刘 凯 刘宇飞△ 温 博 靳 宜

(1.北京市朝阳区中医医院骨伤科,北京 100020;2.首都医科大学附属北京中医医院骨伤科,北京 100010)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种临床常见病、多发病,据调查显示,我国AS的发病率为0.3%～0.4%,AS具有较高的致残率,将近20%的AS患者存在不同程度的残疾,预后普遍较差[1]。大部分AS患者发病初期存在发热、脊柱活动受限、腰背关节疼痛、关节僵硬等症状,生活、工作等均受到了影响[2]。临床研究表明,AS在发生、发展的过程中,会释放大量的白细胞介素等炎症介质,诱导机体生成大量的成骨细胞,从而引发骨强直等症状[3-4]。由此可知,在AS治疗中如何调节、抑制免疫炎性反应,对缓解患者骨强直、疼痛等症状具有重要意义。柳氮磺吡啶片、双氯芬酸钠缓释片等药物是治疗AS的常用西药,虽然对疼痛等症状具有一定的缓解作用,但整体效果不理想[5]。AS属中医学“痹证”范畴,中医学认为,AS的发生主要是由于督亏、肾虚导致湿热毒邪入侵机体,从而引起骨质受损,痰瘀痹阻,血气不通,外邪不去,最终出现脊柱强直等症状,中医治疗该病遵循“清热利湿,补肾强督”的原则[6-7]。2019年1月至2021年12月,我们采用通督泄热刺络拔罐法治疗AS患者60例,并与常规西药治疗60例对照,观察对胸廓活动度、脊柱活动度、血清炎症因子、视觉模拟评分(VAS)、强直性脊柱炎病情活动度评分(ASDAS)的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为北京市朝阳区中医医院骨伤科治疗的AS患者,按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[8]中AS诊断标准。①骶髂关节炎单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ～Ⅲ级;②胸廓扩展范围比同性别或同龄人小;③腰椎侧屈、前后方向活动受限;④均存在不同程度下腰背僵硬、疼痛等症状,且疼痛症状持续>3个月。①必备+②③④任意一项,即可确诊。

1.2.2 中医辨证标准 参照《强直性脊柱炎中西医结合医疗质量控制指标专家共识》[9]辨证为湿热型AS。主症:脊背及腰骶部疼痛,腰脊功能活动受限,发热,晨僵,目赤肿痛,四肢关节红肿热痛。次症:肢体困重,面色淡白无华,口干或口渴不欲饮,大便干,尿黄。舌脉:舌红,苔黄腻或黄厚,脉滑数。

1.2.3 纳入标准 ①年龄>18周岁,性别不限;②神志清楚,生命体征平稳,可配合医生完成本研究;③入组前未接受过非甾体等药物治疗;④肝、肾功能正常;⑤患者及家属均知情本研究,已签署同意书并自愿参与。

1.2.4 排除标准 ①合并血液、免疫系统疾病者;②对本研究涉及药物过敏者;③治疗区域皮肤破损、感染或有瘢痕者;④妊娠期、哺乳期女性;⑤合并其他风湿性疾病或类风湿性疾病者;⑥合并恶性肿瘤者;⑦合并全身严重感染性疾病者;⑧既往存在脊柱手术史、创伤史者;⑨合并双相情感障碍、狂躁症等精神系统疾病者;⑩同期参与其他研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予柳氮磺吡啶片(上海信谊天平药业有限公司,国药准字H31020557)0.25 g,每日3次口服;双氯芬酸钠缓释片[国药集团致君(深圳)坪山制药有限公司,国药准字H10970209]75 mg,每日2次口服。连续用药8周。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上予通督泄热刺络拔罐法治疗。取穴:环跳、膈俞(双)、大椎、风池(双)。根据患者背部肌肉情况,选择最佳的灭菌玻璃火罐,拔罐之前仔细检查罐口有无破损。告知患者采取俯卧位,暴露出背部,注意保暖以及保护患者隐私,对选定的穴位进行消毒,以一次性三棱针点刺选定穴位6～8针,直至轻微出血,将罐吸附在针刺后的穴位,留罐5～10 min,风池不拔罐。仔细观察火罐吸附、出血状态,询问患者有无不适,取罐之后以无菌纱布对治疗区域皮肤进行清洁,再次消毒,告知患者治疗后的2天内不可抓挠背部,背部皮肤不可沾水。刺络拔罐3天1次。共治疗8周。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 胸廓活动度、脊柱活动度 2组治疗前及治疗2、4、8周采用便携式数字肌力测试仪(斯美尔仪器有限公司)、脊椎关节活动度计(寰熙医疗器械有限公司)测量胸廓活动度、脊柱活动度,最终记录值是连续测量3次的均值。

