王 希 王文也 杨小蓉

1．贵州中安法医司法鉴定所，贵州 贵阳 550003；2．贵州行致恒律师事务所，贵州 贵阳 550081；3．贵州医科大学法医学院，贵州 贵阳 550001

文献报告多认为尿毒症患者由于其贫血、高血压、冠状动脉粥样硬化、电解质紊乱、异常的钙磷代谢等症状，患者血液中的各种毒素等都对促进和加重心肌损害有一定作用［1］，从而导致尿毒症性心肌病，其以心肌肥厚、心肌间质纤维化为主要病理改变，尿毒症性心肌病为慢性肾病终末期常见且严重的并发症之一，致死率极高，是导致CRF 患者死亡的首位原因，在有/无外因（例如情绪激动、外伤等）情况下可致急性心功能障碍死亡。法医学鉴定中需对肾功能情况、心肌病变程度、外伤严重程度等影响死亡因素进行分析判断。在诉讼过程中，司法鉴定结论需要说明侵权行为导致的外伤与死亡结果之间存在因果关系。现分析1 例外伤诱发尿毒症性心肌病致死案例供同行参考。

一、案例资料

（一）基本案情及病史

陈某，中老年女性，慢性肾功能衰竭病史3+年，常规血液透析3 年，每周透析3 次。心脏超声示：静息状态下，左室壁收缩活动降低；左房、右室增大；肺动脉内径增大；肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣中度返流；LVEF：33．4%。肾功能：肌酐879µmol/L，尿素氮27．8mmol/L，尿酸565umol/L。临床诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性贫血、尿毒症期心肌病。2017 年9 月8 日陈某常规前往指定医院进行透析治疗，治疗后在该院食堂就餐过程中因他人违反服务业操作规程，疏忽大意将高温液体泼洒至陈某身体后，陈某突然倒地不起、呼之不应，经抢救无效于50 分钟后死亡。

（二）尸体检验

颈前、前胸壁及左前臂见大片表皮剥脱，颈前及左胸壁表皮剥脱面积为20．0cm×20．0cm，左下胸壁见大小为8．0cm×7．0cm 表皮剥脱，左背部近腋窝处见7．0cm×4．5cm 表皮剥脱；左上肢广泛表皮剥脱；表皮剥脱创面色红白相间，部分区域呈黄褐色，质偏韧。左颞部头皮下见大小为5．0cm×4．0cm 出血区，左侧颞肌见5．0cm×2．0cm出血；余头皮下及帽状腱膜下未见损伤、出血，右侧颞肌未见损伤、出血，颅盖骨未见骨折，颅内未见外伤性改变。左侧3 ～5 肋间肌（腋中线处）见大小为10．0cm×5．0cm 出血区并3 ～5 肋骨骨折，骨折端未刺破胸膜。心脏包膜光滑，心包腔内见少量淡黄色清亮液体，未见积血；心脏重300g，心外膜、内膜光滑，左室壁厚1．3cm，右室壁厚0．5cm，各瓣膜形态未见明显异常，周径分别为：三尖瓣11．5cm，肺动脉瓣8．0cm，二尖瓣8．0cm，主动脉瓣6．0cm；双侧冠状动脉开口及各主要分支走行未见明显异常，管腔通畅，内膜光滑。双肾被膜完整，未见损伤。右肾体积增大，体积：17cm×10．5cm×4．5cm，表面及切面肾实质呈多发囊性改变，囊腔内为淡黄色清亮液体；左肾体积萎缩，体积：10cm×3cm×1cm，切面实质变薄，皮髓质分界不清，肾盂肾盏结构不可辨。

（三）病理组织学检验

心内膜内皮细胞变性，部分脱落；内膜灶性纤维性增厚，炎细胞散在浸润；心肌细胞水肿；间质纤维组织增生，呈条索状或束状分布，以小血管周围为明显；心肌大量瘢痕形成，部分心肌细胞体积增大/减小；血管扩张、充血，点灶状出血；脂肪细胞点灶状浸润，以近心外膜处及小血管周围为明显；右冠状动脉内皮细胞变性，部分脱落，内膜管壁纤维性增厚并黏液样变。肾内见大小不等之囊腔，囊内壁衬覆扁平状细胞或细胞缺失，囊壁为增生之纤维组织并棕黄色颗粒散在浸润，囊内物为红细胞、红染无定形物、胆固醇结晶、钙化物或缺失；病变致局部肾组织萎缩消失；肾小管上皮细胞水肿，部分肾小管管腔内见红染蛋白管型；个别肾小管上皮细胞增生并呈乳头状突向管腔；少数肾小球纤维化、玻璃样变，间质血管扩张、充血，小灶性钙化；被膜纤维性增厚。

