王霄彤 毛璐 李小菊 柴丽萍 芮东升

摘要：目的 通過研究新疆医疗卫生服务体系的运行效率，分析医疗资源配置过程中存在的问题、地州差异以及原因，为建立高质量高效率的医疗卫生服务体系运行机制提供决策依据。方法 本研究数据来源于2017—2021年《新疆统计年鉴》及2016—2020年新疆卫生统计年报，研究对象为医疗卫生服务体系（包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构），根据以往文献研究和数据的可获得性确定投入产出指标，选择人均GDP、年末人口数及政府卫生支出为环境变量，通过三阶段DEA模型，排除环境因素和随机误差的影响，从静态角度分析十三五期间新疆医疗卫生服务体系的运行效率；使用Dagum基尼系数和莫兰指数分析效率值，探讨其有无空间依赖性。结果 DEA模型显示：不考虑环境因素及随机误差的影响，十三五期间新疆医疗卫生服务体系效率整体较好，综合效率均值为0.919；SFA回归结果显示政府卫生支出的增加可以使医疗卫生服务体系效率提高（P<0.01）；剔除环境因素及随机干扰的影响，新疆医疗服务体系综合效率均值为0.893，多处于规模递增或不变状态，区域内差异、区域间差异和超变密度对区域差异的年均贡献率依次为36.05%，33.32%，30.63%，莫兰指数结果显示新疆医疗卫生服务体系的运行效率仅2016年与2019年存在空间相关性（P=0.096，P=0.040）。结论 十三五期间新疆医疗卫生服务体系运行效率处于波动状态，相较于纯技术效率而言，博尔塔拉蒙古自治州和克孜勒苏柯尔克孜自治州亟待改善其规模结构。环境因素中政府卫生支出对效率影响较大，政府可适当增加卫生投入。各地州间效率差距明显，且疆域间差异较大，提示各疆需要针对性解决效率不足的问题。

关键词：医疗卫生服务体系；运行效率；数据包络分析

中图分类号：R197.1中图分类号文献标志码：A文献标识码

Operational efficiency and spatial autocorrelation analysis of medical and

health service system in Xinjiang during the 13th Five-Year plan period

WANG  Xiaotong，MAO  Lu，LI  Xiaoju，CHAI  Liping，RUI  Dongsheng*

（School of Medicine， Shihezi University， Shihezi，Xinjiang 832000， China）

Abstract： Objective By studying the operating efficiency of Xinjiang′s medical and health service system， the problems existing in the allocation of medical resources， differences between regions and states and their causes are analyzed to provide decision-making basis for the establishment of a high-quality and efficient operating mechanism of the medical and health service system. Methods The data in this study are derived from the Statistical Yearbook of Xinjiang from 2017—2021 and the Annual Report of Health Statistics of Xinjiang from 2016—2020. The research object is the medical and health service system （including grassroots medical and health institutions， hospitals， and professional public health institutions）. Based on previous literature research and the availability of data， input and output indicators are determined， and GDP per capita， year-end population， and government health expenditure are selected as environmental variables. Through a three stage DEA model， The method of excluding environmental factors and random errors analyzes the operational efficiency of Xinjiang′s medical and health service system during the 13th Five Year Plan period from a static perspective; Dagum Gini coefficient and Moran index were used to analyze the efficiency value and explore whether there was spatial dependence. Results The DEA model shows that， without considering the impact of environmental factors and random errors， the overall efficiency of the medical and health service system in Xinjiang during the 13th Five Year Plan period is relatively good， with an average comprehensive efficiency of 0.919; The SFA regression results showed that the increase in government health expenditure can improve the efficiency of the medical and health service system （P<0.01）; Excluding the impact of environmental factors and random interference， the average comprehensive efficiency of the medical service system in Xinjiang is 0.893， mostly in an increasing or constant state of scale. The annual contribution rates of intra regional differences， inter regional differences， and hypervariable density to regional differences are 36.05%， 33.32%， and 30.63%， respectively. The results of the Moran index show that the operational efficiency of the medical service system in Xinjiang only has a spatial correlation between 2016 and 2019 （P=0.096， P=0.040）. Conclusions During the 13th Five Year Plan period， the operational efficiency of the medical and health service system in Xinjiang was in a fluctuating state. Compared to pure technical efficiency， Bortala Mongolian Autonomous prefecture and Kizilsu Kirgiz Autonomous Prefecture urgently need to improve their scale and structure. Among environmental factors， government health expenditure has a greater impact on efficiency， and the government can appropriately increase health investment. There is a significant difference in efficiency between different regions and states， and there are significant differences between territories， indicating that each region needs to address the issue of insufficient efficiency in a targeted manner.

