谢婧 王芳芳 卞秀欣

1山东大学第二医院小儿外科，济南 250000；2山东大学第二医院肝胆外科，济南 250000

小儿直肠肛门畸形是临床常见消化系统先天畸形，发病率约为1/5 000～1/1 500，孕妇产检时常难以发现，多为娩出后确诊，该病发生机制复杂，普遍认为是由基因遗传与环境因素共同作用〔1-2〕。小儿直肠肛门畸形患儿临床可表现为肛门直肠闭锁、肠梗阻、肛门直肠狭窄、肛瘘等多种症状，未经处理可导致死亡，临床治疗以外科手术为主。虽然术后多数患儿可正常生活，但出于神经发育障碍、医源性损伤等多种原因，部分患儿可出现以大便失禁常见的排便功能障碍，严重影响正常生活〔3〕。排便功能训练是患儿术后恢复的重要环节，可帮助患儿增强自主排便能力〔4〕，但由于患儿年龄较小，对排便训练的依从性较低，不利于功能恢复，因此，采取专业护理培养其排便训练习惯、减缓家属照顾负担十分必要。童趣化诱导是在患儿喜好的基础上，对诊疗过程童趣化调整，以提升患儿配合度的护理方法，临床报道显示，此法在麻醉、肺炎等实践中表现较好〔5-6〕。大便失禁可损害患儿的健康心理，进而对排便功能训练产生不利影响，因此，对其进行正向心理引导能为训练效果提供有力支撑。本研究将童趣化诱导与正向暗示结合用于小儿直肠肛门畸形患儿术后大便失禁患儿护理中，观察其对排便功能康复训练依从性及肛门功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2022年8月山东大学第二医院收治的小儿直肠肛门畸形术后大便失禁患儿100例为研究对象。纳入标准：①曾接受先天性直肠肛门畸形手术治疗，术后大便失禁来该院就诊，符合罗马Ⅲ标准中大便失禁(H3b)诊断标准〔7〕；②有1名家属可配合研究；③患儿家属文化水平小学及以上；④患儿家属签署研究知情同意书。排除标准：①合并严重慢性疾病、其他先天畸形、其他消化系统疾病；②合并智力缺陷；③患儿家属存在语言、视听障碍无法正常沟通；④曾接受系统性排便功能康复训练。按随机数表法将患儿分为观察组和对照组，每组各50例。观察组男37例，女13例；年龄5～13岁，平均(7.70±2.15)岁；家属年龄26～65岁，平均(33.14±7.75)岁；家属性别：男7例，女43例；家属与患儿关系：父母45例，祖孙5例；家属受教育水平：小学及初中13例，中专及高中24例，大专及以上13例。对照组男35例，女15例；年龄5～14岁，平均(7.28±2.28)岁；家属年龄24～58岁，平均(32.76±8.84)岁；家属性别：男5例，女45例；家属与患儿关系：父母42例，祖孙7例，其他1例；家属受教育水平：小学及初中7例，中专及高中26例，大专及以上17例。两组患儿及其家属的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1对照组 患儿接受常规护理，内容包括：对患者家属进行健康教育，指导其准备患儿饮食；每天餐后1 h提醒患儿排便，无论有无排便，以形成排便反射为主要目的；护理人员指导患儿进行提肛训练，深呼吸收缩肛门，维持3～5 s，放松10 s，反复训练持续30 min/次，2次/d。

