胡志鹏 杨茂艺 岳仁宋 张博荀 陈源 （.成都中医药大学附属医院 成都 60075；.陕西中医药大学附属医院 西安 7000）

糖尿病周围神经病变是因持续高血糖状态导致糖脂代谢通路异常，引发炎症、氧化应激等特异性反应，以肢体出现疼痛、麻木、蚁爬感为主要临床表现的疾病［1］，是糖尿病足溃疡、截肢等的重要危险因素，是糖尿病致残的主要原因。该病在糖尿病患者中发病率高达50%，但是尚无确切有效的治疗手段可逆转其病程进展［2］。中医药在治疗糖尿病周围神经病变上具有较大潜力，可通过抗氧化应激、抗炎等多途径、多靶点达到预防和治疗效果，与现代医学形成优势互补、协同增效的作用［3］。岳仁宋教授是著名的内分泌专家、四川省名中医，从事中西医防治内分泌及代谢性疾病研究30 余年，有深厚的学术造诣和丰富的临床经验，其创制以川产道地药材花椒为主，配合黄芪、黄连、乌梅为主要药物的椒芪连梅汤治疗糖尿病周围神经病变，临床疗效显著，现将其理论源流及机制试论于此，以飨同道。

1 脾弱胃强是糖尿病的核心病机

糖尿病属于“消渴”的范畴，现代观点认为消渴的发病原因主要是阴虚燥热、气虚不运、瘀血内阻和痰浊停聚，其根本都与脾胃运化失常有关。脾主升清、胃主降浊，脾胃功能健运则饮食物入于体内，分为精微物质和糟粕，脾将精微物质升散开来，营养四肢百骸，维持机体的正常生理功能；胃将糟粕物质从大小二便排出体外，则二便得通。当脾胃这种相辅相成的功能被打破时，饮食物入于体内，失于运化，精微不能得到有效发散，则机体气不得养而虚，阴液失去来源则阴虚生内热，血液循行于脉内，无气推动则成瘀，津液失于输布，聚而成痰，多重结合而构成了消渴发病之原因［4］。

在脾胃运化失职中又以脾虚为基础、胃强为结果的脾弱胃强类型最为突出，脾弱则无法运化水谷，无法将精微物质从饮食物中分离出来，也不能将其布散于全身，全身四肢、肌肉失于精微物质的濡养则日渐痿废而消瘦；津液无法发散滋润机体，加之体内伏匿的阴虚虚热邪气缠绵耗损津液，则机体口渴多饮；胃主受纳腐熟水谷，胃强则过多过快地腐熟水谷，产生大量的糟粕，机体表现为多食、多尿、飧泻。虽然由于胃强摄入大量的饮食水谷，看似精微得充，但是脾本虚，无法充分发挥升清和散精之功，脾胃功能失于平衡则离经之精便是浊邪［5］，浊邪阻滞又进一步加重脾弱胃强的状态，这种恶性循环持续存在，贯穿消渴病始终［6］。

2 阳气亏虚、毒损脉络是糖尿病周围神经病变的核心病机

2.1 脾肾阳虚为本

糖尿病周围神经病变是因消渴日久而发，“三消久不治，气极虚”，脾气本虚，加之病久继续耗损其本已亏虚的脾气，使得脾气在体内乏源［7］，气虚甚者必及于阳，脾阳则不足；更有墨守养阴清热之成规者，过施苦寒之品，直伤脾阳。脾为后天之本，肾为先天之本，脾阳亏虚日久，穷必及肾，使得真阳渐衰，同时消渴患者脾之散精功能障碍，水谷精微不能布散培育、充养肾之精气，发为肾阳亏虚。同时肾阳虚又会进一步影响脾胃纳运，正如《张聿青医案》所云“脾胃之磨化，尤赖肾中一点真阳之蒸变”，脾肾联系紧密，病理状态互相影响，终致脾肾阳虚。

2.2 浊郁毒邪损脉络为标

糖尿病周围神经病变患者肢体表现为疼痛、麻木、蚁爬感是因为经络百脉被各种邪毒郁闭，不通则痛，经络缺乏精血津液濡养滋润而表现为麻木。但是糖尿病周围神经病变发生于糖尿病后期，素体脾肾阳虚，病久则虚而更甚，脾肾阳极虚，机体失于温煦。《素问》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”人体的脏腑功能活动、精血化生、气血运行都需要阳气的推动、激发。阳气亏虚，温煦无力，则寒凝经脉；推动乏力，血行不畅，则瘀阻脉络；瘀血郁积，日久不去，新血不生，则血虚而筋脉失养，皆可发为本病。且“邪之所凑，其气必虚”，阳气亏虚，风、寒、湿邪杂至，进一步瘀闭脉络，诚如《景岳全书》所言：“感受风邪可致血气闭郁，感受寒邪可致血气凝涩，感受湿邪可致血气壅滞。”各类浊邪着于血脉，郁结不解则蕴生浊毒，随经隧流溢周身，灼营阴、损脉络，进一步加快糖尿病周围神经病变的发生发展。