（四）鉴定结论

被鉴定人陈某符合生前被高温液体烫伤，因疼痛、应激等诱发自身心脏疾病急性发作导致死亡。

二、讨论

（一）疾病认定及与死亡关系

病史记载，本例被鉴定人生前CRF 及常规透析病史3+年，肌酐大于707umol/L；尸体及组织病理学检验发现被鉴定人左肾体积明显缩小、右肾多发囊性变，镜下双肾肾小球数量明显减少，结构明显破坏，此病变可导致肾功能严重障碍。综上，CRF 诊断成立。CRF 致机体代谢紊乱，代谢废物排出障碍并在体内蓄积，从而抑制心肌细胞收缩及细胞能量代谢，产生心血管毒性致心肌肥厚、心肌纤维化等，最终导致尿毒症性心肌病，从而影响心脏射血功能、出现心功能不全，血液淤积于肺部出现肺功能障碍，最终导致多器官功能衰竭死亡。临床诊断尿毒症性心肌病一般基于明确患者肾功能衰竭后，结合患者临床表现及症状，并根据相关辅助检查（如多普勒超声、肾功能、心功能等）进行综合诊断；尿毒症性心肌病超声主要表现为左房、左室增大，左室壁与室间隔增厚，EF 指数降低，二尖瓣、三尖瓣反流等［2］，本例被鉴定人生前心脏超声表现与之相符。另本例被鉴定人心肌病理组织学可见心肌大量纤维化改变、心肌细胞体积大小不一；本例被鉴定人生前严重CRF 病史，代谢障碍并蓄积在体内的尿毒症毒素可通过氧化应激内皮细胞、白细胞结构功能的毒性机制，加快血管粥样硬化并刺激心脏组织纤维化［3-4］，据此，本例被鉴定人“尿毒症性心肌病”诊断明确。尿毒症性心肌病因左房明显扩大，室间隔（IVS）、左室后壁（LVPW）明显增厚、左室内径（LV）明显扩大等病理学改变，心脏综合射血等容期指数（TEI 指数）异常，常引起充血性心力衰竭、左心室舒张功能损害［5］。此外，CRF 患者均有不同程度的贫血，肾性贫血为肾功能衰竭并发症之一，贫血时，心排出量、心率、左室收缩末期容积增加，心肌血流灌注不足致氧含量下降，耗氧量升高，同时外周阻力下降，从而导致心室壁肥厚、加重心肌缺血性改变；若患者自身同时伴有高血压、低蛋白血症、严重水钠潴留等情况将进一步致使患者病情加重；心律失常则与患者的心室功能障碍以及电解质、酸碱平衡紊乱有关［6-7］。尿毒症性心肌病患者临床可出现水肿、少尿、心悸、呼吸困难等症状，并且直接危及生命，可在有/无诱因作用下引起急性心功能障碍等直接导致死亡。

（二）外伤认定及与死亡关系

尸检发现陈某颈前区、前胸壁及双上肢多发皮肤高温损伤特征（Ⅰ°～浅Ⅱ°）生理反应明显，损伤程度较表浅，面积局限，虽不足以直接导致正常成人死亡，但可因损伤引起的疼痛、局部渗出等致有效血容量下降，在自身心功能不全基础上加重心脏负荷，诱发急性心功能障碍。另检见被鉴定人左颞部头皮下及左颞肌出血、左侧多发肋骨骨折，结合案情，头部损伤考虑倒地过程中形成，肋骨骨折均位于左侧，且断端出血量少，考虑系医生抢救时实施胸外按压所致，不参与构成本例死因。

三、结论

本例被鉴定人存在肾脏疾病并继发心脏病变，病理学检查证实肾脏及心脏病变程度严重，可单独构成死亡原因；同时，被鉴定人体表烫伤可因疼痛、应激、局部渗出所致有效血容量下降等诱发或促进死亡。综上所述，针对此类伤病共存案例，首先应明确疾病诊断及严重程度、是否可直接导致死亡，损伤的性质、程度及是否可直接导致死亡；若病变程度严重、损伤轻微，需分析损伤是否会诱发自身疾病导致死亡，并确定损伤发生的时间为疾病发作前/发作过程中/发作后，以明确损伤在死因中的参与程度，为委托方办案提供有力证据。若损伤在疾病发作之前形成可作为死亡的诱因，若损伤在疾病发作过程中形成可加速死亡，若在濒死期形成则判断与死亡无关。

四、司法鉴定结论在民事诉讼活动中的影响

在法院解决民事纠纷当中，司法鉴定作为一种科学的证明方法，扮演着不可替代的重要角色。司法鉴定结论系法定的科学证据，不仅本身具有证据功能，而且有印证、判定其他证据的独特功能，其在法官查明案件的事实，正确适用法律，顺利解决纠纷具有不可或缺的重要作用。

实务中，法庭在处理此类侵权责任纠纷时应当严格按照侵权责任的四个构成要件进行判断。其中，侵权行为人主观上有过错、行为人实施了具有违法性的侵害行为、该侵害行为给他人造成损害等三个要件在实践中疑义较少，唯有行为人的行为与他人的权利损害结果之间存在法律上的因果关系，这一构成要件存在最大争议，这也直接影响案件中行为实施者应否承担侵权责任。本案例鉴定人认为：陈某在受烫伤前系尿毒症性心肌病患者并持续相关治疗3+年，尿毒症性心肌病患者临床可出现水肿、少尿、心悸、呼吸困难等症状，并且直接危及生命，尿毒症性心肌病患者身体健康状态绝不可与普通正常人相提并论，在突如其来的外界应激条件下（例如烫伤），势必引起急性心功能障碍直接导致死亡。

由此结论可帮助法庭进行案件判断，被鉴定人陈某生前在餐厅规划的合理范围内就餐时，因服务员违反服务业操作规程将滚水带至就餐区，疏忽大意将正在就餐的陈某大面积烫伤，其行为已构成侵权。另因陈某系尿毒症性心肌病患者，其身体在外界条件刺激下势必引发急性心功能障碍导致死亡。因此，不法侵害行为与死亡结果之间存在因果关系，侵权行为人应当承担相应的侵权责任。