牛白璐 王维英 （西安市中医医院 西安 710021）

心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指心脏或肾脏其中一个器官发生急慢性损害，导致另外一器官出现急性或慢性损伤或功能障碍的临床综合征［1］。CRS 以水肿、少尿、胸闷、心慌，甚至端坐呼吸为主要临床表现，其发生与年龄、贫血、糖尿病史、心衰病史等有关［2］，常合并肾脏病、高血压、冠心病、动脉硬化、肿瘤等慢性病。根据症状，心肾综合征当属中医“水肿”“心悸”“喘证”“关格”等范畴，现代病名则为“慢性心衰”“慢性肾衰”等。中医药通过辨证论治的优势，个体化综合治疗，以减少服药数量、剂量，增加治疗的有效性，提高治疗的安全性。

王维英，主任医师，硕士生导师，陕西省第二批名中医，陕西省第五、六批名老中医药学术经验继承人指导老师，姚氏太和医学内科流派第五代代表性传承人，从事中医临床、科研、教学工作35 年，对治疗心肾综合征造诣颇深，疗效较好，笔者有幸跟师学习。现将王师辨证论治心肾综合征的思路与经验加以总结，报告如下。

1 少阴病，心火、肾水互济

心属手少阴，肾属足少阴，王师提出从少阴论治心肾综合征。从经络看，两者以经脉相连，肾经元气的温煦气化通过经脉上升至心，舌为心之苗，肾经之直者“循喉咙，挟舌本”，肾经经别之直者“系舌本”。从脏腑看，心主血脉，肾主藏精，精血同源，精可化血，血以养精。从阴阳五行看，心属火，居上为阳，心阳向下温煦肾水，使肾水不寒；肾属水，居下为阴，肾水向上济于心，使心火不亢。

王师结合症状、体征等分析，心肾综合征病机为本虚标实，以心肾两虚为本，以瘀血、水湿、痰饮等病理产物的蓄积为标。若肾阳不足，气化不利，水湿泛溢肌肤则发为水肿；肾主纳气，肾虚则失于摄纳，气逆于上为喘；阳虚不能推动血脉运行，血行迟缓则瘀血阻络，瘀血闭阻心脉，心神失养，则可发为心悸；瘀血痹阻肾络，水湿、浊毒不能排出，致关格。

2 重辨病，个体、整体共重

王师认为因先天禀赋、后天调养的不同，存在个体差异性，即使是同一个人，不同年龄段也有差异，即患病后的症状、对药物的反应，以及疾病的发展、预后不同，应从四诊中提炼这种差异，予以个体化治疗方案。在继承传统的基础上，王师提出辨证论治要体现和应用“四结合观”，具体是宏观与微观相结合，整体与局部相结合，形态与功能相结合，辨病与辨证论治相结合。

3 分期治，截断、扭转并举

心肾综合征具有多脏器受累、起病隐匿、病程迁延、易于反复、虚实错杂等特点，王师提出了分期治疗策略，“截断扭转”“持之以恒”“既病防变”的三步观点，将心肾综合征的治疗分为急性期、慢性期、慢性病急性加重期、巩固期4 个阶段。具体表现为：（1）急性期和慢性病急性加重期，重在“截断”，治法重在祛邪，治疗新疾，“截断”才能给疾病“扭转”提供机会；（2）慢性期重在“扭转”，谨守病机，以期量变到质变，治法重在扶正，或扶正祛邪并重，治疗旧病；（3）巩固期重在预防和治疗变证的产生，本质还在“扭转”。

4 专经方，时方、验方结合，西药中用

王师认为心肾综合征心阳不足重于肾阳不足时，可见心悸怔忡、乏力气短、面色少华、纳呆便溏，轻度水肿、小便少、舌淡红苔薄白、脉细弱。治以健脾养心、化气行水，选用苓桂术甘汤加减，强调温补不留邪，活血不伤正，体现了“病痰饮者，当以温药和之”的思想。

随着病情进展，慢性期肾阳亏虚，命门火衰，水气凌心犯肺，见胸闷气喘、形寒肢冷、水肿较甚，并出现小便不利，或伴咳喘呕逆，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细。治以温肾化气、淡渗利水，方选真武汤加减，温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。气喘明显，甚至端坐呼吸，手足不温，小便短少，可合用葶苈大枣泻肺汤；纳食减少，食少不化，腹胀满，大便秘结者合用枳术丸；心悸怔忡者，加龙骨、牡蛎以收敛浮越之阳气。