糖尿病周围神经病变虽病在脉络，但根于脏腑，因此，其当属本虚标实之证，本虚以脾肾阳气亏虚为主，标实则主要责之于浊郁毒邪，故“阳气亏虚，毒损脉络”是糖尿病周围神经病变的核心病机。

3 温阳通痹、理糖泄毒是糖尿病周围神经病变的治疗大法

脾肾阳虚，阳微痹结，气血痹者，非温不能助其行，非通不能复其用，所以温阳乃通痹之首务，辛温通阳乃阳虚痹阻之正法；气虚是该病发生与发展的病理基础［8］，气虚无力推动血液运行，脉络瘀滞，故甘温益气是温阳通痹之前提。如是则辛甘化阳，脾肾阳气旺盛，自能温煦柔养筋脉之气，畅行全身。然浊郁毒邪是糖尿病周围神经病变进展的重要病理因素，固本先要祛邪，苦酸之剂具有涌泄之性，《珍珠囊》曰：“酸主收，苦主坚，酸能收缓敛散，苦能燥湿坚阴。”酸能克甘，且能敛阴，苦可泻火解毒，苦酸相伍，方奏理糖泄毒之效，既发苦酸制糖之效，又达截断糖毒致损之功，且配以辛温亦可畅达气机之通道，同时亦寓含“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”之深意。因此，该法标本兼顾，寒热并调，辛温与苦酸同施，通痹与降糖兼效。

4 椒芪连梅汤是温阳通痹、理糖泄毒的代表方

椒芪连梅汤由四川省名中医岳仁宋教授创制，由花椒、黄芪、黄连、乌梅等药物组成，全方阴阳同调，标本兼治，将其用于糖尿病周围神经病变，临床疗效显著。

4.1 花椒为主药

花椒，味辛，性温，以四川产者为佳，又称川椒、蜀椒。四川素有花椒药食同源的悠久历史，在成都出土的《六十病方》，记载将蜀椒用于痛风的治疗，疗效显著。花椒具有良好的温运脾肾之阳、行气血而通滞涩的作用。《本草征要》载：“（花椒）温脾土而击三焦之冷滞，补元阳而荡六腑之沉寒。”《本草汇言》载：“（花椒）通治一切寒闭，一切热郁，一切气滞，一切血凝，一切痰风诸症，用此无不流通。”［9］花椒之味辛，辛可行可散。行则可开阻滞气血之阴寒久痹，散则可祛抟聚脉络之污秽浊邪，行、散结合，可有效驱散糖尿病周围神经病变的病理产物，如气滞、津郁、痰浊、瘀血等；花椒之性温，温可通、可化。通则可助气血行而不凝滞，化则可令浊邪散而不抟聚，从而使正胜邪却，保证脉络畅通周流。同时，花椒本归脾经，与“脾弱”的糖尿病病机特点正相契合。《本草求真》载：“（花椒）中入于脾胃燥湿消食。”［10］脾胃气机调畅则精微生化、浊邪排出有序，从而截断消渴病之发展路径。

最新研究显示，花椒可以通过多种机制达到降糖的目的，其可能通过抑制α-葡萄糖苷酶，可延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖［11］；可以通过抑制重组人蛋白酪氨酸磷酸酯酶（PTP-1B）的活性缓解胰岛素抵抗［12］；可以激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）信号通路，介导葡萄糖转运率的增加和血糖的降低［13］。花椒还含有大量的黄酮、多酚类物质［14］，这些物质对心血管和神经退行性疾病具有积极的预防作用。在抗炎镇痛方面，花椒被视为一种具有潜力的止痛药物，其含有的活性α-酰胺的羟基-α-三醇能快速调节疼痛，通过生物代谢调节，和阿片止痛机制无关。

4.2 黄芪、黄连、乌梅协同配合

黄芪在《本草备要》中记载：“温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热；炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。”椒芪相配，一则通中有补。随着糖尿病的进展，气血逐渐亏耗，花椒之辛温通散虽可行痹止痛，但有耗气伤血之嫌。黄芪入脾，功擅补益，既擅培补患者之“脾弱”，使气血充于脉络，又有行气温通经隧之功，协同花椒可达通络散浊之效，令血络浊秽去而精微源源不竭。二则泄中有收。花椒味辛香，其性雄烈，可开玄府，以通达气机，驱逐浊毒。浊毒外泄，津气随之流散，久恐耗气伤阴。黄芪达表，功长收涩，可缓花椒透达之性，以使浊邪缓泄而正气留存。三则助脾益肾，补气温阳。黄芪入脾，可升达脾气。花椒入肾，可振奋肾阳，气为阳之根，气充则阳气隆盛；阳为气之固，阳盛则气充不脱。二者相伍，辛甘发散，同振脾肾气化之功，共驱经脉久寒之痼，达到阴寒凝滞得除、经隧脉络得通之效。现代研究证实，黄芪可影响糖尿病大鼠血糖、血清胰岛素和脂联素水平的变化，并能扩张血管，促进正常内皮细胞增殖，减轻高糖对血管内皮细胞的损伤，使细胞增殖活力提高从而有效治疗糖尿病神经血管并发症。