1.4.2 血清炎症因子 2组治疗前及治疗2、4、8周均清晨空腹采集肘静脉血,以酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6),试剂盒均由厦门海菲生物技术股份有限公司提供,一切操作谨按实验室、试剂标准说明书完成。

1.4.3 疼痛VAS 总分是10分,无痛是0分,轻度1～3分,中度4-6分,重度7～9分,剧烈10分,分值越高,疼痛感越重[10]。2组治疗前及治疗2、4、8周各评估1次。

1.4.4 ASDAS评分 包括红细胞沉降率、CRP、晨僵时间、患者总体评分、总体背痛评分5部分。ASDAS总分=0.579ln(CRP+1)+0.073×外周疼痛/肿胀关节数+0.110×患者的总体评价+0.058×晨僵时间+0.121×背痛,症状越重,最终分值越高[11]。2组治疗前及治疗2、4、8周各评估1次。

2 结果

2.1 2组治疗前后胸廓活动度、脊柱活动度比较 治疗组治疗2、4、8周后及对照组治疗4、8周后胸廓活动度、脊柱活动度均较本组治疗前增加,比较差异有统计学意义(P<0.05),且治疗组治疗2、4、8周后均高于对照组同期(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后胸廓活动度、脊柱活动度比较

2.2 2组治疗前后血清炎症因子比较 治疗组治疗2、4、8周后及对照组治疗4、8周后血清TNF-α、CRP、IL-6均较本组治疗前降低,比较差异有统计学意义(P<0.05),且治疗组治疗2、4、8周后均低于对照组同期,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清炎症因子比较

2.3 2组治疗前后疼痛VAS、ASDAS评分比较 治疗组治疗2、4、8周后及对照组治疗4、8周后疼痛VAS、ASDAS评分均较本组治疗前降低,比较差异有统计学意义(P<0.05),且治疗组治疗2、4、8周后均低于对照组同期,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后疼痛VAS、ASDAS评分比较 分,

3 讨论

AS是一种以中轴关节慢性炎症为主、发病原因尚不明确的全身性疾病,脊柱及骶髂关节是主要受累部位[12],疾病发展至晚期容易引发脊柱强直、骶髂关节炎等疾病,增加致残率,降低患者自理能力,给社会、家庭等均带来沉重负担[13-14]。目前,临床普遍认为细菌感染、免疫失调、家族遗传、环境改变、内分泌紊乱等均为诱发AS的重要因素[15]。柳氮磺吡啶片、双氯芬酸钠缓释片等西药缓解AS患者关节疼痛等症状具有一定效果。但近年来临床发现,单纯西药治疗AS的整体疗效欠佳,停药后病情易复发,并且长期服用西药容易引发一系列不良反应,会对肝、肾等脏器造成不良影响,存在一定的局限性[16]。随着中医学的发展与进步,中医学在AS治疗中取得了显著效果,有望成为治疗AS的新方向。