Key words： medical health service system;operational efficiency;DEA

医疗卫生服务体系是我国医疗卫生服务的基础，是有效保障城乡居民享有基本医疗卫生服务的决定因素。我国区域医疗卫生资源分布和服务效率不均衡［1］。十三五规划纲要提出要优化医疗机构布局，推动功能整合和服务模式创新。加强专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间的分工协作，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系，完善基层医疗服务模式。我国西部地区医疗卫生资源质量较低。基层医疗卫生机构服务能力不足，利用效率不高［2］。新疆是我国的重要组成部分，地域辽阔，人口密度相对稀疏，导致其卫生资源分布不均匀。因此，研究新疆医疗卫生服务体系效率，讨论区域间差异，对于指导新疆医疗资源合理优化配置，建立优质高效的医疗卫生服务体系具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 数据来源及说明

数据来源于2017—2021年《新疆统计年鉴》及2016—2020年新疆卫生统计年报，覆盖了2016—2020年新疆十四地州医疗卫生服务体系的相关指标数据，包含医院基本信息、医院运营情况等。依据地理位置按北疆，南疆和东疆分类，北疆包括7个地州：乌鲁木齐、克拉玛依、昌吉回族自治州、博尔塔拉蒙古自治州、伊犁哈萨克自治州、塔城地区，阿勒泰地区；东疆包括2个地区：吐鲁番市，哈密市；南疆包括5个地州：巴音郭楞蒙古自治州、阿克苏地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州、喀什地区、和田地区（数据不包括新疆生产建设兵团）。

1.2 研究方法

1.2.1 三阶段DEA模型

采用三阶段DEA模型（data envelopment analysis）分析新疆十四地州卫生服务体系2016—2020年的总体效率、纯技术效率和规模效率。第一阶段使用DEA-BCC模型（Data Envelopment Analysis with Banker， Charnes， and Cooper model）运算各地州医疗卫生服务体系的效率值，如果效率值为1，则DEA有效；如果效率值在0～1之间，认为该DMU（决策单元，decision making unit）无效。第二阶段采用随机前沿方法过滤掉环境因素与管理无效率的影响。利用随机前沿分析思想（SFA，Stochastic Frontier Approach），以环境变量作为自变量，将投入变量的松弛值作为因变量进行分析［3］。第三阶段依然采用传统BCC模型。代入经过第二阶段调整后的投入指标，在此模型下测算出效率值不受环境因素和随机误差的影响，结果相对真实可靠［4］。

1.2.2 Dagum基尼系数

Dagum基尼系数用于解决区域差异问题［5］，将总体基尼系数分解成区域内差异（Gw）、区域间差异（Gnb）和超变密度（Gt），此分解方法对于数据交叉重叠导致的无法查明差异来源具有良好的适应性［6］。因此，本文采用Dagum基尼系数分解的方法来研究新疆医疗卫生服务体系运行效率的区域差异以及差异来源。

1.2.3 莫兰指数

全局Morans I从整体上分析新疆各地州医疗卫生服务体系运行效率值有无空间关联和聚集特征，Morans I的取值范围在-1到+1之间，数值为正表示空间正相关，存在空间聚集性；数值为负表示空间负相关，具有分异性质；数值为0表示各地州间不存在空间自相关性［7］。

1.2.4 热点分析

采用Getis-OrdGi*進一步探索研究区域内具有正相关性的局部聚集区域，进一步确定在空间上发生聚集的位置和范围。数值较高则为“热点区”，数值较低则为“冷点区”［8］。

1.3 指标选择

通过文献研究［1，9-10］，考虑数据可获得性与数据包络分析数据同向性要求，本研究将卫生人员数、床位数及医疗机构数作为投入指标，产出指标为出院人数、诊疗人次数、住院病人手术人次数。环境变量为人均GDP、年末人口数及政府卫生支出。

2 结果

2.1 投入产出指标情况

2020年新疆医疗卫生服务体系投入指标中，十四地州卫生人员数为209 583人。其中，乌鲁木齐最多53 381人，占21.23%，博尔塔拉蒙古自治州卫生人员数为4 391人，仅占2.1%；实有床位数为170 938张，克拉玛依最少，仅占1.18%；医疗机构共15 627家，喀什地区医疗机构最多，占比21.73%，克拉玛依医疗机构数量最少，占0.48%；产出指标中出院人数共计为3 883 264人，乌鲁木齐为792 662人，克拉玛依为47 662人。

