李静 韦燕凯 杜蓓 魏瑞华

近年来，随着眼视光技术的不断创新与发展以及人民基础眼保健意识的增强，临床工作和科学研究对眼视光医师和技师的要求越来越高[1]。对于眼视光实习生而言，临床实习是其接触医学实践的第一步，是检验其自身掌握知识和提高知识储备量的关键时期。同时，实习期作为眼视光实习生由实习生身份转为临床医师或技师岗位的重要阶段，其临床思维、技能及专业学科认知等应有所提高[2-3]。因此，选择合适的临床实习培养模式尤为重要。“导师负责制”是一种新兴教学模式，是由英国教育家提出，并在牛津大学率先实行，随后在国内外各大院校得到推广[4-5]。在我国，高校对研究生的教育多数采用的是教授负责制，而对于本科生层次的使用较少[6-7]。同时，笔者总结了国内外应用病例报告教学法的先进教学经验[8-9]，探索导师负责制联合病例报告制教学法在眼视光学专业实习生毕业实践教育中的实际运用效果，对天津医科大学眼视光专业本科生临床实习现状进行分析，并就导师负责制联合病例报告制教学法在眼视光本科生临床以及毕业实习中的优势进行研究，汇报如下。

1 眼视光学本科生临床实习现况

调查目前临床实习教学工作存在的问题，分析影响教学效果的因素。

1.1 客观因素

1.1.1 就医环境

患者对实习生的临床诊断具有排斥心态：在目前医患关系较为紧张的大背景下，患者对医师的信任危机逐渐严重，加上部分舆论的负面导向，实习生在临床诊断流程中的技术操作等常受到怀疑或者抵制，导致实习生获得临床技能操作和诊疗锻炼的机会减少。

1.1.2 教学管理

临床以及毕业实习教学管理模式的流程一般为教学管理部门制定年度临床及毕业实习计划，实习生按实习计划进行临床实习，各临床科室负责实习生的具体管理工作。教学管理部门只能“宏观调控”教学要求的落实情况，具体掌握实习生实习过程的难度较大，管理和监督作用相对来说较弱。

1.1.3 临床教学

大部分医学临床带教老师由临床一级医师兼任，在繁重的医学、科学研究的工作同时肩负教学工作负担明显增大，加之目前医生工作任务繁重，根本没有时间去探索采用什么教学方式去指导实习生，大部分医生都是盲目地带教学生，也不清楚实习生学习的具体情况，这样势必影响实习生的临床系统性学习，由此导致实习生临床实习质量降低。

1.2 主观因素

1.2.1 实习生对实习认知不全面，实习热情低

部分实习生认为只需在将来自己就业的领域和相关科室中认真学习，其他专业科室的学习可以敷衍了事。事实上，临床见习工作是一个难得的通科轮转的过程，是锻炼和养成诊疗临床思维模式的关键阶段。实习生只有在各个科室中都了解、掌握了临床疾病的基本治疗原则和诊断思路，才能逐步发展成一名合格的眼视光工作者。

1.2.2 理论知识与实践应用结合不足

实习生经过3～4 年的校园理论知识的学习，自身具备了较为扎实的理论知识，但在临床实习前期或多或少都存在理论知识与临床实践相结合较差的情况，不能有机融合书本知识与临床实例，实习时出现较多的盲区，在一定程度上不仅直接影响了实习生的临床参与度，而且间接降低了实习生参与实习的积极性。

1.2.3 精力和时间管理不合理

临床实习一般都在毕业年，这段时间也是实习生考研和就业的关键阶段。因此，实习生将大部分精力放在复习考研和就业上，影响了实习质量。

2 导师负责制联合病例汇报制教学法的基本情况

2.1 历史渊源

导师负责制具有悠久的历史底蕴和实践经验，在国外被广泛应用[4，10]。在新中国成立之前，浙江大学就曾进行了本科生导师制改革，成效较好，为我国培养了许多优秀的科学家和工程师。指导教师负责制作为一个与教师直接互动的教学管理模式，每一名指导教师能够针对实习生的特点因材施教，鼓励实习生的个性发展；另一方面可以加强师生互动，促使师生教学相长、共同进步[11-13]。

2.2 导师负责制的主要优势

导师负责制的优势在于强化实习生专业思政教学，增强实习生的临床服务意识，培养实习生良好的社会责任心和时代使命感；培养实习生的学习和临床专业技能水平，提高临床诊疗学习成效；加强实习生科学思维的建立，培养实习生的科学和创造力；促进带教老师与实习生间的沟通交流，创造教师与实习生教学相长的良好环境[14-15]。