中医学根据AS的症状将其归于“痹证”“腰痛”等范畴。《素问·痹论》中提到“骨痹不已,复感于邪……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”,认为AS是外感、内伤共同作用的结果。先天禀赋不足,髓脉空虚,肾阳不足,无法濡养督脉,筋脉失濡养,经穴虚弱,脊骨受损;外感湿热、风寒之邪,邪气侵入肾脉,导致经脉受阻,气血凝滞,从而出现脊背疼痛等症状,故中医治疗该病以“健脾补肾,清热利湿”为治则[17]。通督泄热刺络拔罐法选取环跳、膈俞、大椎、风池作为治疗穴位,其中大椎是手足三阳经与督脉的交会穴,具有祛除湿热、透散邪热、疏调督脉阳气等作用;膈俞、风池具有壮阳、散邪、疏风清热等功效;环跳具有活血化瘀的作用。诸穴配伍,协同作用,可调节、激发经络、脏腑功能,发挥疏通血脉、扶正固本、健脾补肾、清热利湿作用。另外,《素问·皮部论》中提到“凡十二经脉者,皮之部也”,提示脏腑、经络功能与十二皮部有着极为密切的联系。刺络拔罐先用三棱针刺破皮肤,以拔罐的方式释放出一定量的血液,起到促使气血流通、疏通经络、刺络补虚的作用[18]。通过刺络拔罐法将拔罐与刺络相结合,强化调和气血、祛除瘀血、疏通经络功效。

本研究结果显示,治疗组治疗后胸廓活动度、脊柱活动度均高于对照组(P<0.05)。说明通督泄热刺络拔罐法在改善AS患者脊柱活动障碍方面效果显著。

有研究表明,AS的发生受细菌感染、自身免疫失衡等因素的影响,以上病理过程会诱发免疫应答,引发级联炎性反应[19]。TNF-α属于促炎因子,具有调节免疫、介导机体炎性反应等作用,参与了AS患者骨质破坏等病理过程[20]。CRP主要由肝细胞合成、分泌,当机体出现炎性反应、组织损伤或感染时,血清CRP水平会迅速增高[21]。IL-6具有免疫调节作用,血清IL-6水平增高,会引起病理性损伤,诱发、加重炎性反应[22]。另外,持续性的炎性刺激会加重AS患者疼痛感,降低生活自理能力。因此,抑制AS患者炎症因子释放,在缓解AS患者疼痛症状、改善预后方面具有重要意义。本研究结果显示,治疗组治疗后血清TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)。说明通督泄热刺络拔罐法可有效减轻AS患者机体炎性反应。分析如下:通督泄热刺络拔罐法对环跳、膈俞、大椎、风池穴进行刺络放血,可通督泄热,健脾除湿,疏通经络。现代医学研究证实,刺络拔罐具有清热解毒、抗过敏、活血、抗炎等作用,通过多方面、多途径调节患者免疫、内分泌、神经系统功能,在治疗湿热型疾病方面具有显著效果[23-24]。通督泄热刺络拔罐法利用拔罐产生的负压,发挥祛除瘀血的作用,加快受损区域新陈代谢,促进机体炎症介质等一系列有害物质随着血液的流出而排出体外,有助于改善机体血液循环,增强免疫功能,可更有效地控制机体炎性反应。在谌曦等[25]研究中,治疗组治疗后血清CRP低于对照组(P<0.05),说明遵循“清热、补肾、健脾、通络”原则,可更有效地控制AS患者机体炎性反应。本研究结果显示,治疗组治疗后疼痛VAS、ASDAS评分均低于对照组(P<0.05)。说明通督泄热刺络拔罐法可更有效地缓解AS患者疼痛感,弥补了单纯西药治疗的不足。

综上所述,AS患者在服用西药基础上接受通督泄热刺络拔罐法治疗,可有效改善胸廓、脊柱活动度,减轻疼痛感及炎性反应,及早恢复正常的生活与工作,并且通督泄热刺络拔罐法具有价格低廉、操作方便、创伤性小、疼痛感轻、疗效显著、安全性高等优点,患者更容易接受,具有良好的参考、推广价值。本研究存在几点不足,样本病例数较小,在选取病例方面存在偏倚,病例选取及随访时限较短,对结果的代表性、一般性、普遍性等有所影响。因此,需要临床增加样本量,展开多中心、大样本前瞻性研究,延长病例选取及观察时限,为评估通督泄热刺络拔罐法在AS治疗中的抗炎、镇痛机制提供更多参考依据。