黄 峰,邱如琴,陈雨薇,何婷婷,魏 婷,游雅芬,丁 梅

全国人口普查数据显示,我国65岁及以上人口占比达13.5%,人口老龄化程度已高于世界平均水平[1]。随着老龄化社会的不断进展,衰弱(frailty)逐渐成为老年医学的研究热点,它是由于年龄相关的机体储备能力和功能下降导致应对日常或急性压力能力下降的一种非特异性状态[2]。衰弱与老年人的多种不良健康结局密切相关,可使老年人跌倒、失能、住院、死亡等不良健康结局的发生风险增加[3],同时增加老年人对长期照护的需求,给家庭、社会带来沉重的医疗负担。数据显示,全球60岁及以上人群衰弱发生率为4.9%～69.2%[4],在我国,社区、医院、养老机构60岁及以上人群衰弱检出率分别为12.8%、22.6%、44.3%[5]。因此,早期识别衰弱并采取积极有效的干预措施对推进健康老龄化意义重大。

护士作为老年衰弱评估及管理的主要专业群体之一[6],其对老年衰弱管理的知信行水平可在一定程度上影响老年衰弱管理的效果,提高护士对衰弱管理相关知识的认知水平是继续教育的重要内容。通过检索相关文献,暂未发现有国内学者就护士对老年衰弱管理的知信行现状进行概述总结。鉴于此,本文就国内外护士对老年衰弱管理的知信行现状及其影响因素进行综述,并提出针对性建议,旨在为老年人衰弱管理的护理实践方案的构建提供参考依据。

1 护士对老年衰弱管理的知信行现状

1.1 护士对老年衰弱管理的相关知识掌握不全面

“衰弱”这一概念由国外学者提出,但当前国内外护士对衰弱相关知识的认知情况并不理想,主要表现在对衰弱的概念、衰弱评估工具及衰弱筛查时机的选择、早期干预措施等方面认知不全面。Britton[7]对社区护士的质性研究发现,护士对衰弱的概念、衰弱评估工具的认知存在一定的盲区。苏格兰学者对当地社区护士的访谈结果发现,护士基于工作经验及直觉简单地将衰弱等同于脆弱、功能丧失或各种复杂疾病的综合[8]。Gobbens等[9]对荷兰251名护士的问卷调查结果显示,护士对于衰弱的认知多局限于躯体衰弱方面,并常把衰弱与残疾两者的概念相混淆,对心理、社会两个方面的认知较少,与国外学者Coker等[10-15]的研究结论一致。Wang等[16-17]通过对养老中心护士的质性访谈发现,护士对衰弱的理解不充分,多停留在躯体认知方面。在我国,多项针对临床护士的调查研究表明,护士对衰弱相关知识的知晓率较低,护士对衰弱基本知识回答的正确率普遍较低[18-21]。王斗等[22]对社区医护人员进行深入访谈发现,超过一半的医护人员对衰弱的概念理解较为全面,但对此概念接触较少,且仍存在一些误区,常将衰弱与衰老、神经衰弱混为一谈。晋聪聪[23]对15名医护人员的质性访谈结果显示,医护人员对于衰弱筛查工具的选择及筛查的恰当时机缺乏认知,衰弱管理经验欠缺。张维益[24]就营养干预改善老年人衰弱状况的循证研究发现,医护人员对衰弱老年人早期营养干预的相关知识认知不足,不了解营养评估的方法及营养干预对老年衰弱病人的临床意义。这可能与护士对老年衰弱的关注度低、衰弱专业知识培训机会较少、相关护理知识掌握不全面及护士继续教育中新概念、新技术的传播欠缺有关。此外,左玉丹等[25]对基层医护人员的调查研究显示,护士对老年衰弱相关知识的掌握情况不理想,可能与不同等级医疗机构间学习交流较少、学习资源及相关培训欠缺有关。李晓乾等[26]对432名护生的问卷调查发现,护生的老年衰弱知识得分偏低,可能与衰弱作为新内容尚未引入教材,教师在课程中对此概念提及较少有关。由此可见,虽然近年来国内外对老年衰弱管理的重视度有所提高,但护士对于衰弱的认知仍然处于较低水平。

