陈茉芬 崔 松 贾美君 阮小芬 杨 莹 李 欣

(上海中医药大学附属曙光医院心内科,上海,201203)

据流行病学调查显示,我国高血压呈现出“三高三低”的特点,即患病率高、病死率高、致残率高,以及知晓率低、控制率低、治疗率低,分别为51.6%、16.8%、45.8%[1]。《中国心血管病报告2018》推算中国成人高血压患病人数为2.45亿,且人数仍在呈逐年升高的趋势[2],其中焦虑情绪是一项主要危险因素[1],高血压合并焦虑的发生率为11.6%～38.5%[3-4]。

现代医学模式正由“生物学”转变为“生物-心理-社会学”[5],高血压属于心身疾病范畴,国内外研究发现焦虑与高血压密切相关,焦虑障碍会增加高血压的患病风险,高血压患者更容易产生焦虑情绪,情绪障碍会引发患者自主神经功能的改变,[5-6]包括副交感神经的抑制、交感神经的激活,使心率增快,交感神经兴奋性增高,可促进释放儿茶酚胺类激素,导致心率增快,外周血管阻力增加和血压升高[7]。焦虑障碍既是高血压的促发因素,又是影响其预后的不良因素[7-8]。二者常常互相影响,互为因果,引起恶性循环,预后较差。治疗方面,高血压伴焦虑状态的患者其血压波动范围往往较大,临床上许多医生因未足够重视焦虑对高血压的影响,单纯使用常规的降压药物进行治疗,故患者的降压效果通常难以达到预期疗效[9]。

中医药自古重视情志因素对疾病的影响,对高血压伴焦虑状态患者用安神定制、调畅情志等治疗方法常可起到良好的降压效果,现尝试对高血压伴焦虑状态患者的中医病机进行分析,总结其中医药诊疗进展,以期对高血压伴焦虑状态患者的临床治疗有所裨益。

1 中医对高血压及焦虑的认识

在中医古籍中并没有关于高血压、焦虑、高血压伴焦虑的病名,根据其临床症状,高血压归属于“眩晕”“头风”“肝风”范畴。“焦虑症”属于情志病范畴,可归于中医“郁证”“脏躁”“梅核气”等,其基本病因为情志不舒导致气机郁滞[10],与五脏六腑关系密切。高血压伴焦虑可归属于“郁证性眩晕”,表现为眩晕、精神紧张、心神不宁、胸闷、心悸、失眠、多汗等,常具有易怒、急躁、爱生闷气、孤僻等性格特点[11],其伴随症状具有广泛性、怪异性、多样性等特点,大多数属于躯体化症状,或属于自主神经功能紊乱[12]。

高血压属于双心疾病,高血压伴焦虑的患病率也呈逐年升高趋势。《双心疾病中西医结合诊治专家共识》[13]中提出双心疾病病位在心,与肝、脾、肾密切相关。中医学理论中的“心”不仅是西医解剖、生理意义的心脏,还包括心理情志,其实质就是“双心”。刘倩[14]研究发现,高血压伴焦虑患者中大多数为肝郁痰阻型,占47%,其次是占23%的阴虚阳亢型,再是分别占13%、10%、7%的肝火亢盛型、阴阳两虚型、心脾两虚型。

2 高血压伴焦虑状态的中医病因病机

中医认为,眩晕的主要病因是体质、年老、情志、饮食和过劳[15],其主要发病机制是肝火亢盛,主要病理因素是痰浊[16],多与心、肝、脾、肾相关。古代医家认为“无痰不作眩”“无虚不作眩”,故眩晕常见于痰湿质、阴虚质、阳虚质人群[17-18]。痰湿质的人群先天禀赋不足,加之后天饮食不节,脾失健运而致气血津液运化失司,湿聚成痰,壅阻脉道,营血壅盛,气机失畅而致血脉壅滞,血压则出现波动[19]。阴虚质人群多数是因脏腑功能失调,体内阴液不足,出现阴虚生内热的证候,阴虚不能制阳,虚阳上越,故见血压升高[20]。阳虚质患者多因脏腑功能失调,阳气不足而生里寒,寒凝血瘀或脉络绌急,引起血压上升[21]。

