周伟亚，李刚

（项城市中医院麻醉科，河南 项城 466200）

高龄产妇子宫颈较适龄产妇坚韧，难产风险更高，分娩中疼痛更剧烈，无痛分娩需求较多，硬膜外自控镇痛应用率高[1]。舒芬太尼可与血浆蛋白结合以发挥镇痛效果，但应用于硬膜外麻醉时效果较不显著[2]。罗哌卡因可阻滞运动神经，低浓度即可达到理想阻滞效果[3]。临床上关于联用两者镇痛的研究尚少，故本研究探讨高龄产妇无痛分娩时联合舒芬太尼与罗哌卡因的镇痛效果，并观察其对母婴的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院于2019 年11 月—2021 年11月收治的92 例无痛分娩高龄产妇的临床资料，纳入标准：①单胎足月妊娠者；②年龄＞35 岁；③临床资料完整者；④ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级者。排除标准：①合并有子痫、心脏病或功能障碍性疾病者；②骨盆大小异常或头盆不称者；③对所用镇痛药物存在过敏反应者。按不同镇痛方式分为观察组（n=47）与对照组（n=47）。观察组年龄36～45 岁，平均年龄（40.52±4.23）岁；孕周34～42 周，平均孕周（39.25±1.53）周；体重58～67 kg，平均体重（63.45±7.45）kg；初产妇27 例，经产妇20 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级标准Ⅰ级26 例，Ⅱ级21 例[4]。对照组年龄36～43 岁，平均年龄（39.64±3.26）岁；孕周35～42 周，平均孕周（39.51±1.46）周；体重59～68 kg，平均体重（64.59±3.41）kg；初产妇26 例，经产妇19 例；ASA 分级Ⅰ级25 例，Ⅱ级20 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得本院伦理审查委员会批准，产妇及其家属均已知情并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均行硬膜外麻醉。取侧卧屈膝位，从第3、第4 腰椎之间穿刺成功后插入硬膜外导管并进行检查固定，推注1%盐酸利多卡因注射液（国药集团容生制药有限公司；规格：10 ml∶0.173 g；国药准字H20063856）5 ml，观察5 min，确认产妇无全脊麻征象。观察组产妇混合0.1%盐酸罗哌卡因注射液（河北一品制药股份有限公司；规格：10 ml∶75 mg；国药准字H20113463）与枸橼酸舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司；规格：1 ml∶50 μg，国药准字H20054171）。使用0.5 μg/ml 上述混合液对产妇行硬膜外注射，5 min 后观察产妇宫缩等情况，确认产妇疼痛位置，向硬膜外脉冲电子镇痛泵（100 ml）中注入上述混合液，连接镇痛泵，按操作规范开始自控镇痛。对照组产妇使用0.1%盐酸罗哌卡因注射液行硬膜外注射，操作方法同观察组。观察两组产妇状况，约15 min 后开始进行无痛分娩，分娩结束后停止泵药。

1.3 观察指标

①根据WHO 疼痛分级标准评估两组产妇镇痛效果[5]，具体如下，Ⅰ级：轻微、间歇性疼痛；Ⅱ级：中度、可忍受疼痛；Ⅲ级：重度、无法忍受疼痛，需使用药物镇痛；Ⅳ级：疼痛无法忍受，出现血压、脉搏等指标的明显变化，药物镇痛效果差；镇痛总有效率=（Ⅰ级+Ⅱ级）/总例数×100%。②记录两组产妇中途转剖宫产率、器械助产率、胎心异常率与产后24h 出血量。③于产妇镇痛后1 h 抽取两组产妇静脉血5 ml，新生儿娩出后抽取新生儿脐动脉血5 ml，分别离心10 min（3000 r/min），使用酶联免疫法检测产妇与新生儿血清皮质醇（COR），使用硝酸还原酶法检测产妇与新生儿一氧化氮（NO）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛总有效率比较

观察组镇痛总有效率大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇镇痛总有效率比较[n（%）]