总诊疗人次为95 118 452人次，乌鲁木齐市7 721 689人次，博尔塔拉蒙古自治州最少，为1 597 118人次；住院手术人次数共计985 114人次，乌鲁木齐市370 623人次，博尔塔拉蒙古自治州仅13 602人次（表1）。

2.2 三阶段DEA模型

2.2.1 第一阶段结果

新疆十四地州经过以投入为导向的DEA-BCC模型得到第一阶段综合效率均值为0.919，纯技术效率均值为0.958，规模效率均值为0.960。有8个地州处于规模状态递增状态，5个地州实现了规模状态不变，仅有1各地州规模状态递减。综合来看新疆大部分地州医疗卫生服务体系运行效率较高，规模适宜。其中，昌吉回族自治州，伊犁哈萨克自治州，塔城地区的纯技术效率不足，均低于0.9，博尔塔拉蒙古自治州规模效率最低，仅有0.893（表2）。

2.2.2 第二阶段SFA回归调整环境变量和投入变量

使用Frontier4.1软件，得到随机前沿分析回归结果，见表3。3个投入变量对应的γ值都为1，表明管理无效率在影响因子方程中起到决定性作用。

环境变量系数的正负和产出呈负相关，回归结果显示，3个环境变量的系数均为负，但人均GDP及年末人口数的增加对医疗卫生服务体系效率的提升影响不大，仅2017—2019年的个别投入指标松弛变量通过统计学检验。政府卫生支出在2019年三个投入松弛变量在0.01水平上通过检验，说明政府卫生支出的增加可以提高医疗卫生服务服务体系的运行效率，其原因可能是卫生财政拨款的增加会使卫生人员数、床位数以及卫生机构数的松弛变量减少，使医疗卫生服务体系效率有所提高。

2.2.3 基于调整后投入与产出数据的第三阶段分析结果

将通过SFA回归得到调整后的投入数据进行第三阶段DEA模型分析，结果如表2所示。

2020年新疆十四地州中乌鲁木齐，克拉玛依，喀什地区医疗卫生服务体系运行综合效率、纯技术效率和规模效率排除环境因素和随机误差前后均为1，说明这3个地州的卫生服务体系运行效率不受人均GDP，年末人口数和政府卫生支出的影响，DEA相对有效，规模报酬不变，其医疗卫生投入得到了充分利用；博尔塔拉蒙古自治州，吐鲁番，克孜勒苏柯尔克孜自治州的纯技术效率调整前后均为1，说明其管理水平较高，其他地州均有不同程度的规模效率不足的情况，尤其是博尔塔拉蒙古自治州和克孜勒苏柯尔克孜自治州，其调整后规模效率均低于0.7，存在严重的规模不足，需调整医院发展方向。

2016—2020年，新疆医疗卫生服务体系DEA及效率状态分布如表4所示，“十三五”期间新疆大部分地州的效率状态处于不变或递增，但超过半数的地州DEA处于无效状态，经过调整后第三阶段DEA有效的医院数量2020年较2016年下降50%，χ2检验结果显示调整前后DEA有效医院数量和规模报酬差异并无统计学意义，P值均大于0.05。

调整前后2016—2020年各效率均值测算结果见图1，未经调整时新疆十四地州五年来综合技术效率呈上升趋势。剔除环境因素，管理无效项及统计噪声后，新疆十四地州五年来综合技术效率虽有波动，但较为平稳。纯技术效率呈上升趋势，规模效率呈下降趋势。2017年综合效率均值、纯技术效率和规模效率较调整前均升高。但是在2018年调整后综合技术效率和规模效率下降十分明显，纯技术效率有小幅度的下降。2019年综合效率均值、纯技术效率和规模效率均升高。2020年纯技术效率较调整前明显上升，规模效率明显下降。五年数据中四年的纯技术效率均值大于规模效率均值，二者不足的问题同时存在。但相较于纯技术效率而言，新疆医疗卫生服务体系亟待解决规模效率不足的问题。调整前后综合效率U检验差异无统计学意义，P=0.534，调整前后纯技术效率和规模效率相关样本U检验差异具有统计学意义（P=0.017，P=0.018）。

2.2.4 医疗卫生服务体系的南北东疆分布特征

将各地州按照地域划分，重新测算2016—2020年新疆医疗卫生服务体系的运行状况。结果见图2。调整后的结果显示，三大区域醫疗卫生服务体系运行效率北疆呈上升趋势，南疆呈下降趋势，而东疆呈明显波动。“十三五”期间各疆域综合技术效率均值排序为：南疆（0.945）>东疆（0.895）>北疆（0.875），各疆域之间存在差异。东疆的纯技术效率调整前后DEA均有效，表明其卫生资源使用效率优于其他地州。但其规模效率明显不足。北疆和南疆的纯技术效率调整后均有所上升，但规模效率调整后均有所下降。说明环境因素使投入资源的使用率提高。