2.3 病例报告制的作用

为了眼视光实习生能够在极短时间的临床学习阶段提升临床诊断能力、独立思考与解决问题的能力，在实习带教过程中积极探索了全新的教育理念和教学方法，并实行了病例报告制教学方式，目前就带教教师与实习生反馈意见、和实习生出科考试的结果而言，教学效果较好。

3 实行导师负责制联合病例报告制教学法的必要性和优势

3.1 我国教育改革和人才培养的迫切需要

从宏观角度分析，为切实提高实习生临床以及毕业实习效果，眼视光学本科生临床以及毕业实习的教学管理模式的改革是势在必行的。从微观角度分析，在眼视光教育中毕业实习是极其重要的环节，导师负责制联合病例报告制教学法一方面可以提高临床实习的质量，培养实习生与实际相结合，与社会需求相接轨，另一方面也可以提高实习生对社会责任的担当和时代使命的认同，全面提升自身素养[16]。

3.2 激发学习的自主性，更深入地掌握知识

病例报告制教学法也可以将实习生被动接触知识的现状转变为实习生自主探究的形式。在教学过程中，可以调动实习生学习的兴趣与创造性。实习生能够深入熟悉和了解知识点，进一步巩固了课本理论知识，增强了报告病例的意识，从而增强了诊断、分析和处理临床实践问题的能力[17-18]。该教学法也可全面地提升实习生收集资料的能力，有助于培养适应信息现代化与知识经济时代化的眼视光学专业人才[19]。

3.3 全面提升实习生的综合素养

在实习过程中，实习生的病例获取能力、查阅与学习文献能力均可获得提升，实习生的幻灯片制作能力也可获得提高，实习生独立思考的精神与独立创造的能力也得以养成。实习生报告病例时需要上台介绍幻灯片、分享病例并提出自身看法，这样既能全面提高实习生的文字表达能力、口头汇报能力和逻辑思维能力，也能增进师生等之间的思想沟通，而这种能力也对实习生日后的学业和工作将会产生重要帮助。

3.4 实习生互相学习，相互促进

在短短实习期间里，导师负责制有可能会导致实习生收集的病例比较单一，但集中报告的形式可以使实习生们互相了解和互相学习，也可以开启实习生们病例研讨的头脑风暴。这样，不仅可以提高自身对眼科专业以及视光专业知识的掌握程度和临床诊断水平，同时对其他实习生的能力提升也有所帮助。

3.5 师生的教学相长

病例报告制教学法对带教导师的学科素养和循证思考等多方面能力均提出了更高的要求。带教导师不仅要掌握扎实的基础知识和丰富的临床经验，还必须时时关注学科发展，并不断更新教学，促使带教导师不断加强自身学习。在指导实习生学习过程中带教导师的自身素养与水平也有所提升，能起到教学相长的作用[20]。

4 眼视光本科实习阶段“导师负责制联合病例报告制”教学法的初步构建和实施

4.1 导师制体系的构建

本校建立并培养了一批德才兼备、教书育人、梯队合理的导师团队，分别从各个亚学科专业组中选拔具有副主任以上职务并拥有研究生学位的高年资主治医师作为实习指导老师，建立实习带教导师库，根据实习实习生人数从导师库内匹配调出所需导师人数，每名导师负责2 名实习生1 年的实习带教工作。实习生通过随机抽签的方式选取带教导师。

4.2 病例报告制的具体实施

按照教学计划和实习安排，选定为导师的医生在实习生进入科室时要求每位实习生均需完成至少一例临床病例报告，并要求实习生之间报告的病例不同，或病例相同但其讨论要点不同。日常的临床教学中，导师还需要指导并监督实习生进行毕业实践、参加研究实践，以及指导实习生合理分配其考研复习的时间。

4.2.1 汇报病例的选择

实习生在导师制临床实践中，通过选取典型的临床病例，在带教导师的帮助下明确方向。

4.2.2 汇报病例资料的收集查阅患者资料（病史、检查、诊断、治疗和随访）。注意全面搜集检查图片等资料。

4.2.3 文献阅读

实习生完成病例采集后，在带教老师的指导下进行病例研究，总结检查与处理问题的思路，然后进行文献阅读。在病例报告中，带教导师则要引导学员深入分析临床思路，并共同探讨出现的新难题，指导学生做进一步改进。

4.2.4 病例汇报

由院内教学管理部门组织进行病例报告，每名实习生均参与其中，以幻灯片汇报的形式完成报告，每位实习生的报告时限为10 min。幻灯片制作要求图文并茂。由实习生结合文献资料，从理论依据、临床思路、治疗技术、治疗成效等方面作出全面汇报。

