□文/俞平风 王淑敏 邹嘉诚 吕邦亮 陈剑函

（1.安徽医科大学第二附属医院；2.安徽医科大学卫生管理学院；3.安徽医科大学第一附属医院 安徽·合肥）

［提要］ 医保统筹层次的提升是促进医疗保障治理体系和治理能力现代化的重要基础。本文基于现代治理理论，探索构建治理现代化视角下医保省级统筹实施框架，针对省级统筹推进过程中的困境，提出在推进省级统筹过程中要明确医保省级统筹的价值理念、建立多方受益的利益机制、构建多元主体协同治理结构、明晰医保管理主体权责界限、推进医保治理工具创新，从而推动省级统筹的实施，促进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

十九届五中全会指出，“十四五”时期要进一步推进国家治理体系与治理能力现代化，在医疗保障领域同步推进医保治理体系和治理能力现代化。提高医疗保险统筹层次是医疗保障治理体系和治理能力现代化的核心要素。目前，我国基本医疗保险大部分地区仍为市级统筹甚至县级统筹管理，全国仅4 个直辖市以及海南、宁夏等少数省份实行了省级统筹。2020年，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年发展规划和二○三五年远景目标的建议》提出“推动基本医疗保险省级统筹”。在此背景下，本文综合分析推进省级统筹存在的障碍因素，并结合现代治理理论提出相关对策建议，以顺利推进省级统筹，助力医保治理体系和治理能力现代化。

一、现代治理理论内涵概述

（一）现代治理理论内涵。20 世纪80年代末，现代治理理念开始兴起，其产生发展有内外部两重原因，从外部环境看，是社会市场经济发展到新阶段所提出的全新治理要求，对传统的公共行政模式产生了一定的冲击；从内部环境来看，在传统官僚体制下，行政运行效率低下，变革大势所趋。现代治理理念认为，在当今社会经济高速发展的时代背景下，政府与市场、个人与社会界限日益模糊，产生了许多“治理重叠”和“治理真空”问题，传统国家治理体系难以解决，这就要求突破传统治理观念，实现治理现代化。目前，现代治理理论已逐渐发展为内涵丰富、结构完整的理论体系，越来越多的国家开始吸纳部分“现代治理”理念和要素进行治理策略的调整。

目前，现代治理理论多用于公共事务管理领域治理的研究，在适用范围上呈现广泛适用性。我国基本医疗保险制度在设计与管理初期就体现出了治理思想，并随着医疗保障制度体系不断优化变革而进一步发展。医保治理作为重要的国家职能，其改革和优化有利于推动社会治理体制创新和国家治理体系现代化。学术界普遍认为统筹层次过低是医保碎片化的制度根源之一，实行省级统筹是实现医保治理现代化的关键点。因此，引入现代治理理论对医保省级统筹具有较好的适用性。

（二）现代治理理论基本观点。现代治理理论为提升治理的有效性与针对性提供了全新视角，基于价值理念，协调多元主体共同参与，采用多样化的治理工具和科学技术持续有效地解决医疗保障事务问题，从而实现医疗保障的多元价值。现代治理主张建立正确的价值理念，国外治理理论与实践的研究表明，违背公共利益的治理必然失败。治理作为一种公共管理过程，决策主体呈现多元化。因此，多元协同治理是现代治理理论的核心要义和必然要求，强调不同主体之间的协调合作，使多个治理主体整合成为一个完整的治理体系。由于多元主体间存在复杂的相互依存关系，现代治理理论要求在治理过程中建立完善的合作机制，实现协同治理。随着社会现代化的不断深入，信息化已成为推动经济社会发展的关键因素，现代治理理论认为，治理工具的现代化能够为治理现代化及信息化提供保障。

