李泽远,叶 颖

(同济大学口腔医学院·同济大学附属口腔医院口腔种植科·上海牙组织修复与再生工程技术研究中心,上海 200072)

在美学区的种植治疗中,骨量不足是常见的临床问题[1]。在诸多骨增量术式中,引导骨再生(guide bone regeneration,GBR)是临床证据充足、长期疗效确定、最为广泛应用的改善美学区硬组织缺损的技术[2]。其原理是通过放置屏障膜来为新骨形成创造空间并保存血凝块,同时阻止周围软组织的侵入,最终实现骨组织的再生[3]。

虽然在美学区利用GBR重建种植体周骨组织的证据确凿,但其对软组织美学的影响还未被广泛研究。种植体周软组织形态与牙槽骨改建密切相关,因此需要充分考虑两者之间的关系[4];另一方面,GBR手术操作本身也有损伤软组织的可能[5]。近年来学界内逐渐开始关注并讨论GBR对软组织美学效果的影响,但尚未形成具有共识性的临床结论。本文旨在总结美学区种植体周软硬组织关系以及GBR对软组织美学的影响,以期为美学区骨量不足种植治疗的临床决策及预后判断提供参考。

1 种植体周软硬组织关系

1.1 唇侧骨板厚度与软组织的关系

1.1.1 唇侧骨板厚度与软组织厚度可能存在相关关系 Le等[6]的一项回顾性研究纳入了32例前牙区同时种植2颗种植体的患者,术后4个月发现牙槽嵴唇侧软组织厚度与唇侧骨板厚度在牙槽嵴顶根方2 mm和种植体正中部水平显著相关(决定系数分别为0.649和0.542)。相反,Chappuis等[7]却发现邻牙釉牙骨质界下4 mm水平的种植体唇侧骨板厚度与软组织厚度负相关(P=0.020 3)。Wang等[8]也发现唇侧软组织厚度与骨厚度在种植体平台水平负相关,但在平台根方2 mm、4 mm无相关性。

1.2 骨高度与软组织的关系

1.2.1 种植体周牙槽骨高度是软组织边缘高度的影响因素之一 Wang等[8]研究发现种植体平台唇面正中到牙槽嵴顶的骨高度与到软组织边缘的高度正相关(r=0.426)。Schwarz等[13]将种植体平台唇面到牙槽骨与种植体最冠方接触点的距离作为骨缺损的高度,在随访4年后发现,软组织退缩在无骨缺损的位点为(0.2±0.3) mm,骨缺损1 mm的位点为(0.5±0.7) mm,骨缺损大于1 mm的位点为(0.4±0.6) mm,这提示种植体周骨缺损可能与软组织退缩相关。然而Benic等[14]发现在美学区即刻种植7年后,对于唇侧骨板缺失的种植体,其肩台到软组织边缘的距离比颊侧骨板完整的种植体仅平均低1 mm,提示还有其他因素可能影响种植体唇侧软组织水平。

2 引导骨再生对软组织美学影响

GBR可以重建种植体周骨组织的高度和厚度[18],进而为软组织提供支持,所以GBR可能对种植体周软组织美学有重要影响。粉色美学评分(pink esthetic score,PES)常用于评价种植体周软组织美学效果(总分=14),最早是Fürhauser等[19]在2005年提出,后被Belser等[20]于2009年进行了改良,改良后的PES包括唇侧软组织高度、近中龈乳头高度、远中龈乳头高度、唇侧牙龈曲度、和唇侧根方凸度/软组织颜色与质地,每项满分为2分,总计10分,见图1。然而,GBR对改良PES指标中种植体周唇侧软组织高度、近远中龈乳头高度、唇侧根方凸度/软组织颜色与质地的作用各不相同,并且对PES总体得分的影响也不一致。

