朱凤仙

驻马店市中心医院

引言

新一轮医改的一系列意见和举措，极大改善了人民群众“看病难、看病贵”问题，价格调整、医保总额预付以及DIP 付费管理使得诊疗行为向着“规范化、标准化、路径化”不断转变。然而，从公立医院运营角度来看，收入“天花板”是必然趋势，因此，公立医院经济运营管理的重心逐步转为向成本精细化管理“要效益”。如果公立医院成本管控实施效果不好，极大可能会出现亏损，但是医保基金不再提供额外补偿，公立医院的运营与发展很可能会受到制约，同时面临极大的挑战和威胁。公立医院要获得高质量可持续发展，一定要不断加强成本管控。

一、公立医院实施DIP 付费的背景

我国公立医院经历了去杠杆化、药品和耗材零加成以及分级诊疗等医改政策洗礼后，相继出现收不抵支、零结余或负结余等现象。随着基于大数据的病种（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）分值打包付费变革从试点到全面铺开，必将对公立医院的运营与发展产生深远影响，促使公立医院逐步走上精细化运营管理道路，逐步实施成本管控。

二、DIP 付费的概述

所谓（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），即“诊断干预打包”分组，是一种在大数据的时代背景下，运用国家机器的数据采集、运算优势，通过海量病案数据对比分析，挖掘出“诊断+治疗操作”有共性特征的病例，并进行相关分组分类。

每种诊断和治疗操作组合的标准化定位是在某个区域的全体样本病例数据中形成的，疾病诊断的严重程度、医疗资源的消耗情况、手术操作的难易程度、具体治疗的复杂程度，再考虑基础病、伴随病、并发症、年龄和体质等因素对付费进行校正得以合理客观的评判，所以可以恰如其分地应用于医院成本管理和医保部门对定点医疗机构的费用付费结算中去。医疗保险机构可以依据DIP 病种组的得分和得分点值制定付费标准，实现对每个医疗机构的每个病例的标准化支付，不再向以往一样，根据医疗项目收费标准来结算。

在DIP 的初步应用设想和试点中，其应用范围还是同之前的DRG 类似，只针对常规的住院病例的医疗费用结算，特殊的、住院时间长短不可控的病例不能纳入其应用范围。

三、公立医院DIP 付费下成本管控的意义

（一）有利于实现基于激励和约束的业财融合目标

通过运用基于DIP 下的病种成本核算模型，对医院病种成本进行科学有效的核算，从而改善医院成本控制工作，强化医院经营管理链条中最薄弱的环节，打破医院在新医疗改革的环境下进一步发展的“瓶颈”。通过对病种成本信息的多角度分析，合理地设计各项医疗资源在各业务科室之间的分配标准，从而有理有据地进行医院医疗资源的优化配置工作，协调各业务科室共同有序健康发展；建立从病种各项作业成本出发的医务人员绩效考核制度，激励医务人员树立成本控制观念，规范医疗活动行为，提高医疗收入并降低成本，减轻病人就医负担。最终实现“成本核算推动成本控制，成本控制提升医疗质量”这一业财融合的过程。

（二）有利于优化绩效考核，激励员工成本控制观念

基于DIP 的病种成本的核算，可以使得对科室或医生组的绩效考核能够下钻到作业这一层级，可以将各项资源的耗费落实到作业上，根据基于作业的分项点数法下各病种的成本信息，可以对构成每个病种的作业的资源消耗进行分析，使得操作各作业的医务人员了解成本构成，使其在实施作业时能够有控制成本的意识。而利用绩效考核，设定以作业为对象的绩效评价标准，以案例病种为例，可以通过设置各亏损作业的收入、成本指标，激励医务人员设法通过作业效率的提升，来达到增加平均作业收入，降低实施具体作业中不必须的资源耗费的目标，从而提高了作业收益，达到考核标准，为自己和医院带来经济利益的双赢。

（三）有利于加强成本的管控和避免过度医疗

DIP 支付方式下，在保证医疗安全、医疗质量、治疗效果的基础上，鞭策临床医务人员降低治疗费用，进行合理治疗，合理检查，合理、合规使用各种耗材，合理用药等，尽量避免出现资源浪费和过度诊疗。成本管控可以有效督促各个临床科室不断加强成本控制，时时优化采购、保管、使用与报废流程。培养全院全员职工的节约意识，成本意识，忧患意识，成本管控是大势所趋，只有这样医院才有可能能实现高质量地长远发展，才能在激烈的内外部竞争中稳妥地生存下来并实现发展。

