 平扫未见异常，予甲钴胺片营养神经，因症状无改善，患者自行停用。后双侧足背疼痛反复，偶有双小腿后侧疼痛，左侧为著，严重时伴有搏动感，久走、受凉及过热后均加重，夜间影响睡眠，休息及保暖后好转，再次至外院门诊就诊，左下肢静脉超声提示，左下肢深静脉血流通畅；左下肢大隐静脉、小隐静脉瓣膜功能未见异常，血流通畅。仍拟神经痛，予药物治疗（氯硝西泮片1/4 片，每日3 次，普瑞巴林胶囊1 粒，每日2 次，普拉克索片1 片，每晚1 次）后睡眠明显改善，疼痛无缓解。近期患者自觉上述症状逐渐加重，发作频率较前增加，至浙江省中医院疼痛科门诊完善肢体肌电图检查，报告提示“本次神经电生理检查未见明显异常”。为进一步诊治，门诊拟“神经痛待查”收治。患者既往体健，一般情况可，否认糖尿病、肿瘤和免疫相关疾病史及家族史，否认毒物接触史。

查体：神志清，精神可，生命体征平稳，身体质量指数（BMI）26.89 kg/m2。腰部活动无明显受限，左侧腰椎椎旁压痛（+），腰椎棘突间压痛（-），双小腿后侧及足背呈刺痛，双侧足背皮肤敏感度增高，温度觉无明显减退，直腿抬高试验（-），4 字试验（-），双侧踝反射正常，双侧足背动脉搏动良好，双下肢肌力正常，巴氏征阴性。

入院后完善相关检查，空腹血糖15.9mmol/L，生化类检查提示：葡萄糖15.4 mmol/L，肌酐45 μmol/L，肾小球滤过率估算126.90 mL/（min×1.73 m2），果糖胺2.11 mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）11.34%。口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）提示空腹葡萄糖8.01 mmol/L，2 h 葡萄糖18.51 mmol/L。甲状腺功能类、肿瘤类指标无明显异常；双下肢动脉超声检查报告提示“双侧动脉未见明显异常”。考虑“2 型糖尿病 糖尿病周围神经病变”，后转入内分泌科行胰岛素强化降糖治疗（诺和锐胰岛素泵），当晚患者双侧小腿及足部疼痛逐渐缓解直至消失。胰岛素强化降糖治疗4 d 后降糖方案调整为：吡格列酮二甲双胍片1 片，每日2 次联合达格列净（安达唐）片10 mg，每日1 次，辅以甲钴胺片0.5 mg，每日3 次营养神经。1 周后电话随访，患者双下肢疼痛完全缓解，1 个月后电话随访，患者血糖控制可，双侧足部疼痛仍有，建议至疼痛门诊复诊，患者拒绝。

2 讨 论

双下肢疼痛可由多种情况引起。血管病变是其常见病因之一，由动、静脉损伤、闭塞或炎症引起的循环功能障碍所致，主要包括外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）和慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）[4]。常表现为下肢远端的疼痛、麻木及皮肤改变，可有受累部位的发红、肿胀及压痛，面对此类患者，应评估下肢缺血情况，如皮肤厚度、色泽与温度的变化，足背动脉的强弱，毛发的脱落及肌肉萎缩等情况，完善血管超声等相关检查[4-7]。运动员和军人若出现下肢剧烈疼痛、肌肉紧绷感、痉挛或肌肉无力、感觉异常等症状，需考虑慢性劳累性骨筋膜室综合征（chronic exertional compartment syndrome，CECS），主要是因为在运动过程中肌肉充血、扩张使得无弹性的筋膜室内压力出现可逆性的增高，导致组织灌注受损，继而出现相应症状，但通常在停止活动数分钟至数小时后缓解，故运动后的腿部触诊尤为重要，此外还应评估患者下肢的活动度和肌力[2，8-9]。在神经源性病变所致双下肢疼痛病因中，周围神经病变较为常见，其中最常见的类型为远端对称性多发性神经病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN），表现为对称性肢体疼痛及麻木感，常从脚趾开始，逐渐向近端扩散，呈套袜样感觉障碍，肌无力多在晚期出现，多见于糖尿病前期及糖尿病、饮酒、毒素暴露和维生素B12 缺乏的患者。对于可疑DSPN 患者，应常规进行血常规、肝功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、维生素B12、血清蛋白电泳和免疫固定电泳检查，必要时完善神经肌电图检查及肌肉活检，以识别其潜在病因[1，10-12]。神经受压是神经源性下肢疼痛的另一原因，疼痛范围多与神经支配区域相符，但双侧较少见，可发生在神经走行的各处，结合病史，完善相应部位的X 线、CT、MRI 及超声检查多可明确神经受压部位及病因[13-15]。

本例患者病因漏诊的原因主要有以下几点。（1）未对详细的病史和体格检查给予足够的重视，该患者为年轻女性，无糖尿病家族史，也无糖尿病典型的“三多一少”临床表现，但患者诉自起病来，夜尿次数较前增多，在既往就诊过程中未被提及。患者呈双下肢远端对称性疼痛，而非按皮节神经分布。（2）未对诊断性检查的选择进行充足考虑，该患者先后行腰椎MRI、下肢血管超声和下肢肌电图检查，而忽视了血液检查的重要性。（3）未对患者进行长程管理，在多次诊疗后病因仍未明确和药物治疗效果不佳的情况下，未坚持寻找潜在的病因，患者也因此出现低依从性（如自行停药、未及时复诊等），导致病情加重。综上所述，临床医生面对以双下肢疼痛为主诉的患者，应重视病史的询问和体格检查，尽量避免漏诊及误诊。