图1 改良粉色美学评分示意图

2.1 唇侧软组织高度

通过种植同期GBR,可以维持种植体唇侧软组织高度的长期稳定性。Benic等[21]在一项对23例患者随访15年的研究中,每例患者都接受了在骨缺损区行种植同期GBR和在无骨缺损区常规种植两种治疗,种植体肩台唇侧到软组织边缘的距离在GBR组为(1.88±0.83) mm,在常规种植组为(1.77±0.86) mm(P>0.05)。Benic等[22]的另一项随机对照研究纳入了拔牙4个月以上的28个种植位点,其中10个位点因骨量不足进行了GBR,在术后6个月和1年GBR组唇侧软组织的冠向移动距离[术后6个月:(0.82±0.65) mm;术后1年:(1.17±0.53) mm]显著大于非GBR组[术后6个月:(0.16±0.49) mm;术后1年:(0.64±0.54) mm],并且软组织高度在3年内保持稳定。Covan等[23]的前瞻性队列研究纳入了159颗种植体,其中101颗种植体需要进行同期GBR,10年后未行GBR组的软组织边缘退缩量为(1.1±0.7) mm,显著大于GBR组(0.7±0.4) mm。

2.2 近、远中龈乳头高度

有观点认为,GBR对龈乳头高度的恢复无不利影响。Bittner等[24]进行的一项随机对照研究表明,在上颌前牙即刻种植的32例患者中,进行GBR的患者术后1年的远中龈乳头高度减少量显著小于未行GBR的患者,而近中龈乳头高度变化则无显著差异。Covan等[23]也在进行GBR和未进行GBR的患者中,术后10年的龈乳头高度无显著差异。

然而,更多的研究认为,GBR可能会对龈乳头的充填产生不利影响。Cosyn等[24]的一项回顾性研究纳入了上颌单颗前牙缺失种植修复的104例患者,结果显示,与不植骨组相比,早期种植联合GBR组出现远中龈乳头充填不足的可能性更大,比值比为4.3。Cosyn等[25]研究了美学区单颗早期种植同期行GBR的27颗种植体,最终修复21个月后,种植体远中龈乳头高度(2.5±0.9) mm显著低于对侧同名牙(3.5±0.8) mm,推测这可能是由于GBR的松弛切口包括了远中龈乳头,从而导致龈乳头的退缩。

针对GBR可能对龈乳头充填产生不利影响的问题,有学者对GBR的手术切口进行了改良,例如采用从颊前庭入路的切口[26]和延伸到邻牙的沟内切口而不做垂直切口[27],这些改进后的技术在术后近远中龈乳头的水平上都显著高于传统GBR切口。

2.3 唇侧根面突度、软组织颜色以及质地

2.3.1 唇侧根面突度 GBR可以显著改善唇侧软组织轮廓,有助于获得良好的唇侧根面凸度。Benic等[22]发现在早期种植同期行GBR的患者中,软组织边缘根方1 mm和2 mm的水平轮廓增加量分别为(1.92±0.87) mm和(1.76+0.70) mm,而未进行GBR的患者则分别为(0.65±0.74) mm和(0.55±0.56) mm,两组患者水平轮廓增加量存在显著性差异。Song等[28]的随机对照研究发现用颗粒状或胶原软块状骨替代材料进行GBR,术后1年都可增加唇侧软组织轮廓并保持稳定。另外,Schneider等[29]的前瞻性队列研究纳入了15例上颌单颗切牙缺失行早期种植同期GBR的患者,6个月后行软组织增量,发现GBR可使软组织轮廓增加(0.72±0.47) mm,结缔组织移植(connective tissue graft,CTG)后软组织轮廓增加(0.55±0.53) mm,在最终唇侧组织增加量中GBR贡献了57%,而软组织移植贡献了43%。

2.3.2 软组织颜色 软组织颜色与软组织厚度密切相关,这是因为软组织厚度关系到基台颜色是否会透露[30]。尽管有研究表明GBR可能会增加软组织厚度,但临床证据仍不充分。Bach等[31]在一项病例报告中,用GBR治疗上颌前牙区种植体周骨缺损并发的唇侧软组织退缩,意外发现种植体周软组织厚度也有所增加。在随后的一项回顾性病例系列报道中,Bach等[32]研究了14例上颌切牙种植义齿修复后出现唇侧骨缺损和软组织退缩的患者,发现GBR治疗1年后软组织厚度增加了(1.28±0.53) mm,角化龈宽度增加了(1.29±0.81) mm[32]。然而Benic等[21]发现GBR后15年,GBR组与未GBR组唇侧软组织厚度无显著差异。