郁证主要病因是七情、体质和外界因素刺激,郁证日久常导致心、肝、肾等脏腑出现亏损的症状,不止是单一的脏腑功能异常,其病因病机主要在心-肝-肾轴上,《王孟英医案》中提到“肝主一身之气,七情之病必由肝起”,情志病多与肝脏相关,肝失条达,疏泄不畅,气机郁滞,郁而化火。肝郁化火是其病机关键,气血不足、阴虚火旺是病理转归[22-23],“气”“火”“痰”是主要的致病因素。

由此可见,眩晕和郁证的病机都有痰与虚,皆与肝密切相关。高血压伴焦虑患者多为久病或年老体亏者,其肾精亏虚,水不涵木而致肝气郁结。眩晕与郁证二者又相互影响、促进,现代医家周世章、蒋健提出“无郁不作眩”的观点[24-25]。部分痰、虚皆因郁而成,“痰”“虚”为标,七情郁结为本,肝、脾、心、肺等脏气受损可致情志郁结,气血亏虚,进而发展为眩晕。而恼怒伤肝、郁结伤脾、焦思劳心、悲号伤肺等情志因素也可导致眩晕的发生,而眩晕日久,病情迁延不愈,患者身心俱劳,情志不舒,也会加重气机郁滞而致郁证。《丹溪心法·六郁》云:“人身诸病,多生于郁。”六郁包括气、血、痰、湿、火、食,其中以气郁为本,气郁又以肝郁为本,“一有怫郁,诸病生焉”。

3 高血压伴焦虑状态的中医治疗

3.1 药物治疗

中医药具有一定的调节血压、改善焦虑情绪的作用,且能有效改善高血压伴焦虑患者的各种临床症状[26]。中医临床上治疗高血压伴焦虑有古方治疗、单方治疗、经验方治疗或中成药治疗等不同方式,近年来越来越多的临床研究数据也表明,不管是单独应用中药还是与降压药、抗焦虑药联用,中医药均能表达出良好的临床效果,同时安全性较高。

有医者认为,肝郁痰阻是高血压伴焦虑的主要病机,虚证也占一定比例,故理气化痰补虚是该病重要治法[14]。从肝、从痰、从虚论治眩晕伴郁证皆有七情不遂的病因,又属于从郁论治的范畴。

3.1.1 从肝论治 《类证治裁》记载“木郁则化风,为眩。”木气被郁,肝失疏泄,郁而化风致眩,气机上逆,而致血压升高[27]。张宇峰[28]用解郁平肝汤治疗30例高血压合并肝郁化火型焦虑症,在有效改善患者焦虑症状的同时,使其血压也控制在正常范围,发现此方通过抑制血管运动中枢神经、阻滞交感神经,从而起降压作用。有研究证实柴胡疏肝散加减可以明显降低焦虑自评量表、降低血压[29-30]。方中柴胡具有疏肝作用,常被用于治疗和情绪相关疾病。现代药理学研究证实柴胡中提取的总柴胡皂苷(Total Saikosaponins,TSS)具有抗焦虑作用[31],柴胡提取物及柴胡类方剂可调节中枢肾上腺素,使得血神经肽Y(Neuropeptide Y,NPY)、去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)水平下降[32]。LEE等[33]研究也发现柴胡提取物可能是通过中枢肾上腺素能机制发挥作用,显著减少焦虑样行为。从肝论治高血压伴焦虑患者,能有效稳定患者血压,缓解焦虑症状,取得较好的临床疗效。

3.1.2 从痰论治 张娜等[34]收取74例气虚痰浊型高血压患者,在拉西地平降压治疗基础上加用赭决七味汤加减(代赭石、草决明、黄芪、五爪皮、白术、茯苓、法半夏、陈皮、竹茹、甘草),发现方中的草决明浸出液、黄芪提取物具有降压作用,代赭石对中枢神经系统有镇静作用。诸药合用,通过改善血管内皮功能达到降压疗效,同时能明显改善患者的焦虑状态,提高生命质量。研究发现用半夏白术天麻汤与温胆汤加减治疗痰湿壅盛型原发性高血压能改善患者的血管内皮功能,促进血压恢复正常,减少血压波动,同时还能有效改善患者的头晕、焦虑等临床症状[35-37]。现代药理研究发现温胆汤加减方具有镇静、安神、抗惊厥的作用,在治疗痰热内扰型广泛性焦虑方面取得较好疗效[38]。张素香和周虹[39]研究发现用健脾化痰法治疗痰湿中阻型高血压,能有效改善患者眩晕、气短、胸闷、头痛等临床症状,而健脾化痰法配合疏肝法应用于肝郁痰扰型广泛性焦虑症,可使患者焦虑症状得到明显改善[40]。