2.2 两组妊娠结局比较

两组器械助产与胎心异常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组剖宫产发生率与产后24h 出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组妊娠结局比较[（±s），n（%）]

表2 两组妊娠结局比较[（±s），n（%）]

组别 n 剖宫产 器械助产 胎心异常 产后24h 出血量观察组 47 3（6.383） 1（2.128） 1（2.128） 178.46±13.51对照组 45 9（20.000） 2（4.444） 2（4.444） 235.87±12.99 t/χ2 值 4.017 0.001 0.001 20.762 P 值 0.045 0.969 0.969 0.000

2.3 两组母婴血清NO、COR 水平比较

两组各时间点NO 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组镇痛后1 h COR 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿娩出后COR 水平低于同组镇痛后1 h 时且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组母婴血清NO、COR 比较（±s）

表3 两组母婴血清NO、COR 比较（±s）

注：与镇痛后1h 相比，aP＜0.05

组别 n NO（μmol/L） COR（ng/ml）镇痛后1h 新生儿娩出后 镇痛后1h 新生儿娩出后观察组 47 92.65±11.05 93.64±10.67 77.45±6.64 73.15±6.98a对照组 45 89.86±10.31 89.59±11.24 96.48±6.87 87.43±7.21a t 值 1.250 1.772 13.510 9.652 P 值 0.214 0.079 0.000 0.000

3 讨论

3.1 可提高镇痛效果

本研究结果显示，观察组镇痛总有效率高于对照组（P＜0.05），提示采用舒芬太尼联合罗哌卡因方案进行硬膜外自控镇痛能有效缓解高龄产妇分娩期间的疼痛感，其效果优于单用罗哌卡因。分析原因如下：罗哌卡因在硬膜外自控镇痛中单独使用时镇痛效果不显著，源于其脂溶性差，故单独使用时需较大剂量，随之易产生大量副作用[6]。联合高脂溶性舒芬太尼，可穿过血脑屏障与血浆蛋白结合，在脑内迅速达到有效浓度，有效缩短麻醉起效时间，镇痛效果显著且持续时间长[7]。

3.2 可改善分娩结局

本研究结果显示，两组器械助产与胎心异常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组剖宫产发生率与产后24h 出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示高龄产妇分娩硬膜外自控镇痛中应用舒芬太尼联合罗哌卡因能有效改善分娩结局，相比于单用罗哌卡因方案，更有助于减少剖宫产率及产后出血风险。推测原因如下：联合应用舒芬太尼时，借助其与阿片类受体结合时亲和力强的特性，能保障镇痛效果更显著，可明显缩短产程，促进产程顺利进行，有效预防胎心异常与产后出血；同时也可避免产妇处于高度紧张状态，减少产程停滞风险，因而器械助产或行剖宫产比例也较单用罗哌卡因的对照组更低。有关研究也证实[8]，在产妇分娩过程中，罗哌卡因未发挥显著积极影响，分娩时疼痛刺激兴奋交感神经，使其分泌大量儿茶酚胺类物质，后者收缩血管、抑制宫缩，存在使产程延长的风险，故为改善分娩结局，需联合使用其他药物以保证镇痛效果。

3.3 可减少氧化应激

两组各时间点NO 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组镇痛后1 h COR 水平低于对照组；新生儿娩出后COR 水平低于同组镇痛后1 h 时且观察得低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛相比于单用罗哌卡因对高龄产妇应激反应可产生更有效的抑制作用。分析原因如下：舒芬太尼联合罗哌卡因方案通过有效减少疼痛刺激，规避分娩时剧烈疼痛与超长产程导致机体内环境稳态失衡，大量应激激素释放而影响胎盘灌注[9]。舒芬太尼也可通过减少母体耗氧、增加心输出量，促使子宫收缩力度与频率升高，加快产程的同时可减少生命体征波动对激素体液调节的影响[10]。

综上所述，舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外麻醉用于高龄产妇分娩可有效降低孕产妇产程中的疼痛刺激，有效预防术后出血等不良反应，值得临床应用。