马吉超

( 北京朝阳中西医结合急诊抢救医院骨一科, 北京 100023 )

骨质疏松患者骨密度低下,骨脆性增加,在轻微外力作用下即可发生椎体压缩性骨折,导致患者活动受限、腰背部疼痛,严重影响患者正常生活[1]。 经皮椎体成形术(PVP)可通过注入骨水泥恢复伤椎高度,稳定骨折椎体结构,且具有创伤小的优势,是临床治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的常用措施[2-3]。 但该术式存在骨水泥渗漏风险,术后一旦发生渗漏,可能造成神经损伤、血管栓塞,危害极大[4]。 然而临床尚未明晰影响患者术后发生骨水泥渗漏的相关因素,不利于临床实施针对性预防措施,在有效减少骨水泥渗漏的发生方面存有局限性。 鉴于此,本研究回顾性分析我院收治的118 例行PVP治疗的OVCF 患者的临床资料,分析术后发生骨水泥渗漏的相关因素,以便临床采取相关预防措施,旨在改善患者预后。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019 年10 月—2022 年10 月收治的OVCF 患者118 例的临床资料。 118 例OVCF患者中,男性患者67 例,女性患者51 例;年龄61 ～79 岁,平均年龄为(74.53 ±2.10)岁;骨折部位:腰椎54 例,胸椎64 例;骨水泥注入量3 ～6.5 mL,平均骨水泥注入量为(5.21 ±0.42)mL;椎体压缩程度:轻度38 例,中度54 例,重度26 例;合并基础疾病:高血压35 例,糖尿病38 例;手术入路:单侧65 例,双侧53 例;骨折新鲜度:新鲜型104 例,亚新鲜型14 例;骨水泥注射时期:粥状期20 例,拉丝期65 例,面团期33 例。 (1)纳入标准:①经X 线、MRI 检查确诊为OVCF,且经骨密度测定存在骨质疏松;②均行PVP治疗,术后生命体征稳定;③认知正常,沟通无障碍;④临床资料完整;⑤肝肾功能无异常。 (2)排除标准:①非骨质疏松引发的椎体骨折者;②脊髓损伤者;③病理性骨折者;④对骨水泥过敏者;⑤凝血功能异常者;⑥局部存在感染或合并骨关节炎者;⑦术前影像学检查示脊髓损伤者;⑧急性创伤性骨折者;⑨患有椎体肿瘤者;⑩严重心肺功能障碍者。