3.1.3 从虚论治 顾宁教授认为,高血压合并焦虑的病机应以脾肾之虚为本[41],故临床可以固本培元、补益心脾之法辨证论治此病[42]。肖艳春[43]纳入60例阴虚火旺型高血压伴焦虑患者,在常规的降压药物基础上加载酸枣仁汤加减治疗,该方在酸枣仁汤基础上加用滁菊、白蒺藜等药疏肝解郁,方中的酸枣仁具有扩血管、安神的作用[44],能有效平稳控制血压,改善心烦血虚的焦虑状态。研究结果发现,此法降压总有效率、汉密尔顿焦虑量表减分率均明显高于对照组,汉密尔顿焦虑量表评分改善更明显(P<0.05)。研究发现用平肝脉通片治疗阴虚阳亢型高血压伴焦虑患者能降低患者动态血压水平及汉密尔顿焦虑量表评分,有效改善患者的焦虑状态及临床症状[45-46]。孙忠义[68]从肾气虚角度出发,在抗高血压治疗基础上,用安心汤联用盐酸帕罗西汀治疗高血压伴焦虑状态患者,该方主要以淫羊藿、生黄芪、杜仲、槲寄生、怀牛膝、益智仁等药组成,全方补肾益气为主。结果显示,该法不仅在改善高血压伴焦虑状态患者的焦虑状况、中医症候方面均优于单独使用盐酸帕罗西汀,且此法的不良反应较少,还可以缓解用盐酸帕罗西汀治疗带来的不良反应,可减毒增效。

中药降压疗效与西药比较,虽不如其速度快、作用强,但中药的作用是多靶点的,并且能够兼顾眩晕、焦虑等其他症状,在提高高血压伴焦虑状态患者的生命质量,保护靶器官方面有独特的优势。采用中医方法治疗高血压伴焦虑状态的临床效果良好,其具有疗效稳定、不良反应少、疗效高等优点,在改善患者的临床症状、提高其生命质量方面具有积极意义。

3.2 非药物治疗

研究显示[47],对高血压伴焦虑患者给予药物治疗的基础上结合中医非药物治疗,包括针灸、中药贴敷、音乐疗法、运动干预等,同时进行心理干预,不仅能改善高血压患者的焦虑情绪,还有利于血压的控制;不但能提高降压疗效,减少患者的服药剂量与药物的不良反应,还能有效改善患者的临床症状,提高其生命质量,降低疾病进展的危险因素,减少并发症的发生。

3.2.1 针刺 《灵枢·海论》云:“膻中者,为气之海……前在于人迎。”气血兼顾,标本同治,才能平秘阴阳。石学敏院士[43-44]在临床治疗高血压时常选取人迎穴作为的主要穴位,利用针刺理血治本,调气治标,其“活血散风”针刺法可通过改善焦虑抑郁状态来达到降压目的。孔莉等[45]将120例原发性高血压伴焦虑状态患者随机分成2组,每组60例。对照组给予非洛地平缓释片口服治疗,观察组在予以非洛地平缓释片口服的基础上加用针刺治疗,以人迎穴为主穴,配以合谷、曲池、太冲、足三里等穴,以24 h动态血压、汉密尔顿焦虑量表、焦虑自评量表为观察指标,治疗60 d后发现,针刺在降压、缓解患者焦虑状态方面均等取得一定疗效。通过针刺人迎、太冲、足三里等穴位使气血调和、平冲降逆,降低患者血清肾素、血管紧张素Ⅰ、醛固酮浓度,达到稳定血压的目的,同时改善患者的压力反射敏感性,有效改善其焦虑状态[48-50]。林子舒[51]对原发性1、2级高血压患者给予西药联合针刺调神法治疗,本法注重脏腑、气血同调,改善患者外周阻力、血流动力学状态,通过调神,又使患者的焦虑状态以及睡眠质量均得到改善。针灸作为中医特色疗法,具有绿色、安全、多层次调节等优点。