1.2 护士对老年衰弱管理的态度较为积极

国内外护士对老年衰弱管理的态度总体而言较为积极。首先,大部分护士都意识到护士在衰弱管理中的重要角色,肯定衰弱评估及衰弱管理对老年人不良健康结局的重要作用。Gobbens等[9]的研究显示,护士意识到衰弱是可逆的,护士及病人本身在预防衰弱进展的过程中都扮演着至关重要的角色。荷兰学者的一项质性研究表明,护士肯定衰弱评估工具在老年人护理实践中的重要作用[27]。且从护士视角出发,早期识别、多维度评估老年人衰弱状态并采取有效的措施进行干预是极其重要的[28]。国内学者王斗等[22,25,29]的研究发现,尽管在当前的环境下开展老年衰弱管理具有不少阻碍因素,但基层及社区医护人员均肯定老年衰弱管理的重要性。纪冬梅等[18,23]的研究表明,医护人员有较强的衰弱管理参与意愿,他们认为早期干预对衰弱病人的不良结局有重要影响,且对于非衰弱病人,早期预防及管理更易使其身体恢复到健康状态,且能减少院内不良事件的发生。轩慧杰等[21]对596名二级甲等及以上医院老年相关科室护士的研究发现,87%的护士认为应当对老年病人进行衰弱知识的健康宣教,这与吴利[30]的研究结果一致。其次,护士对衰弱相关知识的学习表现出强烈的兴趣。Leblanc等[31]对急诊科护士的调查明确了护士对于衰弱专业基础知识学习的渴望。Avgerinou等[13]通过调查发现,护士倾向于面对面小组式学习,且更希望学习实用性的临床知识,强调注重临床技能的培训而非单纯理论学习。由此可见,护士对老年衰弱管理的积极态度及学习热情为日后老年衰弱管理的护理实践提供了良好的主观条件。

1.3 护士对老年衰弱管理的临床落实存在阻碍,有待进一步推进

尽管护士肯定衰弱管理在老年衰弱病人中的重要作用,但相关护理实践内容,包括老年衰弱的筛查、衰弱的早期干预并没有较好地落实在临床实际工作中。国外研究发现,护士对衰弱筛查工具的认知及使用情况还是欠缺的,并没有很好地将正式的衰弱评估工具运用于老年人中[12,32]。胡凯燕[33]的研究显示,仅有11.6%的护士会对高血压衰弱病人进行衰弱评估。内分泌科护士的糖尿病合并衰弱病人管理相关行为合格率不足60%[20],护士的衰弱管理相关行为有待规范。轩慧杰等[21]的研究结果显示,老年相关科室护士对衰弱管理的护理行为水平较低,且护士对于主动进行衰弱管理的意识较差。多项研究表明,老年衰弱管理的护理实践存在诸多阻碍因素[7,13]。Britton[7]的研究发现,阻碍护士对老年病人进行衰弱评估的因素有护理人力资源紧缺、工作繁忙、缺乏广泛的临床指导、评估工具复杂。Avgerinou等[13]的研究发现,过多地强调治疗及处方、多学科团队合作困难、老年人对衰弱相关知识认知不足、老年人不承认衰弱等会在很大程度上影响衰弱管理的落实。另外,通过Nienke等[34]的研究可知,病人就诊时间短、财政补贴不足也是老年衰弱管理难以落实的重要影响因素。新加坡的一项质性研究表明,医患沟通困难、病人对衰弱概念不理解、对衰弱相关状态评估的内容不配合也可能影响老年衰弱管理的落实[15]。我国学者王斗等[22]的研究指出,老年人对衰弱的认知不足、领导者对衰弱管理的态度、缺乏衰弱管理方案的指导、人力资源不足也将在很大程度上阻碍社区老年衰弱管理实践的进行。由此可见,护士对老年衰弱管理的临床落实现状不佳,有待进一步落实与规范,需要医院领导者、病人、医护人员的共同努力,三者缺一不可。

2 护士对老年衰弱管理知信行的影响因素

国内外研究显示,护士对老年衰弱管理的知信行现状受到多种因素影响,主要包括以下几个方面:年龄、工作年限、职称、是否具有老年人照护经验、是否接受过老年衰弱管理相关知识培训、科室人力资源配置情况等。

2.1 年龄、工作年限、职称

郝志娜[19]的研究发现,30～40岁的临床护士对老年衰弱的评估知识掌握程度较其他年龄段护士更好,可能原因在于该年龄段的护士通常为科室的骨干力量,临床经验较为丰富且具备一定的学习能力,对新概念、新技术的理解较为容易,与赵黎[20]的研究结论一致。高级职称护士大多主要从事护理教学、护理管理及护理科研工作,有较多的机会接触专科领域前沿知识,因此其对老年衰弱管理的认知水平较初级、中级职称的护士更高。

2.2 是否具有老年人照护经验

郝志娜[19]通过调查发现,具有照顾老年人经验的护士对老年衰弱管理的知信行得分均高于经验不足者,提示老年人照护经验有助于提高护士对老年衰弱管理的知信行水平。可能原因在于,在照护自家老年人的过程中,护士会较多地带入自身情感,对老年护理工作更为细致,较易接触到并识别出老年人的异常状态,出于更好地照顾老年人的目的,护士会主动地学习更多老年护理相关知识。

2.3 是否接受过老年衰弱管理相关知识培训

积极的护理行为建立在良好的认知基础上,参加老年衰弱管理培训班和通过网络信息化自学衰弱相关知识是提升护士对老年衰弱管理相关知识认知水平的重要途径。研究表明,参加过老年综合征知识培训[19]或取得了糖尿病专科护士证书[20]的护士,其老年衰弱管理相关行为得分高于非糖尿病专科护士或未参加过相关培训的护士。国外学者Piau等[35]的研究也表明,接受过老年衰弱管理专项培训的医护人员在老年衰弱筛查与管理能力上有显著提升,可以更好地为病人服务。因此,开展老年衰弱管理专项知识培训,帮助护士储备充足的老年衰弱管理知识至关重要。