1.2 方法

PVP 手术流程:118 例OVCF 患者均行PVP 治疗。 OVCF 患者取俯卧位过伸位,在C 形臂X 线机透视下定位伤椎椎弓根体表投影,并标记穿刺点,常规消毒铺巾,用浓度为2%的利多卡因行局麻处理,之后于椎弓根投影外上象限置入穿刺针,在C 形臂X 线机引导下进行穿刺,确保正位透视时穿刺针靠近椎体中线,侧位透视时穿刺针处于伤椎椎体前1/3 处,待位置满意后,将穿刺针取出;取出提前搅拌好的骨水泥,在C 形臂X 线机透视下沿着工作套管分次推注骨水泥,在正侧位透视下观察骨水泥充盈弥散情况,待确定骨水泥位置、椎体内弥散良好后,即刻停止注射,待确定骨水泥凝固后,退出工作通道,术后压迫伤口3—5 分钟,无菌敷料覆盖手术切口;术后监测患者生命体征变化,并叮嘱患者卧床休息,给予常规抗感染治疗。 术后3 天行CT 检查,统计骨水泥渗漏发生情况,以椎体边缘出现条带状、尖刺状、蕈状突出即为骨水泥渗漏。 临床资料。 回顾性分析118 例OVCF 患者的临床资料,由护士将资料调查表分发到118 例OVCF 患者手中,在旁指导患者进行填写,确保资料的有效性和完整性,讲患者填好的资料进行整理,共分发118 份调查表,共回收118 份调查表,回收率为100%;临床资料具体包括性别(男性、女性)、年龄(≥75 岁、 ＜75 岁)、骨折部位(腰椎、胸椎)、手术节段(1 个、≥2 个)、有无椎体裂隙征(有、 无)、 骨水泥注入量(≥5.5 mL、＜5.5 mL)、椎体压缩程度(轻度、中度、重度)、手术入路(单侧、双侧)、术前有无合并高血压(有、无)、术前有无合并糖尿病(有、无)、椎体周壁有无破坏(有、无)、骨折新鲜度(新鲜型、亚新鲜型)、骨水泥注射时期(粥状期、拉丝期、面团期),对上述因素进行单因素分析,并对有差异的因素展开多因素Logistic 回归分析,以此分析影响PVP 术后发生骨水泥渗漏的相关因素。 椎体压缩程度用椎体压缩率判定,椎体压缩率=(同一椎体后缘高度B-术前压缩椎体最明显处的上下高度A)/B×100%;以椎体压缩率≤25%为轻度;26% ～40%为中度;＞40%为重度。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)统计术后骨水泥渗漏发生情况。 以椎体边缘出现条带状、尖刺状、蕈状突出即为骨水泥渗漏。 骨水泥渗漏发生率=骨水泥渗漏发生例数/总例数×100%。 (2)分析影响PVP 术后发生骨水泥渗漏的相关因素。 对所收集和整理的118 例OVCF 患者的临床资料进行分析,首先行单因素分析,之后对有意义的因素行多因素Logistic 回归分析,以此分析影响PVP 术后发生骨水泥渗漏的相关因素。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计分析软件,计量资料以(±s)表示,组间比较用独立t检验,组内比较用配对t检验;以%表示计数资料,用χ2检验,等级资料采用秩和检验;多因素使用Logistic 回归分析;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PVP 术后骨水泥渗漏发生情况

118 例行PVP 治疗的OVCF 患者中,共有19 例术后发生骨水泥渗漏,PVP 术后骨水泥渗漏发生率为16.10%(19/118)。

2.2 PVP 术后发生骨水泥渗漏的单因素分析

单因素分析显示,发生骨水泥渗漏组与未发生骨水泥渗漏组性别、骨折部位、手术节段、手术入路、术前有无合并高血压、术前有无合并糖尿病、骨折新鲜度相比,差异无统计学意义(P＞0.05);发生骨水泥渗漏组年龄≥75 岁占比为68.42%(13/19)、有椎体裂隙征占比为42.11% (8/19)、骨水泥注入量≥5.5 mL占比为73.68%(14/19)、椎体压缩程度为重度占比为57.89%(11/19)、椎体周壁有破坏占比为47.37%(9/19)、骨水泥注射时期为粥状期占比为42.11%(8/19);未发生骨水泥渗漏组年龄≥75 岁占比为29.29% (29/99)、有椎体裂隙征占比为14.14%(14/99)、骨水泥注入量≥5.5 mL 占比为20.20% (20/99)、椎体压缩程度为重度占比为15.15%(15/99)、椎体周壁有破坏占比为21.21%(21/99)、骨水泥注射时期为粥状期占比为12.12%(12/99),组间相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,年龄、有无椎体裂隙征、骨水泥注入量、椎体压缩程度、椎体周壁有无破坏与PVP 术后发生骨水泥渗漏有关,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

