吴 婷，周 璇

（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030）

传统保护会阴技术本来是针对会阴条件差实施的一种会阴侧切[1]，但由于我国会阴侧切率居高不下，医疗领域内学者对传统保护会阴技术提出了质疑[2]。适度保护会阴分娩技术是英国皇家助产士学院及美国妇产科协会推广的在“无保护会阴分娩”的基础上适度保护会阴的无创助产技术[3]。其是通过控制胎头娩出速度，利用呼吸运动时所产生的腹肌力量，使会阴体在分娩过程中逐步扩张伸展，当会阴体存在潜在Ⅲ度裂伤的高风险时，针对性适度保护会阴[4]，被认为是符合中国国情并推荐使用的分娩技术[5]。2020 年发布的《正常分娩临床实践指南》[6]中明确提出，为防止会阴严重裂伤，应适时适度保护会阴，在充分评估孕妇会阴情况、胎儿大小及胎头下降速度后，决定开始保护会阴的时间和力度。目前，我国关于适度保护会阴分娩技术的研究多集中在对其利弊的探讨上，鲜有以助产士为切入点了解适度保护会阴分娩技术在临床的应用现状及影响因素。鉴于此，本研究通过调查华东地区助产士应用适度保护会阴分娩技术的现状，并分析其影响因素，旨在为相关管理者制订针对性干预措施以推动这一助产适宜技术在国内的普及及应用作参考。

1 对象与方法

1.1 对象2021年4－5月，采取方便抽样方法选取华东地区（上海、江苏、浙江、山东、福建）各级医院的1 884名助产士作为研究对象。纳入标准为：①取得护士执业资格证书及母婴保健技术考核合格证书；②工作年限≥1 年；③接受过适度保护会阴分娩技术的相关理论教育。排除标准：①在校学生或教师；②休假、实习、进修或不在岗者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具由研究者通过文献研究及助产士访谈自行设计调查表，并通过专家函询确定最终问卷内容。包括年龄、性别、文化程度、医院属性、医院等级、助产士工作年限及是否接受过适度保护会阴分娩技术操作培训等。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.84。

1.2.2 资料收集方法研究者通过微信发放由问卷星制作的电子问卷链接，并通过本院护理部主任与纳入本研究各省市医院的护理部主任或其助理取得联系，向其讲解本次调查的目的、意义。由各级医院护理部主任或其助理牵头，由科室护士长向符合纳入标准的研究对象转发问卷电子链接，并解释调查意义。限定一个微信号只能填写一次，避免重复提交问卷。本次调查共回收问卷2 000份，其中有效问卷1 884份，有效回收率为94.20%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 22.0 对数据进行录入和分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述；计数资料采用例数、构成比描述，组间比较采用卡方检验、Fisher 确切概率法或秩和检验；采用logistic回归分析助产士在临床上应用适度保护会阴分娩技术的影响因素。均以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 助产士应用适度保护会阴分娩技术的单因素分析1 884 名助产士年龄20～55 岁，平均年龄（31.36±6.92）岁，在临床中应用适度保护会阴分娩技术的有1 338 名（71.02%）、应用传统保护会阴分娩技术的有546 名（28.98%），一般资料见表1。单因素分析显示，年龄、医院属性、助产士工作年限、是否接受过适度保护会阴分娩技术操作培训是助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术的影响因素（P<0.05）。

表1 助产士应用适度保护会阴分娩技术的单因素分析[n（%）]

2.2 助产士应用适度保护会阴分娩技术的多因素分析以助产士在临床中是否应用适度保护会阴分娩技术作为因变量，将年龄、医院属性、助产士工作年限、是否接受过适度保护会阴分娩技术操作培训作为自变量进行回归分析，变量赋值情况见表2。结果显示，医院属性、助产士工作年限、是否接受过适度保护会阴分娩技术操作培训是助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术的主要影响因素（P<0.05），见表3。

表2 变量赋值情况

表3 助产士会阴保护方式选择的影响因素的logistic回归分析

3 讨论

3.1 适度保护会阴分娩技术在临床中的普及度有待进一步提高本研究结果显示，有1 338 名（71.02%）助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术，仍有546 名（28.98%）应用传统保护会阴分娩技术。说明目前适度保护会阴分娩技术在临床中的普及度处于中等偏上水平，有一定的提高空间，与多项研究[7-8]结果一致。研究表明，适度保护会阴分娩技术可以有效降低会阴侧切率和会阴严重裂伤的发生率[5]，同时可以有效促进产后盆底肌功能的恢复[9]，说明在临床上应用适度保护会阴分娩技术是重要且必要的。但是医院层面缺少对助产士关于适度保护会阴分娩技术的系统培训，部分助产院校教师仍沿用课本中传统会阴保护分娩技术教学等增加了适度保护会阴分娩技术在临床实际操作实施及推广的难度。所以无论是对正在接受教育的学生还是已经工作的助产士，都应该重视其适度保护会阴分娩技术的操作培训和指导，加强对其和适度保护会阴分娩技术有关的教育或培训，关注其对这一技术的原理理解和应用时机判断。其次要做好对产妇的产前宣教，让产妇了解这一分娩方式，协助产妇做好分娩方式的选择。