2.4 科室人力资源配置情况

护士是卫生人力资源的重要组成部分,但当前医疗环境下,护士人力资源紧张且护士队伍呈现明显年轻化趋势[36]。研究发现,护士人力资源不足、工作任务繁重往往会影响其对衰弱相关知识的学习[7]。而低年资护士临床经验不足,临床护理工作的重点多在于疾病常规护理工作,这将在很大程度上影响其对老年衰弱管理相关知识的学习。因此,合理配置护理人力资源对提升护士老年衰弱管理相关知识水平具有重要影响。

3 改善护士老年衰弱管理知信行现状的对策

3.1 强化老年衰弱管理专项知识培训

我国老年衰弱相关研究尚处于起步阶段,护士对老年衰弱管理的知识储备不充分,在临床实践过程中缺乏可靠的理论指导。研究显示,对衰弱相关知识的集中教学可促进衰弱评估工具在临床中的应用,有利于老年衰弱管理临床实践的落实[31]。谢霖等[37]对重症监护室(ICU)护士进行ICU获得性衰弱的培训,发现规范有序的培训提高了ICU护士对ICU获得性衰弱的知信行水平,充分展现了规范化培训对于提高护士认知水平的重要性。因此,护理管理者应重视对护士的继续教育,选择护士易于接受的培训方式进行培训;同时通过定期考核及反馈,及时发现新问题并改进,强化老年衰弱管理专项培训力度,提升护士继续教育培训质量。同时,护理教育者也应重视对在校护生的老年衰弱管理知识教育,将衰弱相关知识引入教材,使得护生在校阶段即可对衰弱相关知识进行系统学习,为今后老年衰弱管理的护理实践奠定坚实的基础。总而言之,护士对老年衰弱管理知识的认知水平与规范的培训学习密切相关。

3.2 合理配备科室人力资源

随着老龄化社会的不断进展,护理人力资源紧张的问题日益凸显。合理配置护理人力资源可有效缓解护士工作压力,关系到优质护理服务质量的高低[38]。实施护理岗位动态配合,合理配备不同年资护士,实现资源最大化,可有效减轻护士工作负担,使其拥有更多自主支配时间去探索新知识、新技术,并将所学专业知识应用于临床实践中,学用结合,融会贯通,从而促进护士对老年衰弱管理知识的理解,最终提高护士对老年衰弱管理的知信行水平。

3.3 加强多学科交流与合作

Uchmanowicz等[39]的研究发现,老年衰弱综合征是多学科团队面临的重大挑战,多学科医务人员加强交流与合作是更好满足老年衰弱人群需求的重要条件。护士与老年人接触频繁,在老年衰弱管理中的地位不容忽视。因此,临床医生、护士、营养师、康复治疗师等不同学科的医务工作者之间要加强联系,针对老年人衰弱评估、诊断、预防及干预等制定个体化的综合管理措施,提升老年衰弱管理质量,推进健康老龄化。

3.4 协助老年人提高对衰弱的认知,强化其健康管理信念

健康宣教是护士临床工作的重要组成部分,老年人及其家属对老年衰弱的认知水平可在很大程度上影响其就诊意愿和配合程度,进而影响老年衰弱管理在临床实践中的落实。Maxwell等[40]的研究指出,良好的护患沟通有利于提高老年人对衰弱的认知。因此,护士应在日常护理实践中加强护患沟通,及时了解老年人身体、心理、社会情况的动态变化,选择合适的时机通过医患座谈会、社区科普等多种活动形式为老年人提供衰弱管理的相关知识宣教,强化老年人健康管理信念。

4 小结

综上所述,护士对老年衰弱管理知识的认知总体处于较低水平,且临床老年衰弱管理多来源于工作经验及直觉,老年衰弱管理相关知识的培训开展较少,衰弱评估、管理在临床实践中的落实仍存在较多阻碍,但护士肯定老年衰弱管理在老年护理中的重要作用,充分意识到护士在老年衰弱管理中不可或缺的角色地位,表现出对老年衰弱管理知识学习的渴望。现有研究多通过质性研究调查护士对老年衰弱管理的知信行现状,未来的研究应对护士进行深入访谈,以了解护士对老年衰弱管理相关知识的学习需求。随着我国人口老龄化不断进展,部分老年人常居住在养老机构,养老机构护士工作环境、获取的学习资源等较临床护士有所不同,关于我国养老机构护士对老年衰弱管理的知信行现状研究仍较为少见,今后可针对养老机构护士老年衰弱管理的知信行水平及学习需求进行调查,为今后老年相关科室护士的老年衰弱管理培训体系的构建提供理论依据。