1.2.2观察组 患儿接受童趣化诱导结合正向暗示，内容包括：①加强患儿家属健康教育。结合患儿家属文化水平，采用图文、宣教视频等方式帮助其了解患儿术后大便失禁原因、排便功能训练的有效性、肛周皮肤护理注意事项，对负性情绪明显患儿家属进行心理疏导，结合既往恢复良好患儿病例缓解其内心负面情绪，以更积极的态度配合护理，给患儿以正向暗示。②营造童趣化环境。通过患者家属了解患儿喜好，选择卡通图案装饰画装点患儿病房墙面，可在病房内放置图书、玩具等安全的玩具，病房内保持整洁、明亮、温湿度适宜，提高患儿舒适度以正向暗示，日间可播放儿歌、舒缓音乐帮助患儿稳定情绪，减少哭闹。③正向语言暗示。训练前以患儿为中心交流，沟通过程中护理人员与患儿视线齐平减少患儿心理负担，告知患儿训练的目的并举例既往恢复良好患儿案例，发挥榜样作用，增强患儿训练的信心；训练过程中可联合患儿家属进行同步训练，可以以比赛的形式进行模仿游戏，指导患儿屏息收缩肛门，增加训练的趣味性；每次训练结束后，对配合良好的患儿用“你真棒”等积极语言鼓励，肯定其配合训练的行为，对主动配合训练的患儿给予玩具、图书等奖励以正向暗示；对表现过程中不配合、哭闹、烦躁患儿及时暂停训练，与其耐心沟通，了解抗拒训练的原因，对其提出的问题耐心解答，对年龄较小、理解能力有限的患儿可采用玩具、讲故事等方式转移其注意力，待其情绪平稳后再进行训练，对依从性差的患儿训练后的言语鼓励需侧重进步，可通过小红花积分的形式为患儿直观展示训练配合度，促使其积极训练。

1.2.3观察指标 ①比较两组患儿护理过程中的排便功能康复训练依从性。将依从性分为完全依从、部分依从、不依从3个程度，完全依从：在家属陪同及护理人员指导下能较为积极完成每日排便功能康复训练计划；部分依从：在家属陪同及护理人员指导下多数时间能顺利完成每日排便功能康复训练计划，部分有不依从行为，但安抚后可进行训练；不依从：多数时间明显抗拒护理人员指导进行每日排便功能康复训练计划，无法完成康复计划。②比较两组患儿护理前后Rintala肛门功能评分、肛管直肠压力，其中Rintala肛门功能评分包含7个条目，条目得分范围0～2或3分，总分0～20分，得分与肛门功能正相关，得分18～20分为优，11～16分为良好，9～11分为中等，<9分为差〔8〕；采用凯文因曼ManoScan Motility System高分辨率肛肠3D测压系统检测患儿的肛管平均静息压、肛管最大收缩压、持续收缩时间。③比较两组患儿护理前后的儿童生存质量测定量表(Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0，PedsQL 4.0)得分，该量表用于2～18岁患儿生活质量评估，包含生理功能(8条目)、情感功能(5条目)、社交功能(5条目)、学校表现(5条目)4个维度，采用likert 5级评分法，每条目得分范围0～100分，每维度得分=维度内条目总分/条目数，总分同理，得分范围0～100分，得分与生存质量正相关〔9〕。④比较两组患儿家属护理前后的Zarit照顾者负担量表(Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI)得分，该量表包含22个条目，采用Likert 5级评分法，每条目得分范围0～4分，总分范围0～88分，得分与照顾负担正相关，得分0～15分为无负担，15～25分为轻度负担，26～45分为中度负担，46～88分为重度负担〔10〕。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿的排便功能康复训练依从性比较

观察组护理期间排便功能康复训练依从性表现优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿的排便功能康复训练依从性比较〔n(%)〕

2.2 两组患儿的Rintala肛门功能评分、肛管直肠压力比较

护理前，两组患儿Rintala肛门功能评分、肛管直肠压力各参数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理后，两组Rintala肛门功能评分、肛管平均静息压、肛管最大收缩压、持续收缩时间均高于本组护理前且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿的Rintala肛门功能评分、肛管直肠压力比较

2.3 两组患儿的生活质量比较

护理前，两组患儿PedsQL 4.0各维度及总分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理后，两组PedsQL 4.0各维度及总分高于本组护理前且观察组得分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿的生活质量比较分)

2.4 两组患儿的照顾者负担比较

护理前,两组患儿家属照顾负担程度比较差异无统计学意义(P>0.05);护理后,观察组照顾负担程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患儿的照顾者负担比较〔n(%)〕