2.3.3 软组织质地 软组织可能会因为GBR切口和翻瓣的创伤在术后出现瘢痕,改变组织质地[33]。Bruyckere等[34]对上颌前牙区单颗种植位点存在骨缺损但唇腭侧骨宽度至少有6 mm的患者进行的随机对照试验显示,随访1年后,GBR组的黏膜瘢痕指数(2.53±2.21)显著高于CTG组(1.10±1.34)。Bouckaert等[35]的研究采用与Bruyckere等同样的分组,随访3年后得到了相似的结果,即GBR组黏膜瘢痕指数(2.00)显著高于CTG组(0.37)。

GBR手术可能会影响种植体周围唇侧角化龈的宽度,因为该手术涉及到唇侧黏膜瓣的减张和冠向复位。一项回顾性研究表明GBR术后种植体周角化龈宽度小于2 mm的风险是未行GBR位点的2.62倍[36]。Kuchler等[37]也发现美学区即刻种植同期GBR术后10年,角化龈平均宽度从术前的4 mm减小至3 mm。Benic等[38]的一项回顾性研究发现种植术后5年,GBR组角化龈宽度(2.8 mm)与未GBR组(2.3 mm)无显著差异。

2.4 粉色美学评分(PES)

有学者认为GBR有利于获得良好的PES。Buser等对20例单颗前牙缺失的患者采用早期种植同期GBR的治疗方式,在最终修复负载1年[39]、3年[40]、6年[41]、10年[7]后,改良PES分别为8.1、8.1、8.25、8.0。Jonker等[42]将美学区行早期种植的45例患者随机分成两组,骨缺损≤4 mm的位点行种植同期GBR为试验组、无明显骨缺损常规植入种植体为对照组,最终修复12个月后试验组(7.8±1.5)与对照组(8.4±1.4)的改良PES无显著差异。Angelis等[43]研究在即刻种植中单纯应用可吸收屏障膜或可吸收屏障膜联合去蛋白小牛骨行GBR的美学效果,在种植体负载1年后,屏障膜联合去蛋白小牛骨组的PES显著高于单纯屏障膜组,提示使用去蛋白小牛骨可能有利于GBR后的美学效果。

然而也有一些研究认为GBR对PES并没有十分确切的改善作用。Gu等[44]的一项前瞻性研究纳入38个上颌前牙拔除3个月以上的种植位点,最终修复2年后,GBR组的改良PES(7.31±1.45)显著低于未GBR组(8.64±0.72)。Santing等[45]纳入了60例上颌单颗前牙缺失的患者,29例骨缺损患者在行GBR术后3个月植入种植体,31例无明显骨缺损患者常规植入种植体,随访18个月后GBR组的改良PES(6.3)显著低于未行GBR组(7.5),见表1。

表1 引导骨再生对粉色美学评分的作用

3 结 语

美学区种植修复的软组织美学效果一直以来都是学界讨论热点,其诸多影响因素包括种植区骨量、牙龈生物型、角化龈宽度、种植时机、种植体三维位置和尺寸、种植体连接设计、基台和修复体的设计等。GBR作为美学区最常用的骨增量技术,其对软组织美学的影响尚无定论。一方面,GBR可以恢复骨量以支持软组织;另一方面,GBR本身的手术创伤及切口设计可能对软组织尤其是龈乳头充填产生负面影响。目前的研究表明,GBR对唇侧软组织高度、唇侧根面凸度的改善较为确切,但对于龈乳头高度、软组织质地和总体粉色美学评分的作用还需要更多的循证依据。当引导骨再生不能获得较理想的美学效果时,可进一步行软组织增量手术或使用临时修复体对软组织进行塑性等措施来改善。

既往研究更多地关注GBR的成骨效果,对软组织美学影响的研究还不深入[46],未来需要更多的前瞻性的临床研究去阐明两者关系,从而为美学区GBR的临床决策及软组织美学的预后判断提供参考。