魏翠颖，马宇标，李新华

（广州市白云区石井人民医院，广东 广州 510430）

急性脑梗死具有发病急、进展快、致死致残率高、复发率高的特点，是当今全球三大主要死亡疾病之一，给家庭和社会带来沉重的负担[1]。急性期静脉溶栓是脑梗死临床治疗中最有效的临床治疗方法之一，其在迅速恢复梗死区血流量,确保脑血管早期再灌注、缓解脑神经缺损症状和临床体征方面疗效显著[2]。但溶栓治疗并不能完全恢复坏死神经功能，并会产生不同程度的再灌注损伤或再闭塞等并发症[3]。因此，溶栓后减轻患者的神经功能缺损程度，提高患者的生活自理能力尤为重要[4]。脑卒中的康复疗法众多，针刺作为其中一种重要的非药物疗法，已广泛应用于脑卒中后肢体功能障碍的治疗[5]。为进一步探究针刺治疗脑梗死肢体功能障碍患者的介入时机问题，本研究以“通督调神”针法为手段，根据针刺介入的不同时机分组，初步评价不同时机介入针刺治疗对急性脑梗死溶栓后偏瘫患者神经功能、日常生活能力、残障状态以及血液流变学指标的影响。结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2022 年1 月-2023 年12 月在我院接受治疗，符合静脉溶栓的且具有不同程度偏瘫的急性脑梗死患者68 例为研究病例。由于试验为队列研究，故未采用随机分组和盲法。为克服队列研究临床病例基线不齐的固有缺陷[7]，试验以性别、年龄、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评级及脑梗死分型为配对因素，采用逐一配对法均衡两组患者基线水平。配对设计因素分层：①年龄：35～45 岁、46～55 岁、56～65 岁、66～75 岁、76～85 岁；②性别：男、女；③脑梗死分型：参照牛津郡社区卒中分型标准[8]将所有患者分为完全前循环梗死（TACI）、部分前循环梗死（PACI）、后循环梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI），④发病初始时mRS评级：0 级、1 级、2 级、3 级、4 级、5 级。采用SPSS25.0软件均衡组间基线，纳入68 例匹配患者，根据溶栓后不同针刺介入时机分成A、B、C、D 组。即A 组（溶栓时）17 例，B 组（溶栓后24 小时内）17 例，C 组（溶栓72 小时后）17 例。D 组（对照组不进行针刺）17 例。四组患者的一般资料如表1 所示，具有可比性（P＞0.05）。所有患者及其家属均签署知情同意书，并自愿参加本研究。本研究获得广州市白云区石井人员医院伦理委员会批准。

表1 入组患者的一般资料比较（f，± s）

表1 入组患者的一般资料比较（f，± s）

组别性别例数17 17 17 17脑梗死分型mRS评级2级男9 7 8 9女8 1平均年龄63.88±12.77 65.41±13.15 65.06±11.93 65.74±14.02 3级POCI LACI A B C D 0 9 8 2 1 1 1 6 6 8 5 4级9 10 8 11 PACI 10 11 10 12 5 4 6 4 2 2 1 1

1.2 纳入标准①符合脑梗死中西医诊断标准[6]，CT检查确诊为首次急性脑梗死患者；②患者从发病到溶栓治疗在4.5h 内；③患者年龄18-85 岁；④患者依从性高。

1.3 排除标准①重大脏器疾病，如心、肝、肾等；②3个月内有脑组织、颅内出血患者；③凝血障碍患者；④精神意识障碍患者。

1.4 研究方法四组均接受静脉rt-PA 溶栓和常规治疗，A、B、C 组在溶栓后不同介入时机给予“通督调神”针法治疗：A 组溶栓时介入“通督调神”针法，B组溶栓后24 小时内介入，C 组溶栓72 小时后介入，D组为对照组，仅采用静脉rt-PA溶栓和常规治疗。

静脉rt-PA 溶栓和常规治疗：按照《中国急性缺血性脑血管病诊治指南》（2018 版）[9]给予阿替普酶（德国勃林格翰药业）静脉rt-PA 溶栓治疗（0.9mg/kg）；其中10%的药物需要在10min内采用静脉推注的方式注射完毕，剩下的药物采用静脉滴注的方式在1h 内注射完毕。整个注射期间密切观察患者的收缩压，使其维持160mmHg 左右。溶栓治疗只给予1次。该治疗过程中给予常规控制血糖、降脂、神经保护等综合治疗。连续治疗2周。