3 讨论

小儿直肠肛门畸形患儿术后易出现大便失禁等排便障碍，未经良好控制可能延续至成年，给其带来沉重心理负担，降低生活质量。临床实践显示，术后坚持排便训练可有效改善大便失禁症状〔11〕，但小儿直肠肛门畸形患儿手术年龄通常较小，控制能力较差，训练效果欠佳，而且患儿家属常有较大照顾负担，可导致明显不良情绪，可能影响患儿顺利恢复，因此，护理应以改善患儿排便功能、减缓家属照顾负担为目标。

本研究采用童趣化诱导结合正向暗示护理，结果显示，观察组排便功能康复训练依从性更佳，说明此法能引导患儿配合训练。儿童认识事物与成年人有异，其了解事物更在意感官，对常规护理中的知识传递方式多难以接受，因此难达到较好的护理效果〔12〕，此外，常规护理未依据患儿年龄、疾病特性进行针对性干预，欠缺人文关怀，会使患儿感到较大心理压力，进而出现消极训练、哭闹等不配合行为，训练效果大打折扣。童趣化诱导是站在患儿角度优化护理过程中的护理方法，首先本研究从环境进行改变，通过放置患儿喜欢的玩具、图书，播放儿歌、舒缓音乐营造良好的护理氛围，减少患儿对陌生医疗环境的应激，为后续训练打下良好基础，而且依据患儿喜好准备玩具可在训练过程中患儿不配合时分散注意力，从而减少、打断患儿哭闹，引导患儿配合训练。其次，本研究增加训练过程的趣味性，以游戏、比赛的方式指导患儿进行排便功能恢复训练，从而提高患儿积极性，使其主动配合训练。此外，在此基础上本研究采用正向暗示，通过语言暗示使患儿感知尊重，建立与护理人员的信赖关系〔13-14〕，而训练后的语言肯定及物质奖励可强化患儿对训练的积极认知，为培养其长期训练习惯做好铺垫。良好的训练依从性，是保证训练质量的基础，因此，从结果可见观察组Rintala肛门功能评分、肛管直肠压力各参数均优于对照组，说明童趣化诱导结合正向暗示可促使患儿肛门功能恢复，这与患儿训练过程中依从性好密不可分。

鲁玉姣等〔15〕研究显示，排便障碍、母亲职业、家庭所在地是影响先天性肛门直肠畸形儿童生存质量的主要因素，考虑母亲职业和文化水平挂钩，提醒临床护理应改善患儿排便功能、深化照顾者疾病认知入手提高患儿生活质量。本研究护理方法中重点强调健康教育，结合患儿家属文化水平选择合理的宣教方式帮助其建立疾病起因、管理重点的正确认知，使其掌握更多照顾患儿的知识，帮助其更有针对性的进行日常饮食、训练等多方面管理，对患儿功能恢复产生积极影响。因此，从结果中可见，观察组PedsQL 4.0得分高于对照组，这正是因为童趣化诱导结合正向暗示能帮助患儿有效改善肛门功能、减少失禁症状且提高家属疾病认知，因而帮助患儿获得较好生活质量。大便失禁患儿功能改善需要漫长的恢复过程，其家属存在较大身心照顾负担，本研究中观察组患儿家属护理后照顾负担改善更佳，考虑是此法有助于患儿恢复，直接减少家属生理照顾负担，而且建立疾病正确认知能提高患儿家属照顾效率，间接减少生理照顾负担，同时有助于缓解其负性情绪，此外，因为将训练过程童趣化，营造良好氛围，同样有助于患儿家属调节心情。

综上所述，在小儿直肠肛门畸形术后护理中采用童趣化诱导结合正向暗示，可促使患儿配合排便功能康复训练，从而保证肛门功能顺利恢复，不仅能明显改善患儿的生活质量，而且能帮助患儿家属减缓照顾负担。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突