二、推进医保省级统筹面临的问题

（一）医保参与主体的利益难以平衡。基本医保省级统筹的实质是通过改变统筹方式来对市或县统筹区地方多因素形成的区域利益失衡格局进行优化调整，此举不可避免地会打破现有利益格局。对于参保群体来说，实行省级统筹可能会引发医保缴费增加或待遇降低的问题，势必会影响部分参保群体的利益甚至引起不满，进而降低部分群众的参保积极性。相关研究表明经济发达或医保基金富余地区的地方政府更易产生消极抵触情绪。受经济发展水平影响，各市或县统筹区的医保基金结余与亏损情况不同，实行省级统筹之后，医保基金如何合理分配、历年结余如何处理以及基金出现风险后各级财政如何进行分担都是推动省级统筹的难点。

（二）多元参与主体协作力度不足。医疗保险涉及医、保、患、药等多个主体和多个环节，单一管理机构无法完全覆盖医疗保障基金管理所有的活动，必须通过设置不同的职能部门和层级来实施管理，在横向层面上表现为同一层次上的不同的机构之间的协作关系。比如，统筹层次提高后，由于管理链条的延伸会带来基层信息的失真，医保基金的监管尤为重要，由于行政体制的“各自为政”和部门利益的分化，医保职能部门、经办机构、医疗机构、社会组织和群众等医保基金监管相关的多元参与主体缺乏制度化、常态化且平等的协同治理机制。覃英华等认为，受多元主体协同能动性影响，我国整体的医保监管协同状态存在内外部系统主体联动性差和协同性低的问题。基本医疗保险基金实行省级统筹后，受基金收支权力上解的影响，基层医保管理部门开展医疗服务行为监督和约束的权限以及积极性大大降低，监管关系的复杂性进一步提升，或将导致监管治理危机。

（三）依托纵向府际关系的经办管理体制难以适应省级统筹。统筹层次实质上以权力和责任为本位，决定了管理权力的纵向分配结构。我国的行政体系是“上下对口、左右对齐”，职责同构，不同层级的政府在纵向间职能、职责和机构设置上呈现高度一致性。实行省级统筹，势必产生纵向府际关系层面的职责同构与医疗保险统筹层次提升之间的矛盾，省级政府掌握基金管理权，而市级政府则由原来的基金的管理者转变为省级管理者的代理人，承担征缴和支出监管职责，市级政府部门及其下级医保机构将出现积极性和效率下降的问题，进而会弱化对基金征缴、各级医疗机构的诊疗行为以及患者就医管理的监督效果。同时，现行各层级医保经办机构是业务指导与被指导的关系，人财物都归由当地政府管理，且不同层级之间的经办机构在行政级别、权责设定上存在较大差异。随着基金规模的不断扩大和参保群体的增长，将会对现有的经办管理体制提出更多的挑战。

（四）区域筹资水平参差不齐。实行市级统筹的地区，所辖的县区由于地理位置相近，其经济发展状况、医疗水平以及参保群体都比较相近，因此实行统一的缴费标准的阻力较小。而上升到省级统筹之后，由于全省范围内各个地市的经济条件、医疗卫生资源配置水平各不相同，筹资标准不一致，难以确定统一的缴费标准。若以全省平均水平作为缴费标准，那么会造成经济发展条件较高的地区缴费标准较低，导致省级统筹医保基金收入降低，同时也会造成经济水平较低的地区经济负担加重。

三、现代治理理论视角下医保省级统筹实施路径

实现省级统筹是医保治理体系和治理能力现代化的重要手段，但在推进过程中必然关联各类不同的利益相关主体和诸多制度、机制，彼此之间关系复杂。本文以推进医保省级统筹面临的问题为靶向，结合现代治理理论的基本观点对医保省级统筹研究框架进行梳理，探讨医保省级统筹的具体实施路径，以确保治理的协同性，如图1 所示。（图1）