“通督调神”针法具体为：选取百会、大椎、神庭、印堂、水沟、腰阳关为主穴，配穴选取患侧肩髃、极泉、尺泽、曲池、内关、合谷（上肢），髀关、血海、委中、阳陵泉、丰隆、三阴交、太冲（下肢）。主穴刺针选取25mm×0.3mm 一次性刺针，配穴选取40mm×0.3mm 一次性刺针。大椎穴斜刺15～20mm，捻转泻法，施术1min，得气并以针感沿督脉传导为度；风池穴针尖向着下颌角方向斜刺15～20mm，捻转泻法，施术1min，以针感放射至头顶部为度；百会、神庭与皮肤呈15°角从前至后进针，针刺15～20mm,捻转得气，施术1min；印堂提捏进针，针刺10～15mm，水沟斜向鼻中隔方向针刺，提插手法刺激至患者有泪出为度；曲池、足三里直刺15～20mm，采取捻转补法，合谷直刺10～15mm，采用捻转泻法，余穴采用常规针刺。将百会和印堂加电针仪（鑫升G6805-I 型），采用疏密波，频率为2Hz/15Hz，电流强度为0.1～1.0mA，强度以患者可耐受或者以能看见电针跳动为度。30min 后去除电针及非督脉穴位针，继续留督脉穴位针20min，每隔5min 捻转1 次，每次1min,直至起针。1次/d，14d为一个疗程，连续治疗2个疗程。四组均随访至90 d。

1.5 观察指标

1.5.1 NIHSS 量表评分治疗前、溶栓后即刻、溶栓后24 小时，治疗30 天后依据NIHSS 量表进行神经功能缺损和疗效评估。评分范围为0～42分，0-1分：正常或近乎正常；1-4 分：轻度卒中/小卒中；5-15 分：中度卒中；15-20 分：中-重度卒中；21-42 分：重度卒中。评分分数越高，表示神经受损越严重。

1.5.2 Barthel 指数评分（BI）治疗前、治疗后及随访后依据Barthel 指数评定日常生活能力（ADL）。评分范围为0～100 分，0-20 分：极严重功能障碍；21-45分: 严重功能障碍；46-70:中度功能缺陷；71-95 分：轻度功能缺陷：96-100 分：可以自理。分数越高，患者日常生活能力越强。

1.5.3 改良Rankin 量表评分（mRS）治疗前、治疗后、随访后依据改良Rankin 量表评价预后。使用mRS进行残障评估，包括身体活动能力和日常生活能力。评分在1 到6 之间。低得分表示功能水平较高，而高分数则表示中风导致严重残疾或死亡。mRS 评级为0～1 级提示非残障，mRS 评级为2～5级提示残障。

1.5.4 PAI-1、t-PA、D-D 水平 治疗前后收集患者5mL 空腹肘静脉血，采用3000 r/min 进行离心10 min，收集上清液，采用酶联免疫吸附法测定组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、血浆纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）和D-二聚体（D-D）水平。

1.6 统计方法 所有数据均采用SPSS25.0 进行分析，计量资料以均值加减标准差（±s）表示，多组间及治疗前后比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA），组间两两比较方差齐时采用LSD检验，方差不齐时采用Dunnett's T3检验；多时间点关联资料采用重复测量方差分析；无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。采用二元Logistic 多因素分析针刺介入时机对患者的影响和排除针刺累积治疗量混杂因素的干扰，分析针刺时机对脑梗死患者残障状态、肢体运动功能障碍的影响。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各时间点神经缺损功能（NIHSS）对比

治疗前，四组NIHSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；溶栓后即刻、溶栓后24 小时后、治疗结束后，四组NIHSS 评分分别与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗结束后，A 组、B组、C组三组NIHSS评分与D组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），且NIHSS 评分随着时间的延长有明显降低的趋势；同一时间点A组、B组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；提示不同时机介入“通督调神”针法均对神经缺损功能的恢复有积极效应，A 组、B 组治疗效果更好，但A 组、B 组组间差异无统计学意义，见表2。

表2 四组患者治疗前后各时间点NHISS评分比较（± s，分）

表2 四组患者治疗前后各时间点NHISS评分比较（± s，分）

注：与治疗前比较①P＜0.05；与D组比较②P＜0.05

治疗结束后11.94±5.94①②11.53±4.69①②13.29±6.17①②18.12±7.14①组别A B C D例数17 17 17 17治疗前29.59±8.09 29.18±7.07 28.53±8.15 30.41±8.63溶栓后即刻23.24±7.49①23.76±6.55①24.47±7.46①24.82±7.17①溶栓24小时后18.94±7.64①18.18±5.81①21.94±8.01①21.65±7.51①