2.3 PVP 术后发生骨水泥渗漏的多因素分析

以PVP 术后是否发生骨水泥渗漏作为应变量(发生=0;未发生=1),对性别、骨折部位、骨水泥注入量、有无椎体裂隙征、术前有无合并高血压、椎体周壁有无破坏、椎体压缩程度、术前有无合并糖尿病、骨折新鲜度、骨水泥注射时期等因素进行单因素分析,并将单因素中有差异的自变量进行赋值:年龄(≥75 岁=0;＜75 岁=1);有无椎体裂隙征(有=0;无=1);骨水泥注入量(≥5.5 mL=0;＜5.5 mL =1);椎体压缩程度(重度=0;轻度、中度=1);椎体周壁有无破坏(有=0;无=1);骨水泥注射时期(粥状期=0;拉丝期/面团期=1)。 将赋值后的自变量行多因素Logistic 回归分析,Logistic 回归分析显示:年龄≥75 岁(β = 1.654,标准误= 0.541,Wald =9.362,P= 0.002,OR = 5.230,95% CI = 1.812 -15.092)、有椎体裂隙征(β =1.485,标准误=0.547,Wald=7.374,P=0.007,OR=4.416,95%CI =1.512-12.898)、骨水泥注入量≥5.5 mL(β=2.403,标准误=0.578,Wald =17.289,P=0.000,OR =11.060,95% CI = 3.563 - 34.336)、 重度椎体压缩(β=2.041, 标准误 = 0.543, Wald = 14.149,P=0.000,OR=7.700,95%CI=2.658 -22.305)、椎体周壁破坏(β = 1.418,标准误= 0.521,Wald =7.400,P= 0.007,OR = 4.127,95% CI = 1.486 -11.460)、骨水泥注射时期为粥状期(β =1.663,标准误= 0.557,Wald = 8.895,P = 0.003,OR = 5.273,95%CI=1.768 -15.723)是PVP 术后发生骨水泥渗漏的高危因素(P＜0.05)。

3 讨论

OVCF 是常见的骨质疏松性骨折,而PVP 是临床治疗该病主要措施,其通过注入骨水泥,能够维持椎体稳定性,还能够杀灭椎体末梢神经细胞,缓解疼痛[5-6]。 但骨水泥渗漏是PVP 术后常见并发症,其会压迫神经,损伤患者神经功能,严重者还会导致瘫痪,影响预后[7-8]。 因此,早期分析术后发生骨水泥渗漏的因素,采取相应干预措施,对于改善患者预后意义重大。

