胡文梅 谢晓婷 王凯歌 贾爱明,※ 白长川

（1.大连医科大学中山学院康复学院，辽宁 大连 116085；2.大连医科大学附属第二医院中医科，辽宁 大连 116023；3.大连市中医医院全国名中医传承工作室，辽宁 大连 116013）

中医医案学习需首重医家思维，一方面中医临床思维能力当为高层次中医师所必备，另一方面研习医案是中医人才临床思维训练与能力培养的首要途径。研习医案在高层次中医师临床思维能力训练中具有独特的重要作用，探讨研习医案方法对当前中医药传承与创新发展工程中人才思维能力的培养仍具有重大且深远的意义。

1 中医思维是临床能力培养的核心问题

中医临床思维是医者在中医诊疗过程中所表现的一系列思维活动。培养具有中医临床思维能力的人才，核心问题在于培养医者遵循中医思维特点、运用中医思维方法做出临床最佳决策的能力，这也是培养高质量中医药人才的目标。中医思维特点表现为整体观、恒动观、天人一体观和辨证观［1］，这是历代医家抽象概括出来的总体特征。而根据临床诊疗的不同过程，可将中医临床思维分为诊断思维、治疗思维以及反馈思维等［2］，其中最能体现中医思维特点且最能体现临床决策者水平的，就是独特的中医思维方法。相对于抽象的中医思维特征，中医思维方法更具体，常用的有取象比类思维、司外揣内思维、心法与顿悟（或灵感）思维、试探反证思维及直觉和经验思维。能否准确运用这些中医临床思维方法，是直接影响临床决策准确与否的关键。而这些中医思维方法更多的蕴藏在历代经典医案典籍中，通过对医案的阅读研习，可以领悟其内在蕴含的思维本质［3］。

2 中医医案对中医临床思维能力培养的作用

医案作为中医理论和临床特色传承的载体，是中医师应用理法方药的具体反映形式，是医疗活动的客观记录，是临床一线的资料、科研的原始素材，反映了医者在诊疗过程中的思维及独到经验。深入地解析医案，探索医案中医者临证处置时的中医知识广度、运用中医知识的思路、突发灵感及大医精诚之境界，感受中华民族深邃的哲学思想，感悟中医学独特的生命观、健康观、疾病观、防治观等中国智慧，对于提高中医临床疗效、加强临床思维能力转化而言是极佳的途径。

研读中医医案是一种实时临证的情景再现，是中医思维过程的还原。从思维到医案再到思维，即从医案原创人思维到医案成型，再到研读者对原创人思维的解读、感悟与升华，这个过程也是中医理论与临床转化的体现，是从抽象到具体再到抽象的过程，亦即从抽象的中医思维理论到具体的临床决策，包括诊治原则、方法，再到医案研读者领悟转化为自己的抽象认识，是一个不断积累与升华的过程。

参悟医案是了解医家学术思想、思维方法、思维过程和学术经验精髓的基础，是进行临床转化的前提。参悟医案获得的感悟与升华，是作为研读医案者的领悟成果，再将其应用于临床、验之临床、升华于临床，提高意象思维能力，不断加强临床思维转化的能力，最终提高中医学临床疗效，更好地传承与创新中医药理论［4］。这种过程是一个由浅入深的过程，也是将既往学过的“死”知识变“活”，将“零散”的知识点“系统”化的过程。通过阅读和学习医案，可以将既往学过的中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学及经典课程的相关知识点进行连贯与强化。

3 如何研习医案

由于研习医案在中医师临床思维能力训练中具有重要作用，正确高效的研读方法可归纳为四个结合：精读与泛读结合、古案与今案结合、行与思结合、传承与创新结合。

3.1 精读与泛读结合对中医医生来说，单单学习教科书对启迪中医临床思维是远远不够的，做好临床还需要更多时间沉下心来多读医案。一个医家的时间和精力是有限的，即使终其一生，能看之病、可见之证毕竟有限。而学习医案能开阔视野、以广见闻。好的医案必然有它的经验和独到思维或见解，然而中医典籍浩如烟海，记载着丰富的理论或实践信息，且不同医家的见识、理论及临床水平不一，必然会造成后世医家学习时无从选择。若随便拿来一书即读，极有可能导致事倍功半，影响中医人才成长。因此研读医案前，必须进行精选与普选，进而决定精读或泛读。可多参考名师或医学前辈推荐，再根据自己的情况进行选择。“跟名师”不仅是单纯跟师抄方，即使抄方也绝不是为了抄方而抄方，而是通过抄方理解病例的病因病机所在以及用药的切合性，能达到这个目的才是抄方的高手［5］；更重要的是，要随时跟师探讨，包括应该选读何人、何案、何书。