黄连乃治疗消渴病之圣药，其清火除热之效不仅可针对糖尿病早期火热炽盛，对后期痰瘀阻于脉络所致之郁热亦有良好的治疗作用［15］；椒连配伍取苦辛运中之意，以苦泄热，以辛散气，调节气机升降，助脾健运，祛邪外出。现代研究［16］证实，黄连可以直接减轻IR、减轻炎症反应、抗氧化、清除自由基、增强氧化酶活性、减少脂质过氧化物；对于糖尿病神经病变可以直接起到保护神经、减少AGEs、改善内质网应激、抑制多元醇旁路等作用。

乌梅酸收而涩，可益阴通络，与黄连相伍，恰成“酸苦涌泄”之药对，共同针对糖尿病周围神经病变浊毒燔灼营阴、耗损脉络之病机，并且在《本草求真》中认为乌梅具有木瓜之特性，“入筋与骨则软”，将其用于治疗四肢麻木疼痛病症效果颇丰。

纵观全方，花椒，性热以通滞、味辛以化浊；黄芪，性温以养脾、味甘以益气；黄连，性寒以除热、味苦以解毒；乌梅，性凉以坚阴、味酸以生津。四气之中，温热为主，寒凉助之；四味之内，辛甘为重，酸苦辅之。四药相须，同奏辛开苦降、甘满酸收之效；四味相使，共收温阳通痹、理糖泄毒之功［17］。

5 典型病案

患者刘某，男，四川成都人，68 岁，2021 年5 月11 日因“血糖升高10 余年，双下肢麻木1 年，加重3 月余”于门诊就诊。诉目前双下肢麻木伴有凉感，皮肤遇冷麻木感和凉感加重，且畏风，以双足为甚，严重时夏季仍然需要穿2 双厚袜子才尚觉缓解。既往有2 型糖尿病病史10 余年，血糖控制不佳，糖化血红蛋白8.0%，空腹血糖10～14 μmmol/L，餐后2 h血糖18～22 μmmol/L，查舌淡苔薄白，舌下络脉青紫弯曲，脉沉细。西医诊断为2 型糖尿病伴周围神经病变。中医诊断为消渴病痹症，辨证为阳虚寒凝、糖毒损络证，治宜温阳泄毒、通痹养络，选椒芪连梅合肾气丸加减。药物组成如下：花椒12 g，黄芪50 g，黄连15 g，乌梅12 g， 鸡内金20 g，煅牡蛎30 g先煎，荔枝核30 g，熟地黄30 g，山药15 g，牡丹皮15 g，山茱萸15 g，桂枝12 g，炙甘草10 g，自加生姜10 g。7 剂，水煎服，每两日1 剂，每日3 次，每剂药煎煮2 次，分6 次服用，第3 次煎煮后水温降至40 ℃浴足，每日1 次。2021 年6 月1 日复诊：患者诉药物服用联合浴足后双下肢冷感缓解，畏风感明显缓解，双下肢乏力明显缓解，仅需要正常袜子加长裤即可外出，但是麻木感仍然存在，疼痛感间歇性出现，舌淡苔薄白，脉弦细。上方去熟地黄、煅牡蛎，加忍冬藤20 g、鸡血藤30 g、川芎20 g、没药10 g，倍花椒为24 g，加强温经通络、通达气血之力，7 剂，用法同前方。2021 年6 月15 日患者自行将前方加服7 剂，2021 年7 月6 日电话随访，患者诉麻木冷感明显缓解，畏风怕冷感几乎消除，双下肢走路有力，无痛感，皮肤无明显改变，余无特殊不适。嘱患者规律监测血糖，严格遵守糖尿病患者饮食要求，不食过于寒凉之品，保护双下肢皮肤，防止皮肤破溃，穿着舒适的运动鞋，运动量适宜，定期复诊。

按语：患者消渴疾病多年，素体本虚，血糖长期控制不佳，糖毒浊邪壅滞，痹阻经络，少许糖毒随经络循行，侵袭经络，使得气血不能濡养经络，日久则经络被糖毒侵袭且失于濡养，并且患者阳气被邪气裹挟，无法升清透达于四肢，所以发为糖尿病周围神经病变。下肢失于阳气温煦则表现为冷感明显，特别以远端双足为甚。阳气不能卫外而固则畏风，经络失于濡养则麻木，不通则疼痛。治宜温阳泄毒、通痹养络，选椒芪连梅合肾气丸加减。二诊患者痹阻之象显著，继续加强温通经络、透达阳气之力，随症加减，药物持续使用，巩固疗效。并且整个治疗期间药物内服、外用联合使用，最大效果发挥温通透达之力，既从内发散温通之力，又从外直击病灶发挥温养之功，效果显著。