3.2 助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术的影响因素

3.2.1 医院属性表3 显示，医院属性是助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术的主要影响因素（P<0.05）。即相较于综合医院的助产士，专科医院的助产士在临床操作中应用适度保护会阴分娩技术的可能性更大，与Wang等[10]的研究结果一致。分析原因，首先，在过去的几十年中，专科医院的数量不断增加，服务质量也在不断提升，越来越多的专科医院都有较高水平的医疗服务质量[11]。如今，孕产妇更倾向于去产科专科医院进行分娩，而且这些医院均非常重视推广、普及各种新型助产适宜技术如适度保护会阴分娩技术，会在日常对助产士的培训中强化相应技术操作考核，积极推动适度保护会阴分娩技术在临床的应用；所以专科医院中的助产士能接触到更多关于这一技术的宣讲、培训及指导等，并且有足够的自主性来进行适度保护会阴分娩技术的操作。其次，适度保护会阴分娩技术通常应用于正常分娩的低危孕产妇，而综合医院就诊的很多孕产妇通常会存在一些并发症或其他疾病[12]，如巨大儿、会阴情况差等，这些情况均使得助产士在临床中应用会阴保护技术时会更加慎重。鉴于此，医院产科应该强化管理力度，关注助产适宜技术的发展及应用。综合性医院应与时俱进，积极接纳并学习前沿的助产理念和技术，加强与妇产科专科医院间的沟通学习，重视对助产士的培训指导，鼓励助产士开拓视野并向其提供进修学习机会。专科医院在夯实助产士操作技能及相关理念的同时，应建立相关产科敏感指标，推动适度保护会阴分娩技术的临床应用，也可联合助产士学会积极组织相关技能操作比赛，鼓励助产士间进行正向竞争，不断提升助产士技术操作水平和职业认可度。

3.2.2 助产士工作年限由表3 可知，助产士工作年限是助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术的重要影响因素（P<0.05）。即与工作年限≤5 年的助产士相比，工作年限6～10 年的助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术的概率更大。然而，工作年限是否为助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术的影响因素还存在争议。Trochez 等[8]研究显示，有5 年以上工作年限的助产士在临床中更倾向于应用传统保护会阴技术；而Ampt 等[7]研究显示，工作年限不是助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术的影响因素。表1 显示，与每个工作年限段在临床上应用传统保护会阴分娩技术的助产士相比，应用适度保护会阴分娩技术的助产士占比更高。其中，工作年限≤5 年的助产士应用适度保护会阴分娩技术的占比最低（63.95%），即经验越丰富的助产士在临床上应用适度保护会阴分娩技术的可能性越大。研究表明，缺乏临床实践或者经验不足会进一步影响助产士在临床中协助产妇分娩的操作和技能[13]。当护理人员有一定的经验和认知，可以更快地适应和接受新的临床技能[14]。所以对于经验丰富的助产士而言，在医院政策或其他因素作用下，其能更快地适应并应用适度保护会阴分娩技术。

3.2.3 接受过适度保护会阴分娩技术操作培训表3显示，接受过适度保护会阴分娩技术操作培训是助产士在临床中应用适度保护会阴分娩技术的保护因素（P<0.05），与Ampt 等[7]研究结果一致。适度保护会阴分娩技术的操作培训能为没有临床操作经验的助产士提供向资深助产士学习的机会，且阶段性的操作培训可以提高助产士操作的自信心[15]。不仅可以让助产士了解在临床实际应用中不同会阴保护技术操作的优点，还可以让助产士获得更多实践操作的机会，通过不断的练习可以提高操作的熟练度，进而独立完成临床操作。适度保护会阴分娩技术的操作培训应该贯穿于助产士职业生涯的各个阶段。对于新入职的助产士，应制订详细的带教方案，循序渐进地培养低年资助产士适度保护会阴分娩技术临床操作技能[16]，在潜移默化中改变其传统思维，在操作培训中不断增强操作自信及熟练度；同时对于这一技术的操作培训应做到规范化、阶段化及常规化，强化对不同层级助产士关于适度保护会阴分娩技术的培训及考核，并将这一技术的临床落实情况及培训情况纳入助产士考核内容的一部分。

4 小结

华东地区适度保护会阴分娩技术的临床应用有待进一步提高。医院属性、助产士工作年限、接受过适度保护会阴分娩技术操作培训是助产士选择适度保护会阴分娩技术进行临床应用的主要影响因素。本研究仅调查了华东地区助产士临床应用适度保护会阴分娩技术的现状，后续研究可在其他地域开展多中心、大样本的调查研究，并尽可能多地纳入可能的因素以进一步探究我国助产士对于适度保护会阴分娩技术的认知及相关影响因素，以期完善助产教育和培训体系，推动助产事业的不断发展。