2.3 基于Dagum基尼系数的运行效率区域差异分析

采用Dagum基尼系数法带入第三阶段效率值计算新疆医疗卫生服务体系运行效率的区域差异及贡献率，结果排除环境因素和随机效应的干扰，结果见表5。从总体差异来看，2016—2020年运行效率的总体基尼系数呈波动下降趋势，2016—2019年缓慢上升，2019—2020年急速下降。

“十三五”期间，在新疆各地区，北疆的区域内差异相对较小，南疆的区域内差异相对较大，北疆疆内差异变化趋势较为平稳，东疆和南疆疆内差异波动明显，三者均值分别0.036、0.058和0.075。

区域间差异由高到低依次是：东疆-南疆、北疆-南疆以及北疆-东疆，从区域差异的贡献率来看，区域内的贡献率最高，超变密度贡献率最低，三者贡献率的均值分别为36.05%、33.32%和30.62%。不排除环境因素和随机扰动项的干扰，区域间的差异是卫生服务体系运行效率总体差异的主要来源，影响医疗卫生服务体系运行效率作用明显。

2.4 全局空间自相关分析

在测度医疗卫生服务体系运行效率的基础上，为进一步找到制约区域间医疗卫生服务体系运行效率的外界环境因素，需应用空间计量模型对其进行统计分析。采用第一阶段的效率值不排除环境因素和随机扰动项干扰进行空间自相关分析见表6。结果显示“十三五”期间新疆医疗卫生服务体系运行效率的全局Morans I值不稳定，仅2016年和2019年P<0.10，其余年份均无统计学意义，且Morans I大于0，说明2016年和2019年新疆医疗卫生服务体系具有集聚特征，表现为空间正相关。

2.5 热点分析

“十三五”期间只有2016年和2019年有热点，南疆的阿克苏地区和喀什地区为主要“热点区”，说明2016年阿克苏地区和喀什地区及其周边地州的医疗卫生服务体系运行效率均处于较高水平；北疆的博尔塔拉蒙古自治州和塔城地区为主要“冷点区”，说明博州和塔城及其周边地州的医疗卫生服务体系运行效率均为较低水平，南北疆具有明显差异，结果详见表7。

3 讨论

3.1 “十三五”期间新疆各地州医疗卫生体系整体运行效率相对较高，但发展仍存在优化提升空间

3.1.1 新疆医疗卫生服务体系运行效率有待提高

与新疆此前的研究结果一致［11］，新疆医疗卫生服务体系仍然存在整体效率波动，卫生资源配置不合理的问题，与中国西部其他地区的研究结果不同［12-13］，2016年新疆医疗卫生服务体系的运行效率（综合效率值为0.904）相对于宁夏县级公立医院（综合效率值为0.606），甘肃三级公立医院（综合效率值为0.864）较高，但各个地州的运行效率存在较大差距，地州间发展不均衡。“十三五”期间经过三阶段DEA调整后，2020年新疆整体医疗卫生服务体系运行效率均值达到0.893，医疗卫生服务体系产出水平仅完成目标值的89.3%，因此医疗卫生服务体系发展仍存在较大的提升空间。2020年医疗卫生服务体系运行效率与2016年相比下降1.04%，年均降幅为0.036%，各区域医疗卫生服务体系运行效率由高到低依次为南疆、东疆、北疆，3个地区医疗卫生服务体系运行效率只有南疆呈下降趋势，北疆则呈上升趋势，而东疆呈明显波动。

3.1.2 新疆各地州卫生服务体系发展不均衡，需要针对性的解决效率不足的问题

新疆医疗卫生服务体系资源配置不合理和规模报酬不足的问题同时存在。第一阶段纯技术效率北疆的昌吉、伊犁和塔城纯技术效率值均低于0.9，但经过调整后其技术效率明显提升，需要着重提升医院管理水平，实现精细化医院管理，加大新一代医疗卫生人员培养力度，各地州实施人才引进政策，鼓励基层就业，保证各地州人才储备。第三阶段结果可以明显看出南疆的克孜勒苏柯尔克孜自治州主要由于规模效率低导致的综合技术效率低下，与北疆的博尔塔拉蒙古自治州和阿勒泰地区、东疆的吐鲁番市都应注意不能依靠盲目的规模扩张来提升效率。应考虑地区特殊性，合理规划卫生资源配置，使其有序流入医疗卫生服务领域，从而优化区域优质医疗资源布局，实现各地州协调发展。因此，政府应从多角度统筹，不仅要提高卫生资源的利用率，更需要合理配置适时调整卫生资源，尤其在地域辽阔的新疆。规模效率应从制定适宜的发展规模以及提高各医疗机构的管理水平两方面入手，同时结合SFA回归结果，政府应合理增加卫生支出，从而提高医疗卫生服务体系运行效率。