3.2 古案与今案结合研读医案，应古今结合。古代传承下来的优秀医案，如《临证指南医案》《王孟英医案》《洄溪医案》等，使后学者仍能体悟到医家思维之灵巧，开方用药用他人未用之法、思他人未思之路。如华岫云在《临证指南医案》序中所云：“审证则卓识绝伦，处方则简洁明净。案中评证，方中气味，于理吻合，能运古法而仍周以中规，化新奇而仍折以中矩”。但古籍医案辞义古奥，部分药方难以稽考，必然难阐发蕴奧，未能尽晰其理。近代医案虽然没有这个问题，但是对于近代医案著书，华岫云也提出，“精研义理，发前人未发之旨者固多，亦有徒务虚名之辈……欺诳后人，以沽名誉，则其书诞谩不足信也”。所以选择当今医案书籍，应慎之又慎。然而当今社会疾病谱已经发生了变化，近现代名医师依据此写成了自己独特的诊治医案。现代医生面对一些病因多样、证候复杂、病程较长的难治病时，必须从这些名医师的医案中获得灵感，把握疾病的本质，才不会发生误诊、误治现象。总之，研读医案要萃众家之长，医案里“见症迁移，活泼无方，且有万变无穷之妙”，每家医案中，必各有一生最得力处，细心遍读，能萃众家之所长。

3.3 思与行结合医案学习中，“思”指研读医案时必须思考。“学而不思则罔”，医家思维之灵巧、感悟之心法、方药之圆通，均可于医案中思考得之。思考医案，体会医者当时的临床诊疗思路，“操纵于规矩之中，神明于规矩之外”，拓展临床思路，做到“灵悟变通”，可谓学习医案的一条必经之路［6］。虽然研读医案能加深中医学者对医家临证经验和学术思想的感悟，是中医研习者最常用的方法，但最终临证效果很大程度上取决于研读者自身的知识水平和悟性，存在极大不确定性。“行”是指要把研读医案所获得的认知、灵感及时应用于临床，获得反馈验证。学案贵在学以致用，成功的医案应当给出一个思想和可运用的方法，可以启灵机、资参证，融化为己用，使读者俨然身临其证，在面对相应临床病证时能迎刃而解、投之所向，不断应用。正如王琦教授指出，学案为日积月累的慢功夫，应当在缓慢、绵密、恒久的渗透中提升学术境界。

人体是个复杂的系统，中医认识生命现象时含有混沌、非线性的复杂科学思想，因此欲“行”稳而准，必依赖于无数“思”之路。通过深思熟虑，理解掌握医案的精髓，看出门道，也就是脑中必先要有医案的存量，这样临证时方能经过比较分析，联想到既往医案给出的诊治指导，然后从临床效果再次验证医案中学到的诊治思维。

3.4 传承与创新结合在中医药学的传承和创新中，传承精华是第一位的，是根基，是核心；创新是动力，是开拓与升华。要挖掘中医宝库，总结前人的经验及学术思想，提高临床疗效，升华新的理论，均必须认真研究中医医案。国学大师章太炎曾指出，“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍”。一旦抛弃中医思维，就不再是中医。中医学惟有从传统理论的继承、临床实践的提升与多学科的交叉中才能做到创新。研习医案，必须做到传承与创新结合，既要重视古今医案的经验，又不能囿于固有思维，要不断思考，提升理论与实践活动，进而谱写新的医案，使中医理论在继承中不断延伸发展，为后学者提供更多思考空间。重视古今医案不同的学习方法与技巧，必将对中医师临床思维训练起到事半功倍的作用。

4 结语

在当今中医药繁荣发展与创新的时代，重视古今医案，再提“读经典，做临床，跟名师，在临床中读经典”，必将重新凸显中医独特的临床思维理论自信，以及唤起培养中医中坚人才的文化自信与制度自信。古往今来，名医无不经历过反复大量研读经典医案的过程，中医临床思维虽然部分源于名家医案启发，但学习医案绝不能仅仅滞留于理论本身层面，最终必须落实于临证实践。在临证中学习应用医案中的观点或方药经验，随后紧紧观察与追踪临床效验，复盘验证应用的思维模式是否正确，并提高临床治疗水平，丰富临床治疗方法。同时要不惧挑战经典，敢于发现问题，并在此基础上不断创立新说，如此反复，方能在更高层次上强化中医临床思维，发展中医学术思想，传承中医临床经验，切忌坐而论道。如此，在研习中医医案方法与规律的基础上，将中医医案知识的沉淀与中医临床实践有机结合，最终才能培养出优秀的中医临床人才。