图1 现代治理理论视角下医保省级统筹实施研究框架图

（一）建立多方受益的利益机制。实行基本医疗保险基金省级统筹的一个关键点就是如何制定一个适合全省的医保政策。基本医保省级统筹模式主要包括上缴调剂金、区域统筹和统收统支三个模式，当前大部分省的基本医疗保险实行属地管理，受区域发展不平衡和地区间不同利益格局的制约，一步到位地实行统收统支的省级统筹模式，必然会引起较大的利益纠结。因此，可优先选取区域经济发展均衡、已经实现基本医疗保险基金地市级统收统支的地区先行推进省级统筹，并按照省级统筹的标准逐步调整省内各市的基本医疗保险政策，由区域统筹平稳过渡到省级统筹，同时兼顾各方利益诉求。首先，在省级层面牵头建立基本医疗保险省级统筹协调机构，针对省级统筹运行中的问题组织研究解决方案，提高省市两级沟通效率，保障多主体在推进省级统筹中的行动统一性，平稳实现全省统一医保政策的制定实施。其次，要处理好基金结余较多地区的抵触情绪和基金亏损地区的“懒汉”心理，明确各级机构的责任分担，仅仅从基金管理的角度来控制基金支出和医疗费用上涨是不够的，可以适当引入健康风险相关因素。

（二）构建多元主体协同治理结构。医保统筹层次的提升使医保基金监管面临着新的治理挑战，多元主体的协同是保障医保基金监管多主体效能充分发挥的首要环节。以现代治理理论指导构建多元协同治理结构，各主体开展平等协商，明晰基金监管多元主体权责界限，构建主体联动、手段协同、信息共享的监管格局，触发主体的参与能动性。从主体嵌入适宜性视角，基本医保省级统筹过程中各方职责功能各有不同，而省级政府是推动医保省级统筹的驱动元，与各市级管理部门、县（区）经办机构、各级医疗机构、审计和社会组织等多主体上下联动，“因事制宜”地将多元治理的实施、推动和监管功能有机整合，协同治理才能发挥最大化功效。如，在分工管理环节，以省级部门牵头联合各市政府机构和县区经办机构，设置基本医保省级统筹推进小组，为多元主体协同治理“牵线搭台”；在经办管理环节，依据各级政府及机构在医保省级统筹中的功能，设置合理监督、管理的职能机构，形成“省级统筹监管、市级管理、县（区）经办”的分工模式。

（三）明晰医保管理主体权责界限。确保省级统筹高效运行，须明确医保管理主体权责界限，建立合适的管理体制，更加注重管理的高质量化、专业化与精细化。积极探索建立权责对等的管理体制，明晰省、地（市）、县三级经办管理责权，保障医保基金的可持续性。通过建立医保基金征收激励机制和支出约束机制，省政府每年确定参保扩面与保费收缴计划，纳入省、地（市）、县政府工作考核，地方政府对基金征收、支出负责，以解决省级责任过于集中的问题，并调动地（市）、县一级管理机构在医保管理中的积极性。在经办管理体制方面，探索建立医保垂直管理模式，在各市县区设立医保经办机构或网点，并由省级医保经办机构垂直管理，整合统筹区域内的人财物资源，有助于解决提高统筹层次至省级可能出现的基层经办机构管理绩效下降的问题。

（四）确定合理的医保待遇和筹资标准。合理制定医保基金征缴和待遇标准是推动实行医保基金省统筹的重要前提。医疗保险的筹资标准是参保对象所能享受到的待遇保障的基础，也是保障待遇变动的前提。推动省级统筹过程中，如果筹资标准以最低标准，待遇保障以最高标准，很容易引起待遇水平整体提升，进而引发基金收不抵支的风险；如果筹资标准以最高标准，待遇保障以最高标准，很容易引起低收入地区居民的经济压力，出现参保积极性降低的风险。因此，在制定统一的筹资标准和待遇标准时除了考虑基金收支平衡，还应当考虑各区域经济发展水平，尽可能避免因筹资标准和待遇保障大范围变动引发社会稳定问题。可考虑根据各地区经济发展水平，分片、分区域进行筹资标准和保障待遇的调整，制定统一的医保待遇和筹资标准，由区域统筹向省级统筹逐步过渡，最后完成全省统一医保待遇和筹资标准的制定。