四、公立医院DIP 付费下成本管控存在的难点

（一）医院整体成本控制观念淡薄

绝大部分员工成本意识薄弱控制，特别是临床医生和护士，对使用医院提供的各种医用资源没有控制意识。长久以来，医院都习惯了以增加收入为重点的规模扩张型的发展方式，使得各医疗科室普遍大收大支，物质医疗资源浪费情况严重。在目前医院的绩效制度下，临床医生、护士、医技人员的绩效与科室成本的相关性不大，使得员工们认为成本管理只是财务的数字游戏，不与自身利益密切相关。这使得Z 医院降低和控制成本的措施无法有效的推行下去。

（二）医院成本管控的信息化建设相对比较滞后

医院信息化建设滞后于医保政策的变更和医院战略发展的需要。数据互联互通障碍和“信息孤岛”现象一直是公立医院提质增效降费的难点所在。DIP 是对病种的分值打包付费，病种内涵包括疾病的诊断、操作、手术，使用的药品、耗材及医疗项目组合等对病案首页的填报质量、HIS 联动性、物流系统、成本核算等均提出了新的挑战和需求，对数据的高效反馈和互联互通构成威胁和压力。建立统一、完善、科学化且标准化的医院成本管控系统，确保成本数据的可靠性、真实性、准确性及可追溯性，但在现实中，不仅对成本数据的直接抓取相当困难，各系统间科室名称和科室编码不一致，导致各系统之间的成本数据不匹配，数据间存在较大的误差，影响成本核算的效率、效果和质量。

（三）医院成本核算与成本管理脱节

这么多年以来，Z 医院虽然有着完善、成熟的科室成本核算体系,但整个成本管理工作更多的停留在数据层面，核算出来的数据并没有对成本控制起到实际作用。医院领导总期待着是财务能控制成本，但在实际工作中，财务能做的工作相当有限，而能对各业务流程中成本进行有效管控的各相关部门并没有起到有效作用，只不过是对科室成本进行了计算而已。

（四）医院业财融合不到位

医院财务人员工作思维过于传统，日常工作核心还是只光顾着底层的财务会计稽核业务上，过度重视对医疗业务的督促职能，财务部门在与临床业务开展科室沟通中，还是只注重记账情况、核算数据、分析报表，缺乏对业务科室的服务意识，对医疗服务工作流程不够了解，忽视各业务科室的医疗活动中的存在根本问题和管理需要，这种工作思维限制了财务部门对医院发展的进一步贡献，使得财务“渗入式”管理没有办法有效推进落地。业务部门认为财务工作专业门槛太高，规章制度太过繁琐，有时他们成心越过乃至彻底无视财务管理规定，对财务人员辛辛苦苦计算出来的各种数据采取束之高阁的态度。

（五）医院成本核算相对粗放

一方面，科室成本的各级成本分摊标准相对粗放，大部分成本面积、员工人数等进行粗略分摊，使得核算结果不能令各科室信服，也不能完全反映经济业务的实质，使得对核算结果的应用有限。另一方面，成本核算工作只到科室成本这一层，医疗服务项目和病种成本核算没有有序开展。目前成本核算系统是上级主管部门指定的，尚不支持医疗服务项目和病种成本核算。

五、解决的对策和方法

结合实际情况为公立医院提出了如下几点对策：

（一）加强财务管理人才队伍建设，提高全院职工成本管控意识

随着医改进入深水区，医院的经济运营管理的内外部环境发生了翻天覆地的变化，财务人员面临的工作日益复杂且多样，不再是单纯的会计核算，因此需要不断转变自身观念，开展自我学习及能力提升，积极向管理会计方向转型，主动融入临床业务、医保支付等业务。公立医院应成立运营管理助手团队并制定培养计划和实施细则，采取专职与兼职相结合的方式，为全院所有临床科室配备相应的运营助理。运营助理在掌握了一定的财务专业技能、临床业务知识、完成对DIP 付费改革模式的深度学习和专业培训后，与所负责的临床科室进行深入沟通交流，建立桥梁，普及最新的方案与政策，真正做到业财融合，引导临床医务人员提高节约意识、成本意识、忧患意识，大到一台机器设备的招标、采购、使用、效能分析、报废，小到一张A4 纸的正反面利用，主动迎接支付体制变革，厘清思路和适应新的工作需求。