若出现心肾衰惫，心肾阳气虚脱，阴阳不相顺接，神明欲脱的危重症，可见胸闷胸痛、乏力懒言、气喘难卧、四肢厥冷、面色黧黑、腰酸背冷，甚则神昏谵语、汗出、口干不欲饮、小便不利、大便干结，舌淡暗或有瘀斑，苔白或少苔，脉细数或弦。治以回阳救逆、益气复脉，方选参附汤合生脉散加减。《删补名医方论》云：“补后天之气无如人参，补先天之气无如附子。”参类药物应隔水另炖，因其药材珍贵，应物尽其用。若胸痛、腰痛、舌紫黯或有瘀斑者，考虑络脉瘀阻，常加沉香、三七、西红花、醋鳖甲、地龙、水蛭等祛瘀散结通络。

心肾综合征迁延日久，阳损及阴，或之前治疗应用大剂利尿之品，导致气阴两虚，阴虚火旺，煎熬津液，内生瘀热，病情缠绵，需注意顾护阴液，以防变证。利水药多取平淡之味，峻烈攻逐之品应中病即止。

王师发现患者血糖升高时，常减少甘草用量，添加苍术、玄参、黄芪、地黄等药对，其认为苍术、玄参一润一燥止漏浊，泻阴火，黄芪、生地一阴一阳补脾肾，益气津，防患于未然。

鉴于接诊的患者已大量应用西药，且不能快速减量的情况，王师本着“为我所用”的理念，提倡“西药中用”，按使用后的作用与副作用，将西药赋予中药的药性，纳入中医辨证体系，如“辛温解毒”的强的松、“苦寒解毒”的环磷酰胺等。中、西药有机结合，克服了中药“短于局部，疏于祛邪”的缺点，更好地发挥了其“长于整体，强于扶正”的优势，达到起效更快、病程更短、副作用更小、疗效更佳的目标。

5 精药性，方药、治疗同施

王师临证中发现心肾综合征慢性期易受风邪侵袭急性加重［3］，因“风为百病之长”“邪之所凑，其气必虚”“百病皆生于气”，在处方时多加入祛风药物以预防风邪侵袭，如僵蚕、蝉蜕、荆芥、防风等［4］。

王师认为心肾综合征患者，病程较长，年龄偏大，肾功能均存在不同程度地减退，药物代谢缓慢，附子用量一般为15～30 g，根据患者身体壮实程度，首剂从15 g 或24 g 开始，随后根据患者服药后的疗效、不良反应等加减。

心肾综合征水肿患者，若小便不利，王师通过“小关不通，通大关”的方法，使水和浊物从肠道而出，以减轻机体负担，强调不能一味使用苦寒药物，以免伤脾胃阳气，根据辨证，治以行气、益气、温阳、滋阴等，还常用9～15 g 芒硝化水冲服，取其咸寒渗水于肠，润导下行［5］，“芒硝穿肠过”，以原型排出，不被吸收，不加重肾脏的负担。

院内制剂降氮排毒液中药直肠滴入行结肠透析［6-7］，方法简单，易操作，患者在家里也可以进行，避免往返医院，节约医疗成本，减轻经济负担。

6 益金水，防病、培本兼顾

心肾综合征巩固期要注重预防调护，平素适寒温、避风邪，肺属金，开窍于鼻，鼻咽部位疾病常引发心肾综合征急性发作，慢性鼻炎、慢性扁桃体炎患者可在我院耳鼻喉科配合药粉喷鼻或扁桃体烙法［8-9］；体虚易于外感者，服用我院自制药防感免疫片或扶正抗感胶囊，并鼓励患者适当参加体育锻炼，提高机体抗病能力。

王师认为心肾综合征患者初患外感疾病时，若不积极控制，将出现疾病“慢加急”的情况。针对这种情况，王师常开具2 个处方，首先治疗外感，药物熬好后每2 h 服1 次，频服以期控制疾病进展，避免疾病加重，截断以扭转，待外感症状稳定后再服治疗本病的药物，或改善水肿，或改善气喘等症状，正所谓“急则治标，缓则治本”。

病情相对稳定的慢性期心肾综合征患者，王师辨证属肾阳不足者，口服院内制剂肾病康复丸以温补肾阳、养血填精、化瘀利水，并要求其每2～4 周查24 h 尿蛋白定量，定期复查肾功，急性期、慢性病急性加重期积极及时治疗，慢性期、巩固期也要监测相关检验指标，动态观察病情，并为后续治疗提供依据。

