□文/王文静 殷 红

（江苏省人民医院 江苏·南京）

［提要］ 新医改实施以来，公立医院面临的国际、国内环境发生巨大变化。受需求收缩、供给冲击、预期转弱三重因素影响，经济下行压力加大，宏观经济运行环境的调整与不确定性增加；同时，随着公立医院医疗技术水平的不断提升、医院规模的不断扩大，医院刚性支出持续上升，但药品、耗材的加成逐步取消，医疗收支结构不断变化，公立医院经济压力持续加大，运行管理面临巨大挑战。如何优化公立医院结构，进一步加强公立医院的精细化管理尤为重要。

现阶段，公立医院面临财政补助减少、药品和耗材零加成、医保结算方式改革以及疫情冲击等多重因素影响，资金压力前所未有，运营压力前所未有，改革压力前所未有，如此严峻的形势和空前的压力，给公立医院调整经济结构、优化运营模式带来新课题、新挑战，也为公立医院创新管理机制、提升管理水平、走出一条高质量发展之路提出新要求、带来新机遇。

一、公立医院现状及面临的主要问题

（一）公立医院优化经济结构的必要性。近年来，国家高度重视公立医院高质量发展。2021年6月4日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》指出，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。这标志着公立医院运营管理迎来了新的时代，公立医院需要引领新趋势，满足重大疾病临床需求、推进医学和服务模式创新；需要激发新动能，建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系；需要构建新体系，提高服务患者的能力。从具体运行角度来讲，就是要通过优化公立医院经济结构解决医院面临的资金压力，激发医院内生动力，医院内部要更加注重费用控制和精细化管理，不断提高服务质量和水平，促进医院回归功能定位，加强优质学科建设，从而实现公立医院的高质量发展。

（二）疫情三年对公立医院发展产生的影响。疫情三年，医院面临的形势和压力与日俱增。一方面患者收治恢复慢导致了门急诊人次、出院人次的下降；另一方面异地患者出省难导致异地患者出院人次急剧下降，直接影响就是医院接诊量的明显下滑。

（三）医保结算方式改变对公立医院发展产生的影响。2020年10月19日，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发［2020］45 号）的发布，标志着医保结算方式正式开启了变革。传统方式下，医保照单付费，患者报销多少，医保局原价付给医院多少。现在医保局采用DRG/DIP 打包付费，按病种分值付费，利用大数据将疾病按照诊断+治疗方式组合，作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额，确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。这就意味着，医院要严格控制住院患者的每一笔费用，一旦医院让患者出院时总费用超过了医保局规定此病种应控制的费用，那么超出的部分需要医院自行承担。因此，医院如果不对病种加强管理，不对经济结构进行重新调整，很可能导致医院收治患者越多资金压力就越大。

（四）经济结构转型难。当前药品、耗材零加成，公立医院传统的发展模式是行不通的，仅仅靠财政补助只会逐渐被淘汰，财政补助的资金只能弥补公立医院5%左右的成本，医院要想赢得发展主动权，必须改变传统经营方式，优化经济结构，积极创造盈余，但面临诸多阻力和困难。疫情以来，各地医院逆势扩张，使得医院经营压力不断增大，要想再重压之下实现高质量、可持续发展，就必然面临着挖掘医院管理潜能，由规模扩张向现代化、精细化、科学化的公立医院经济管理转型升级的难题。要想在发展模式上转变，实现规模数量型向质量效益型转变，就必然面临着突出学科特点、实行“大专科、小综合”模式的难题，如何依靠运营能力强的科室在服务好患者的前提下为其他科室创造盈余面临挑战和考验。

二、对策建议

随着公立医院医疗改革的不断深入，医疗卫生行业的市场竞争日益激烈，为凸显公立医院公益性的特征，必须提升医院内部管理水平。从公益性角度，公立医院应通过专业的医学教学、研发新技术、建立群医学来实现预防疾病、养生保健等，从而提高医院医疗服务质量，践行医院运营管理措施，提高医患供给效率，并通过多方向开展义诊、与基层医院建立合作关系，使得居民在当地就能享受高技术的医疗服务，进一步加强和彰显公立医院的公益属性。从内部管理角度，公立医院内部应将资源配置再优化，有效降低公立医院经济运行中承担的市场压力，要用新的理念引领医院发展，以管理制度为重要抓手，为公立医院改革构建可持续性的运行保障机制，推动医院不断优化经济结构、实现高质量发展。具体可以从以下四个方面优化公立医院的经济结构：

（一）加强病种结构化管理。医保支付方式改革之后，各大医疗机构之间竞争日益激烈，这是因为在各省、市内医保基金总额是固定的，也就是说这家公立医院获得的医保基金补偿多了，另外一家必定会减少。因此，公立医院需要加强自我管理、规范和控制，争取到更高的医保基金补偿。首先，公立医院要加强病种的结构化管理，目前大概一共3，600 个病种，要分析病种的RW 值，对不同RW 值的病种制定不同的诊疗方案。

（1）对于医保支付率<90%、低难度的病种，三甲医院应建议患者去下一级医院治疗，分级诊疗。因为依据医保DRG/DIP支付规则，相同的病种在不同级别医院疾病的分值是一样的。相比之下，低等级医院因为成本更低，利润率更高，比高等级医院更有优势；（2）对于医保支付率在90%～100%之间、中难度、工作量较大的病种，医院要对成本进行严格管控，优化诊疗流程；（3）对于医保支付率>100%、低难度、工作量大的病种，要放在门诊日间来做，提高效率；（4）对于医保支付率>100%、高难度、工作量小、RW 值很高的病种，三甲医院要开展更多二级医院无法开展的新技术、难项目，提高CMI 和病种的分值，从而让医院获得更多的医保补偿，确保医院收支平衡。