（二）开展临床路径的研究，促进病种成本核算进一步发展

目前Z 医院没有进行任何临床路径的研究，各相关科室对此项工作互相推诿，从而造成Z 医院无法核算出病种在临床路径下的标准成本。只有不断进行临床试验，持续完善并优化临床路径的研究，以期找到各病种最科学、最合理的治疗方案。依托临床路径，以病种成本核算为手段，开展业财融合工作，通过细化成本核算单元、优化病种成本核算模型、实施成本有效管控，推进医院成本管理工作精益求精。医院可以在提高成本管理水平的基础上，将医疗标准临床路径，从宏观层面到微观层面延伸，垂直推进疾病成本管理，从而实现疾病的成本信息之间的联系和临床业务流程管理信息，有效地引导医务人员规范诊断和治疗的行为，控制不合理的医疗费用。

（三）开展病种成本核算，强化成本管控

为了加强医院成本管控，公立医院需依据流程化、标准化的临床路径研究，搭建科学化、精细化的全成本核算系统，积极开展病种成本核算，将成本核算与业务管理实现深度融合，真正做到业财融合，使核算结果能够为医院战略目标、经济运营管理、临床科室优化病种结构提供数据决策依据和支撑。以DIP 病种为成本核算对象，利用既定的流程方法归集相关成本费用核算病种成本，根据同地区的医疗水平、医院评级、医疗保险支付、内部经济运行规律等相关信息，对DIP 病种成本变动影响因素、成本构成情况进行专项分析和研究，提出成本管控意见及改进措施。建立成本管控考核方案和制度，把DIP 病种成本控制实施效果纳入临床科室月度绩效考核体系，评价成本控制效益和效果，建立与之相对应的绩效激励和约束体系，做到奖罚分明，促使科室人员自觉加强控制可控成本，提高节约意识和忧患意识。

（四）加强药品、耗材管理，控制医疗费用不合理增长

药品和耗材支出在医院总支出中占大头，应作为重点成本管控对象。一方面，重视药物分级管理。对于辅助用药，尤其是国家重点监控的辅助用药，建立健全遴选、采购、处方、调剂、临床应用、监测、评价一体化闭环管理机制，尽量避免腐败滋生、医药勾结。对于抗微生物用药，要将这部分药物合理使用情况纳入重点专科评审、月度考评、年终考核奖惩等。加强临床药师团队建设，积极参与临床路径用药审核、处方点评、合理用药检查与培训、前置审方，医保限制条件用药监管等工作。另一方面，推动耗材合理使用，有效压缩耗材支出空间，避免出现耗材的过度使用和铺张浪费。实施多部门联管联控的耗材管理措施，制定耗材费用专项管控目标，明确归口管理部门责任担当。运营管理部负责降低采购价格、规范材料品规准入，科学遴选供应商及耗材品规。医务部和质量管理科负责耗材合理使用的管理和监督，严格执行针对药品、耗材使用及费用管控的“铁腕五项”实施方案，建立耗材使用的通报、点评机制，提供两种以上的材料供患者选择等。医学装备部负责提升医用耗材仓储、保管水平，建立医用耗材从申请、招标、采购、验收、配送以及科室申领使用等全流程可追溯管理，适度科学压缩库存，部分耗材可探索零库存管理。

(五）强化信息化建设，提升成本核算工作效率

目前Z 医院所使用的成本核算系统是上级部门指定的，功能有限，不能进行医疗服务项目及病种成本核算。DIP 付费方式下必须有精确的高质量数据作为依据和支撑，公立医院在进行运营分析时需要明确哪些病种是亏损的，哪些病种是盈利的，能拿到多少医保基金补偿，这些数据均需要从完整准确的信息系统中提取。HIS 系统、人事管理系统、成本管理系统、财务系统等都不可能独立运作，如何对系统间数据进行对接，对系统功能进行整合，是实现管理系统精准高效的前提。对公立医院来说，基实现础信息数据的精准归集与整合至关重要，进而实现数据互联互通和共享。顺应DIP 付费模式下的成本管控，构建病种赋值的运行管理决策系统，可以更有效地分析某种病种的收支盈余情况。

结语

DIP 付费的特点正向激励医院在保证医疗安全和医疗质量、治疗效果的前提下以低于定额支付标准的成本来获取盈余，其中成本管控至关重要。公立医院应充分发挥DIP 付费在价值医疗的导向作用，实现诊疗质量与成本控制的双赢。