7 验案举隅

患者王某，女，74 岁，2019 年5 月16 日初诊。主诉：双下肢肿胀1 月余。患者1 月余前无诱因出现双下肢肿胀，午后尤甚，晨起略减轻，伴活动后胸闷、气短，全身乏力，食欲不振，眠差，尿频、尿急，夜尿5 次，大便秘结，2～3 日一行。既往有“冠心病”“2 型糖尿病”“高血压病”“慢性支气管炎”等病史。查体：血压160/88 mmHg。精神欠佳。面色晦滞，颜面浮肿。双肺呼吸低，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率66 次/min，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻-中度指压性水肿。舌淡红，苔薄白，脉细沉。肾功能：Urea 13.13 mmol/L，CR 118 mmol/L。凝血：PT 14.75 s，PT% 62.7%，INR 1.24。血沉：91 mmol/L。尿常规：GLU（+1）、BLD（+2）、PRO（+3）。B 型尿钠肽：586.4 pg/mL。泌尿系彩超及血常规未见异常。诊断：水肿（阳虚水泛，腑气不降）。治以温阳利水、行气降逆。方选真武汤加减，具体药物组成为：附片30 g先煎，茯苓30 g，炒白术24 g，白芍24 g，葶苈子24 g，苏子12 g，桂枝15 g，生牡蛎24 g先煎，枳实15 g，生大黄12 g后下，芒硝12 g冲服。7 剂，日1 剂，水煎400 mL，分早晚2 次温服。

2019 年5 月24 日二诊：患者下肢肿胀晨起减轻，偶有心慌，乏力减轻，食欲欠佳，稍胃胀，眠可，夜尿仍多，大便次数增多。舌淡红，苔薄白，脉细沉。去芒硝，加广木香12 g、厚朴12 g、泽泻15 g、车前子15 g、生姜12 g，再服7 剂。

2019 年5 月31 日三诊：患者服药后下肢浮肿晨起明显减轻，乏力改善，偶有心慌，胃胀、腹胀、打嗝，纳少，食欲欠佳，眠可，夜尿3～5 次，大便1～2 次/日。舌淡略紫，苔白，脉细沉。加大腹皮15 g、猪苓15 g、益母草15 g，再服14 剂。

2019 年6 月14 日四诊：患者下肢肿胀明显减轻，时有头晕，双下肢自觉酸困，夜间小腿抽动，脘腹胀满好转，进食不多，眠可，尿频改善，2 日未解大便。舌淡胖，苔薄白，脉细沉。炒白术用量至30 g，加用黄芪、生地、鳖甲、生白术，再服14 剂。

按语：患者久病及肾，肾阳不足，不能化气行水，水液潴留，泛溢肌肤，发为水肿。气逆上冲，胸中不畅，见胸闷、气短。气机不畅，腑气不通，见纳差、便秘。治以温阳利水、行气降逆，方选《伤寒论》真武汤加减。附子走行十二经，走而不守，温肾暖脾；茯苓、白术健脾渗湿燥湿，去旧水，生新水；白芍利小便，敛阴护阴；葶苈子泻肺；苏子降气，调整肺宣发肃降、通调水道之功能；桂枝温化脾胃，还可平冲降逆；牡蛎重镇，收敛胸腹浮越之气，生用取其收敛之中仍有开通之意。大便秘结，用大黄、枳实、芒硝合大承气汤泄腑清热之意，使水湿随大便而解，肺与大肠相表里，腑气通则肺气畅，以达到肺、脾、肾、心四脏同治，“截断扭转”“补脏通腑”“扶正祛邪”之目的。二诊大便次数增加，去芒硝；胃胀加广木香、厚朴，以宽中除满、消胀理气，符合消胀理气汤通降胃气之法［10］；仍肿胀、心慌，考虑水气凌心，加泽泻、车前子利湿消肿；食欲欠佳、胃胀，加生姜温阳散寒，宣散水气。三诊加大腹皮、猪苓以增强利水湿之功，大腹皮配厚朴行气以利水。水肿日久阻滞血液运行，瘀血内生，阻碍水气输布，瘀水互结，缠绵难愈，故加用益母草活血化瘀、利水消肿。四诊时纳食不多，加大炒白术用量至30 g，以健运脾气；下肢酸困，加黄芪健脾益气；小腿抽动考虑血虚生风，加生地益阴血；鳖甲取其补阴更补气，防止大剂量利湿药伤阴耗气。白术与枳实共用，出自《内外伤辨惑论》卷下引张洁古方——枳术丸，重用白术健脾和中、助脾运化，枳实行气化滞、消痞除满。根据王师临床经验，大剂量使用生白术（30 g 以上），可通利大便，大便通利可防水湿内聚，巩固疗效。