2.2 治疗前后各时间点日常生活能力(BI)对比治疗前，四组BI 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。四组治疗后、随访后BI 评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后、随访后，A 组、B 组、C 组三组BI评分分别与D 组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。同一时间点，A组与B 组BI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示不同时机介入“通督调神”针法均对日常生活能力的恢复有积极效应，A 组、B 组治疗效果更好，但A组、B组组间差异无统计学意义，见表3。

表3 四组患者治疗前后各时间点BI评分比较（± s，分）

表3 四组患者治疗前后各时间点BI评分比较（± s，分）

注：与治疗前比较①P＜0.05；与D组比较②P＜0.05

组别A B C D随访后69.88±8.77①②69.53±8.64①②44.24±6.24①②37.35±7.55①例数17 17 17 17治疗前28.65±8.56 27.94±8.79 24.35±5.93 24.94±7.90治疗后44.47±8.46①②44.18±9.07①②36.88±7.92①②30.53±7.67①

2.3 治疗前后各时间点残障状态（mRS）对比治疗前，四组mRS 评级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后、随访后各组mRS 评级与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。A 组、B组、C 组治疗后、随访后mRS 评级与D 组比较,差异均具有统计学意义（P＜0.05）。A 组、B 组治疗后、随访后mRS 评级与C 组比较,差异具有统计学意义（P＜0.05）。A组与B组同一时间点mRS评级比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 四组患者治疗前后各时间点mRS评级比较（例）

2.4 治疗前后t-PA、PAI-1、D-D水平比较治疗前，四组t-PA、PAI-1、D-D水平组间差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，四组PAI-1、D-D 水平均显著降低（P＜0.05），t-PA 水平显著升高（P＜0.05）；且A 组、B 组、C 组效果优于D 组（P＜0.05），提示不同时机介入“通督调神”针法均能显著降低PAI-1、D-D 水平，升高t-PA水平，见表5。

表5 四组患者t-PA、PAI-1、D-D水平比较（± s，分）

表5 四组患者t-PA、PAI-1、D-D水平比较（± s，分）

注：与治疗前比较①P＜0.05；与D组比较②P＜0.05

组别例数17 17 17 17 t-PA D-D PAI-1治疗前1.28±0.14 1.30±0.11 1.31±0.12 1.24±0.13治疗后1.86±0.60①②1.77±0.56①②1.77±0.71①②2.25±0.70①A B C D治疗前0.31±0.11 0.31±0.10 0.30±0.10 0.28±0.10治疗后0.51±0.07①②0.49±0.08①②0.47±0.12①②0.39±0.10①治疗后0.70±0.16①②0.73±0.16①②0.71±0.19①②0.92±0.12①治疗前2.83±0.65 2.83±0.69 2.93±0.95 2.78±0.65

表6 二元Logit回归分析结果汇总

2.5 残障多因素分析变量定义及赋值具体为：①针刺时机：A，B=1，C=2，D=3。二元Logistic 回归分析中，通常默认因变量中阳性事件赋值为1，阴性事件赋值为0。在此次试验中，患者虽残障等级不同，但初始状态均为残障、运动障碍，故本研究将“非残障、正常”设为阳性事件，赋值为1；“残障、运动障碍”设为阴性事件，赋值为0。变量定义及赋值具体为：mRS 评级：残障（2～5 级）=0，非残障（0～1 级）=1。溶栓时发病24 小时内进行针刺随访至90 天后治疗效果相较发病后72 小时及不进行针刺转为非残障状态的可能性增加（P＜0.01，OR=11.604，95%CI：10.801～17.372）；同时治疗前NHISS 评分越低、mRS评分越低、BI评分越高，即为病情越轻，治疗后非残障的概率越大（P＜0.01）。