本研究结果显示,118 例行PVP 治疗的OVCF患者中,共有19 例术后发生骨水泥渗漏,PVP 术后骨水泥渗漏发生率为16.10%(19/118),表明PVP术后存有一定风险发生骨水泥渗漏。 本研究单因素分析显示,发生骨水泥渗漏组与未发生骨水泥渗漏组性别、骨折部位、手术节段、手术入路、术前有无合并高血压、术前有无合并糖尿病、骨折新鲜度相比(P＞0.05);发生骨水泥渗漏组年龄≥75 岁占比、有椎体裂隙征占比、骨水泥注入量≥5.5 mL 占比、椎体压缩程度为重度、椎体周壁有破坏占比、骨水泥注射时期为粥状期占比均高于未发生骨水泥渗漏组(P＜0.05),由此可见,年龄、有无椎体裂隙征、骨水泥注入量、椎体压缩程度、椎体周壁有无破坏与PVP术后发生骨水泥渗漏有关(P＜0.05);Logistic 回归分析显示:年龄≥75 岁(β =1.654,标准误=0.541,Wald=9.362,P=0.002,OR=5.230,95%CI =1.812-15.092)、有椎体裂隙征(β = 1.485,标准误=0.547,Wald = 7.374,P= 0.007,OR = 4.416,95%CI=1.512 - 12.898)、骨水泥注入量≥5.5 mL(β=2.403, 标准误 = 0.578, Wald = 17.289,P=0.000,OR=11.060,95%CI =3.563 -34.336)、重度椎体压缩(β =2.041,标准误=0.543,Wald =14.149,P= 0.000,OR = 7.700,95% CI = 2.658 -22.305)、椎体周壁破坏(β =1.418,标准误=0.521,Wald=7.400,P=0.007,OR=4.127,95%CI =1.486-11.460)、骨水泥注射时期为粥状期(β =1.663,标准误=0.557,Wald =8.895,P=0.003,OR =5.273,95%CI=1.768 -15.723)是PVP 术后发生骨水泥渗漏的高危因素(P＜0.05)。 分析原因在于:(1)年龄≥75 岁:随着患者年龄增加,其椎体骨密度不断下降,椎体单位体积内骨小梁数量减少,椎体内压力下降,进而导致PVP 术中注射骨水泥时扩散阻力不足,是术后发生骨水泥渗漏的重要因素[9-10]。 (2)有椎体裂隙征:伴有椎体裂隙征者,其脊柱椎体动态不稳,且骨质变硬,骨水泥注入后难以通过变硬的骨质,可能造成骨水泥渗漏。 (3)骨水泥注入量≥5.5 mL:骨水泥注入量≥5.5 mL 会促进骨水泥弥散,但过多的骨水泥所需的注入时间较久,且黏滞性不足,术后多余的骨水泥易缓慢渗出,引发骨水泥渗漏[11-12]。 (4)重度椎体压缩:OVCF 患者椎体压缩程度越严重,其骨皮质或终板破裂风险及程度越高,会造成椎体内压力增加,可能撑破稀疏的骨小梁结构,也可能导致椎体后壁/终板不完整,增加骨水泥渗漏发生风险[13]。 (5)椎体周壁破坏:患者椎体周壁破坏即表明其椎体后壁无法阻止骨水泥进入椎管,为骨水泥渗漏创造条件,且骨水泥具有流动性,其注入后会沿着被破坏的地方流至椎管内,而椎管的环形管道结构会造成临床医师难以判断骨水泥是否达到后壁位置,从而易引发骨水泥渗漏,故椎体周壁破坏者术后发生骨水泥渗漏风险更高。 (6)骨水泥注射时期为粥状期:骨水泥是黏滞性随时变化的非理想流体,在骨水泥为粥状期时将其注入,流动性较大,且容易流到阻力较小的地方,增加渗漏到椎体外的可能性,进而增加骨水泥渗漏风险,故骨水泥注射时期为粥状期出现骨水泥渗漏风险高于骨水泥注射时期为拉丝期/面团期。 针对上述高危因素,临床需采取以下预防策略:(1)完善术前准备,充分考虑患者年龄对PVP 术后发生骨水泥渗漏的影响,重点关注老年群体,术前评估其骨密度下降情况,在注射骨水泥时需选用合适骨水泥进行注射。 (2)术前采用视频、动画演示、PPT 等方式并配合通俗易懂的语言,告知患者及其家属术后发生骨水泥渗漏的原因及如何预防、骨水泥渗漏的危害、配合事项等,引起患者及家属的重视,以便积极配合手术治疗,降低手术风险。 (3)骨水泥注射时期一般分为3 个时期,分别是粥状期、拉丝期、面团期,粥状期骨水泥流动性较大,此时期注入骨水泥,骨水泥渗漏风险高,故手术时尽可能选用高黏度的骨水泥或提前调配至拉丝后期的骨水泥,以防骨水泥在注入过程中流至椎体外,同时确保骨水泥凝固后再抽出骨水泥注射器,以避免术后发生骨水泥渗漏。 (4)术前检查患者椎体的完整性及有无出现裂隙征,在注入骨水泥的过程中,严格控制注入剂量,并密切关注骨水泥流向及所处位置,一旦骨水泥到达椎体后壁立刻停止注入。同时,术中需依据患者情况及骨水泥弥散情况,注入合适剂量的骨水泥[14-15]。 (5)严格把控PVP 适应证,针对术前存在重度椎体压缩、有椎体裂隙征、椎体周壁破坏等高危因素者,术前需完善影像学检查,确定手术椎体及合理手术入路,在注入骨水泥过程中与椎体壁保持一定安全距离,确保骨水泥均匀弥散,减少渗漏;并根据透视情况动态监测骨水泥弥散情况,及时调整注入速度,若发现骨水泥向后弥散,需立即停止操作。 (6)在注入骨水泥时使用致密高分子网状半透膜结构将骨水泥进行包裹,并采用分次推注的方式,以期降低骨水泥渗漏发生风险。

综上所述,年龄≥75 岁、有椎体裂隙征、骨水泥注入量≥5.5 mL、重度椎体压缩、椎体周壁破坏、骨水泥注射时期为粥状期是OVCF 患者PVP 术后发生骨水泥渗漏的高危因素,对此临床医师需熟悉掌握PVP 操作适应证,术前评估患者椎体压缩程度、有无椎体裂隙征、椎体周壁有无破坏等,针对存在的危险因素,采取相关预防措施,以减少骨水泥渗漏的发生,提高手术安全性,值得临床借鉴。