（二）提高医务人员劳务占比。新医改政策下国家破除以药补医机制，鼓励医院提高医疗服务项目收入，要求降低检查、化验类收入。2019年国家卫健委就指出，医务人员要靠智慧、劳务、技能来解决饭碗问题，说明国家高度重视医护人员的技术价值。在不违背医保政策也不增加患者负担的基础上，医院可以合理地提高医务人员的劳务占比，既能让患者满意也让医务人员感到幸福、看到希望，从而为患者提供质量更高的服务，实现真正意义上的两个满意度指标。患者满意，对医院充满信任感，投诉必然随之减少，无形中提高了医院的整体信誉，提升了医院的口碑，越来越多的患者选择来此医院就诊，继而形成良性循环。

举例说明如何提高医务人员劳务占比：（1）骨科：传统情况下，患者手术完之后用药观察几天就直接出院了，但还需要多次复诊，患者支出多且不方便。现在，将促康复治疗介入进来，患者手术完之后，大力开展运动疗法、关节松动训练、红外线、紫外线、可见光治疗、低中频脉冲电治疗以及中医药敷贴等术后康复项目，患者通过运动治疗，能够更早离床回归社会。患者满意的同时提高了医务人员的劳务占比、降低了药耗比。（2）脊椎外科引入了一项V 型双通道脊椎内镜系统（VBE）新技术，传统的方式手术耗时长、手术时间4～8 小时，只有一个手术操作通道，每次仅能使用单个手术器械进行操作；手术操作空间有限，关键步骤盲视，神经结构不可见且手术创伤大。引入了VBE新技术之后，手术时间1 小时30 分钟，有两个手术操作通道，增加了操作空间，使得手术更为灵活；双通道设计可全程、实时监视手术操作，神经结构清晰可见；创口4cm 左右。缩短了住院天数、降低了均次成本、提高了医务人员劳务占比。因为通常情况下，医疗服务项目收入占比越高，说明该病种的CMI 值就越高，疾病风险越高、难度越大，医保基金拨付的额度也会随着提高，从而使得医院的运营及效率指标呈正向趋势。

（三）提高床位使用率。医改之后，医保基金拨付总额固定，医保局充分考虑医疗机构的疾病收治，按DIP 分值总和、结算点值、疾病复杂程度给予医保补偿，但由于疾病类型相对稳定，收入波动不大，医院只能通过缩短患者住院天数、加快科室床位周转率、降低平均住院费用等措施来提高运行效率，从而争取更多的医保额度。因此，如何提高床位使用率、优化床位管理流程，切实缩短患者的床位等候时间已成为医院管理工作中亟待解决的难题之一。

一般人口密集的大城市三甲医院急诊大厅一到晚上七八点乌泱泱的全是人，病人堆在抢救室收不进去，很可能会耽误患者的最佳治疗时间。主要是由于床位统筹有待优化，有的病区一床难求，有的病区床位还有空余。医院急诊科可以按图1所示来优化统筹床位，考核收治科室收治急诊患者滞留时间>24 小时以上病人数；考核急诊抢救室每日可流动床位数占比和每日急诊患者滞留时间>24 小时滞留患者占比。（图1）

图1 医院急诊科床位统筹优化示意图

扩展到全院，就是在医疗质量安全风险和医疗质量安全管理水平可控的前提下，可以坚持“全院一张床、服务跟着患者跑”的理念，允许跨科、跨病区收治，发挥床位的最大使用效能，可以根据床位使用率来判断输出科室和输入科室。床位使用率≥98%的为输出科室，床位使用率≤90%的为输入科室，准备接收其他专科收进来的病人；医院可以结合实际情况制定政策，例如空床大于5 张的病区必须收治其他专科转进来的病人，除非该病区的空床数小于5 张，只能保证本科室的收治。输出科室需要收治病人时，在本科室床位满员的状态下，可收治到空床≥5 床的输入科室；收治重病人优先收治本专科，外科患者尽量安排术前患者到输入科室，术后转回本病区。并将绩效考核介入进来：医生增量部分计入输出科室，护理增量部分计入输入科室护理单元。

（四）推进院企合作新模式。目前，上海已经支持院企合作，公立医院的临床转型要求医院与企业创造的收入不得低于医院总收入的15%，加强院企合作，增加生物医药产业链的源头创新。假设医院一年收入50 亿元，那么至少有7.5 亿元的收入来自于生物医药产业链的源头创新，这也意味着政府投入解决了。其他医院也可以参照实行，以创新谋发展，加强市场化运作。在运作模式上创新，医院实验室、医生将临床药物验证，转化为产品落地，并与企业参股合作，积极推进前店后厂模式；在机制体制上创新，建立激励机制，畅通合作渠道，让更多的发明人更加有动力地开展科技创新，实现医院、发明人、企业三方共赢；在建立人才集聚高地上创新，由企业负责资金和场地，医院负责人才和技术，加强院企技术研发合作，靠技术和创新提升医院效益，不断优化公立医院经济结构。

综上，在新的形势与挑战下，不断推动公立医院从规模扩张向提质增效、管理模式从粗放式管理转向精细化管理，实现医院运行效率提高和医疗质量提升，医疗服务行为更加规范、检查用药更加合理，并在管理模式上，从注重增量向存量优化转变，主动控制成本，提升科室诊疗模式和诊疗疾病的技术含量，从而进一步提高运营效率，降低不合理的成本，保证医院获得合理的收益，找到公立医院经济运行的平衡机制。