3 结论

缺血性脑卒中通常是由于颅内或颈部血管的闭塞，导致由该血管供应的那部分大脑的脑组织梗死，伴随着神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞的损伤，出现神经功能缺损。大部分脑卒中患者均有不同程度的后遗症，最常见的就是肢体功能障碍，其严重影响患者的生活质量[10]。中医将脑梗死归属于“中风”范畴，对于中老年人，该病的发病率和致残率较高，且易复发。发生脑梗死后，尽快恢复患者脑组织血流情况能够显著改善患者预后[11]。局灶性缺血引起的不可逆损伤只是部分脑组织，周围的区域在没有血液的情况下仍能存活数小时，该区域称为半暗带，是急性缺血性脑卒中治疗的主要目标，挽救全部或部分缺血及半暗带是急性缺血性脑卒中的基本治疗方法。急性期静脉溶栓是临床治疗脑梗死最有效的临床治疗方法之一，对快速恢复梗死区血流，保证早期脑血管再灌注有显著作用，可以及时患者缓解脑神经缺损的症状和临床体征。静脉注射阿替普酶是临床治疗脑梗死常用的药物之一，但由于神经坏死的不可恢复性，以及溶栓治疗引起的再灌注损伤、再闭塞等并发症，最终导致患者出现不同程度的神功能缺损。因此，脑梗死急性期采取及时有效的干预手段十分必要。

通督调神针刺法乃国家名老中医张道宗教授临证五十余年之精髓。通督调神针法即运用疏通督脉，调整元神的刺灸方法，通过在督脉及其各分支等处施以针灸以达到防病治病目的。督脉，循行于脊里，入络于脑，与脑和脊髓有密切的联系，其主干循行于人体后正中线，有“总督诸阳”“阳脉之都纲”以及“阳脉之海”之称，督脉入络于脑，脑腑异常不能发挥其正常主神明、主感觉和知觉、主运动的生理功能，多表现为不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利等。近年来大量的文献报道了通督调神针法治疗脑病的临床应用和机制研究，体现了针灸疗法在治疗脑病中的独特优势。张立志[12]发现通督调神针刺法对脑缺血后大脑可塑性的促进作用，主要是通过调节缺血区脑细胞内Ca2+含量，抑制胞内Ca2+超载，认为针刺调节钙稳态是通督调神针刺法对脑缺血后大脑可塑性作用的主要机制。贾耿等[13]认为督脉在项背部的实质可能是皮质脊髓束走行于脊背部，刺激督脉的作用是激发皮质脊髓束的功能。柳刚等[14]认为可能通督调神针法治疗脑血管疾病可能与针刺督脉穴位使得去甲肾上腺素含量増加以及前额叶的神经活动激活有关。许能贵等[15]研究发现针刺“百会”、“人中”等督脉穴位穴位，可影响大鼠脑部血流变，改善脑部微循环，促进血肿吸收，减轻神经功能缺损。刘奕蕾等[16]认为通督调神针法治疗中风后轻度认知障碍，能够改善中风后轻度认知障碍患者认知与神经功能，提高其生活能力。黄文雄等[17]运用通督调神针法治疗中风后抑郁患者，发现治疗后患者抑郁情况明显改善，其神经缺损症状也不同程度的减轻。本研究结果显示，溶栓后不同时机介入通督调神针刺的A 组、B 组、C 组三组患者的神经功能、日常生活能力和肢体残障状态、血液流变学的改善情况明显优于D 组（对照组），其中A 组、B 组优于C 组（P＜0.05），A 组与B 组相比较无明显差异（P＞0.05）；针刺时机与患者治疗28d 神经功能、日常生活能力、残障状态以及随访90d 生活能力和残障状态独立相关（P＜0.05），提示通督调神针法的最佳介入时机应为溶栓后24 小时内。可能是由于在此时间窗内，因血栓或栓塞刚刚形成，病灶虽然已出现缺氧缺血状态，但由于病灶相对较小，此时介入针刺治疗能够有效提高脑部血流量，促进侧支循环建立，改善脑部缺氧缺血状态，提高缺血后神经元的代偿和修复功能，从而降低病灶，促进大脑皮质功能区可诉性重组，促进病灶区域神经功能最大限度的恢复。

综上所述，针刺介入时机是影响脑梗死肢体神经功能、日常生活能力以及患者残障程度的独立因素，溶栓后24 小时内介入针刺疗效可能更佳，通督调神针刺能够改善患者神经功能、血液流变学指标、日常生活能力和降低残障率，安全性较高，值得在临床上推广应用。但由于本次研究相对缺乏多中、大样本的随机对照临床试验，仍需进一步深入探讨针刺治疗急性脑梗死的最佳介入时机和优选方案，为临床治疗急性脑梗死提供更为可靠的治疗模式。