3.2.2 五行音乐疗法 音乐治疗学是一门集音乐、医学、心理学为一体的综合性应用学科[52],中医的五行音乐疗法也是情志干预法的一种。“音乐可以通人地而合神明”音乐疗法是用音乐的阴阳属性来平衡阴阳,使机体达到“阴平阳秘”的状态[53]。

刘安梅[54]对26例高血压合并焦虑抑郁的老年患者给予降压药联合音乐疗法治疗,与25例仅使用降压药的对照组比较,研究发现,联用音乐疗法对患者的降压作用及焦虑抑郁状态的缓解疗效显著。张敏和栾美君[55]将200例高血压患者随机分为100例观察组和100例对照组,对照组予以常规降压治疗,观察组在此基础上加用五行音乐进行治疗,研究发现,观察组收缩压值、舒张压值、焦虑自评量表评分均下降,且优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。五行音乐疗法能改善患者的血管内皮功能及中枢神经递质水平,从而起到降低血压和改善患者焦虑状态的作用[56],是一种安全、无创且具有成本效益的非药物治疗法[57]。

3.2.3 养生功法 我国传统养生功法太极拳、五禽戏、易筋经、八段锦等是我国医疗体育的瑰宝,能够调畅脏腑经络功能,疏经通络,降压作用较为可靠。养生功法皆属于有氧运动,能增强人体的心肺功能以及机体适应能力,医疗运动可使交感神经的驱动作用减弱,迷走神经张力增加,小动脉痉挛缓解,有效辅助药物降低血压,是高血压的非药物治疗方法之一,又有一定的改善患者焦虑状态的作用[58-61]。

王晓斌和叶鹭萍[62]选取100例伴焦虑状态的原发性高血压患者,随机分为对照组和观察组,每组50例。对照组予以常规治疗,观察组在此基础上结合太极拳练习,干预3个月后发现太极拳运动可有效辅助调控高血压伴焦虑患者的血压水平及改善其焦虑状态,提高生命质量。现代研究发现,长期习练八段锦、三线放松功可有效防止、减缓高血压的发生,降低高血压患者的血压,在缓解焦虑方面也能起到一定的作用[63-66]。PONTE等[67]对24例干预组予以正念冥想训练,18例观察组患者予以健康教育讲座,学习健康知识。8周之后发现,接受正念冥想的患者在控制动态血压方面有明显益处,患者临床测量的收缩压、24 h收缩压、静息收缩压和舒张压值均较对照组低,且患者的焦虑状态得到改善。

4 问题与展望

现代医学模式正转变为“生理—心理—社会”的医学模式,此观点与中医学“形神合一”的整体观念不谋而合。东汉时期的华佗曾云:“善医者先医其心,而后医其身,其次则医其病。”在多角度、多层次治疗患者躯体症状的同时,还要重视精神心理的健康,对于双心疾病患者,“先医其心”进行心理干预,减轻心理负担,再配合中药、西药治疗,辅以针刺、导引、五行音乐疗法等中医特色疗法,采用中西医结合的方式来治疗高血压伴焦虑状态患者,身心同治,能达到双重治疗的目的。

中医药治疗高血压伴焦虑状态能有效改善其临床症状,缩短疗程,充分体现中医药治疗高血压伴焦虑状态的研究价值以及广阔前景。同时也存在下列问题:1)高血压伴焦虑状态的中医病名、病因病机以及辨证缺乏统一认识,随着现代饮食、生活方式的改变,高血压伴焦虑状态的病因病机是否发生改变?2)临床质量相对较低,大部分文献未对随机、盲法的方法进行阐述、说明,较少文献对于中医药治疗高血压伴焦虑状态的不良反应进行系统观察,较少研究涉及多中心等,在今后的科研设计中有待改进。3)临床证据等级有待提高,中医药是否能降压、降压幅度、焦虑状态改善程度如何,降压、改善焦虑的疗效能否被指南所认可,4)缺乏长期随访,对靶器官损伤的监测及干预后评估,需开展大样本、随机、双盲的更深层次的随机对照试验。

利益冲突声明:无。