3.2 新疆医疗卫生服务体系运行效率区域间差异较大，空间依赖性不显著

3.2.1 新疆医疗卫生服务体系运行效率区域间差异较大

就医疗卫生服务体系运行效率的区域内部差异而言，南疆内部医疗卫生服务体系的运行效率存在着较为突出的不均衡现象，其Dagum基尼系数为0.075，明显高于北疆和东疆。而在整个区域间差异来看，南疆和东疆在医疗卫生服务体系运行效率差异最大，基尼系数为0.077。东疆和南疆区域差异较大原因可能是：东疆的经济发展水平、医疗卫生事业财政投入力度、医疗卫生服务机构数量较少分布较为集中，而南疆地域辽阔，医疗卫生服务机构数量较多分散，发展不均衡。而北疆和南疆区域间差异较大的原因可能为北疆相对于南疆医学高等院校质量较高，提供了卫生人力资源的有利支持，经济发展相对较好，上述因素加剧了南北疆卫生服务体系运行效率的差异。排除环境因素后总体差异主要来源于区域内差异，其贡献率高达36.05%，各疆域内部的差异对医疗卫生服务体系运行效率造成重要影响。因此，政府应从多角度统筹，不仅要提高卫生资源的利用率，更需要合理配置适时调整卫生资源，尤其在地域辽阔的新疆。规模效率应从制定适宜的发展规模以及提高各医疗机构的管理水平两方面入手，进而综合提高医疗卫生服务体系的运行效率。

3.2.2 新疆医疗卫生服务体系运行效率不具有显著的空间依赖性

新疆医疗卫生服务体系运行效率空间依赖性不顯著，莫兰指数有正有负，都趋近于0，仅2016年和2019年全局莫兰指数P值小于0.1，其他年份均无统计学意义。即2016年和2019年新疆医疗卫生服务体系具有集聚特征，呈现出医疗卫生服务体系运行效率高的地州周围地州也较高，运行效率低的地州周围地州也较低的现象。各地州医疗卫生服务体系的发展不均衡，冷热点分析可见仅2016年和2019年有热点地区，其中四年有冷点地区且均在北疆，博尔塔拉蒙古自治州和塔城地区为主要的冷点区。说明这几个地州与周围地州医疗卫生服务体系运行效率均为较低水平，医疗机构运行效率均不高。虽然该地州处于北疆，但其医疗卫生机构技术水平较低，人才相对匮乏，质量不高，利用不充分，且距离乌鲁木齐距离较远，获取优质医疗卫生服务的时间成本与差旅费花销较大，而经济水平和交通便捷度等因素的不平衡发展加剧了地州间医疗卫生服务体系效率差异。因此新疆在未来的医改要采取合理的卫生资源分配方式，考虑到疆内人口分布、地理特征情况，在经济欠发达和偏远地区要适度加大扶持力度［14］。

3.3 落实推进医联体医共体发展，加大财政投入力度，实现医疗卫生服务体系效率提升

从2016年国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作以来，目前已经形成了较为完善的医联体政策体系，研究表明医联体医共体的实施可显著提高医疗卫生机构的运行效率［15-17］，但通过本研究发现各地州医疗卫生服务体系的运行效率仍然有待提升，政府卫生支出可显著提高医疗卫生体系运行效率，因此各级卫生健康行政部门和医疗机构要充分发挥分级诊疗制度和医联体制度的优越性，增加财政投入，满足群众看病就医需求，服务于深化医药卫生体制改革全局。强化医联体绩效考核，推动优质医疗资源下沉，防止三级医院“虹吸效应”。建立重点工作跟踪和督导制度，对重点任务设置量化的年度指标，强化政策指导和督促检查，及时掌握分级诊疗和医联体建设工作推进和落实情况［18］。在农村，以县乡一体化为核心推进医疗共同体建设，不断提升基层医疗服务能力。面向基层、偏远和欠发达地州，通过建立远程医疗协作网，促进“互联网+医疗”更大范围应用，切实方便患者就近看病就医［19］。利用技术帮扶、人才培养等有效手段，让集中在大城市的医疗资源更多下沉到基层医疗机构，不断提升基层医疗机构服务能力，办出“老百姓家门口的医院”［20］。整合推进区域医疗资源共享，提高服务体系整体绩效。

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（责任编辑：编辑唐慧）