4.2.5 病例报告点评与考核

点评教师由带教老师和高年资医师共同担任。实习生报告完成后，带教老师可组织其余实习生提出问题和讨论，最后做汇总和评估，并弥补遗漏之处，对实习生的表现进行综合评分。

5 优化教学管理，保障临床实习教学质量的具体措施

医学本科生的培养是持续提升诊疗和科研水平的重要基础。在“医教协同”和“双一流”建设的背景下，本科生的临床实习质量对眼视光医学人才的培养具有重要意义。因此，在实施“导师负责制联合病例报告制”教学法的同时，积极优化教学管理体系，建立并完善教学质量监测评估制度和效果评价标准，从而保障医实习生临床实习教学质量的持续提升[21-22]。

5.1 强化指导教师队伍建设

首先，医院要制定指导教师的遴选标准并发布至临床科室，初步保证指导教师的基本专业水平和业务能力。根据医院发展以及师资队伍建设的需要，可每年均安排进行青年医生的遴选工作，选出优秀的新教师承担临床教学任务。医院可进行多层次推荐和遴选，可先由临床科室推荐指导教师，后经教学办公室以及眼科临床教研室对推荐教师进行初步审查和教学能力评价，审查合格后方可安排临床教学试讲和准入考核工作，通过的教师可作为指导教师指导实习生。医院对指导教师的资格要求包括：学历、职称、教学经历以及临床诊疗经验等多方面，具有教学热情、责任心强，期间实行医风医德和师德师风一票否决制。

其次，在完成指导教师的选拔之后，还要对其进行相关的专项培训。教学办公室和眼科临床教研室定期组织举办教学专项培训或集体备课活动。在实习生进入科室前，一般会组织教学经验丰富、实习生评价高的资深教师进行临床带教的示范教学，对青年指导教师进行传、帮、带的指导方式；同时，教学办公室定期组织教学经验分享座谈会，请临床经验丰富、资历深的医生进行经验分享并传授临床带教经验，切实帮助青年教师掌握眼视光学本科生的实习指导方式。最后，指导教师的教学热情和责任感是做好临床教学工作的重要前提，指导教师要认识到临床教学工作的重要性和使命感，不仅要帮助和指导实习生的学习和生活，更要不断总结教学经验，不断提升教学能力，如认真总结以往教学过程中的不足，总结实习生提出的问题等，并制定改善举措，不断提升自身的临床教学质量。

5.2 加强对眼视光本科实习生的管理

眼视光医实习生临床实习一般设在本科阶段的最后一年，这个阶段不仅是实习生将课堂上所学理论知识与实践操作有机结合的关键时期，也是培养实习生良好医风医德、职业素养的重要时期，对实习生日后的工作具有深远的影响[24]，因此，在实习阶段指导教师要对实习生严格管理，要求实习生自觉遵守医院和科室的管理规定，如考勤管理和实习成绩管理等，对违反科室及实习规定的实习生要及时上报教学办公室，按情节给予批评和教育管理。其次，教学办公室和眼科临床教研室要加强与临床科室的沟通和交流，以随时掌握实习生在实习过程中的学习状态。此外，教研室应进一步完善实习成绩考核制度，对眼视光本科生的实习进行全面考核，并且要将考核结果与毕业学位等挂钩，从而有效地激励和约束实习生的实习工作。最后，指导教师要肩负起教师使命，密切关注实习实习生的学习和生活情况，帮助实习生解决困难，同时要客观、公正地评价其实习成绩，秉持负责任的教学态度，综合评估实习生的各方面表现评出实习成绩。

6 导师负责制联合病例报告制教学法的意义和展望

临床实习是医学教育非常重要的环节。本科生临床实习带教模式对于培养实习生的临床思维、创新和实践能力，提高实习生综合素质等方面具有重要的意义，为此笔者积极探索“导师负责制联合病例报告制”教学法，此教学方法在增强实习生实习积极性和自主学习能力的同时，可提高临床带教老师的责任感和成就感。开展导师负责制联合病例报告制教学法后，实习生普遍反映对实习收获颇多，同时也对自己毕业后的专业导向更加明确，对考研复习的时间分配也更科学合理，既不耽误实习，又能更合理地利用时间复习考研，两手准备，二者兼顾。

综上，导师负责制联合病例报告制教学法在眼视光实习生的临床教学中应用较好，希望本研究可为今后各相关院校在教学方面的尝试和改进提供一定参考。