郭东明 广州市第十二人民医院

引言

随着我国经济的蓬勃发展，国民生活水平与医疗水平不断攀升。2019 年全国卫生总费用预计达65195.9 亿元，占GDP 百分比为6.6%，同比增加10.27%。而公立医院作为面向广大人民群众的非营利性机构，在我国医疗服务体系中发挥了重要作用。但随着我国医疗卫生事业改革进程的不断深入，民营医院数量迅速增加，民营医院占比医院总数从2009 年的30.75%，到2019 年增加至65.27%。在此背景下，我国公立医院面临的市场压力激增，如何提高自身的风险意识，构建并完善公立医院内控体系就显得尤为重要。本文通过对目前公立医院内部控制制度建设现状进行分析，发现其存在的问题并提出改进意见，以期促进我国公立医院内部控制制度建设水平提升。

一、公立医院内部控制建设背景

现代公立医院在运营管理中，要适应新环境，突破传统模式的局限，需要将内部控制建设作为新出路。公立医院内部控制的建设除了顺应医疗体制改革和市场环境需求，更来自高质量、持续性发展的诉求，比如取消药品耗材加成构建新的运行补偿机制、对三级公立医院绩效进行考核等。可见，公立医院本身要形成规范化与精细化的内部控制模式，以更好发挥职能，做好资源高效分配、风险有效应对和资产安全使用的工作。由于公立医院内部控制涉及方方面面利益，那么在建设中需要以《公立医院内部控制管理办法》和其他相关政策文件为依据。在这之中，对公立医院内部控制各个环节与内容有详细说明，比如内部控制的目标和实施要求。《公立医院内部控制管理办法》中强调内部控制的主线是规范经济活动和相关业务活动开展，将信息化作为支持力量，对于关键岗位、重点领域和重要事项要特别突出，进一步规范流程管控和制约机制，真正建设出与本单位、本行业相适应的内控治理体系。

二、公立医院内部控制建设存在的问题

（一）内部控制建设的对象并不明确

内部控制建设中，明确对象是关键要素。然而，一些公立医院将内部控制定位于人员管理，而不是风险和资产管理。加之公立医院具有公益性质和医疗诉求，管理者多拥有丰富临床经验，在行政管理和财务方面缺乏认知，他们往往会利用多种规章制度对各部门员工行为进行控制和约束，导致关键控制对象被忽视。而在《公立医院内部控制管理办法》中指出，公立医院内部控制包括内部控制报告、内部控制评价以及风险评估等要素。因此，当前内部控制建设中，公立医院需要特别定位所要控制的对象，比如风险评估是内控中的重要内容，基于此，可以及时分析公立医院经营活动中存在的风险，并进行预防和控制，最终可以保证公立医院日常运营活动的规范性和稳定性。

（二）内部控制意识薄弱，缺乏良好的控制环境

内部控制作为一种组织管理方式，在公立医院经营管理中发挥着重要作用，但目前公立医院在内部控制意识方面还存在一些问题。首先，从医院管理层来看，内部控制意识薄弱，对内部控制认识不足，片面认为内部控制就是财务部门的事情。事实上，内部控制是由财务部门牵头，各职能部门共同参与的一个完整的管理过程。只有管理层树立正确的内部控制意识，才能充分发挥各职能部门在医院内部控制中的作用。其次，从医院员工来看，员工素质参差不齐。一些员工认为内部控制是财务部门的事情，而实际上财务人员应该充分认识到内部控制在公立医院经营管理中的重要性和必要性，发挥财务人员在公立医院经营管理中的重要作用。由于医院员工素质参差不齐，导致大多数公立医院对财务部门和职能部门重视程度不足，内部控制制度建设流于形式。最后，从医院内部环境来看，目前我国公立医院大部分还没有建立健全内控制度体系，相关法律法规也不够完善。虽然《会计法》《预算法》《政府采购法》等法律法规已经明确规定了公立医院应该建立健全内控制度体系。但由于没有相关法律法规的支撑和约束，导致公立医院在建立健全内控制度体系方面存在很大困难。以上种种问题都严重制约了公立医院内控制度建设水平的提高。

（三）内部审计机构未充分发挥作用

内部审计作为公立医院内部控制的重要组成部分，对医院经营管理具有十分重要的作用，但目前公立医院内部审计机构未充分发挥作用。从当前我国公立医院的情况来看，公立医院内部审计机构与其他部门混在一起，而审计人员专业能力不足，无法有效履行职责，造成审计质量低下[1]。另外，公立医院审计人员对相关法律法规了解程度不足，导致内部审计工作缺乏严肃性和权威性。对于公立医院而言，应建立完善的内部审计制度和规范的内部审计程序，成立独立于其他部门的内部审计部门，加强对医院财务收支、经济活动以及相关法律法规的审核和监督。由于当前我国公立医院内部控制制度不完善，很多公立医院管理者对内部控制制度认识不足，导致许多公立医院没有建立起完善的内部控制制度。对此，可以借鉴一些优秀医疗机构中建立的内控制度和内部控制制度模式。

（四）缺乏有效的内部监督机制

内部监督是医院内部控制制度的重要组成部分，有效的监督机制有利于规范公立医院管理行为，促进医院发展，有利于提升公立医院整体管理水平。目前，大部分公立医院缺乏内部控制监督机制，虽然很多医院在财务部门设置了内部审计部门，但是并没有建立有效的内部审计机制。一方面，由于内部审计部门独立性不够，导致其很难对医院财务收支活动和其他经济活动进行有效监督。另一方面，由于公立医院在开展内部审计时很难发现存在的问题，使内部审计工作难以发挥其作用。

三、基于风险管理的公立医院内部控制优化策略

（一）全面解读内控管理政策，明确内部控制建设目标

进一步深化公立医院内部控制建设的首要前提是全面了解《公立医院内部控制管理办法》等相关政策文件的要求，进而与实际情况结合开展建设活动。对于公立医院内部控制，相关政策要求形成一种相互监督、相互制约的业务组织形式和职责分工制度，落实公益性原则的基础上，全面实现高质高效、合法合规、风险可控的经营目标。公立医院和企业在行业属性上存在较大差异，这决定了内部控制目标不能仅仅以财务意义上的利润目标为主，但同时并不意味着公立医院在运营活动中要完全忽视成本投入和产出。实际运营活动中，公立医院收入包括了财政补助，科教补助，消耗了药品、材料及人力等资源的医务活动中产生的医疗收入等方面。而医疗体制改革下，开始实施药品、耗材零加成政策，在收入比例中，公立医院需要降低卫材和药品占比，相应提升医务性收入。那么要实现这一目标，关键是对医疗服务流程进行优化，提升服务效率。基于此，管理者在公立医院内部控制建设中除了关注经营活动的合规目标，还需要强调资产的使用率和安全性，更好地实现资源配置，在确保风险可控下，不断追求更高效的运营目标。

（二）增强财务内控建设意识，优化内部控制的环境

在内部控制建设工作中，财务部门必须发挥人员支撑力量，推动公立医院创建全方位的内部控制体系。一方面，公立医院需要增强财务内控意识，组织相关财务人员学习内控知识理论，以在工作中渗透内部控制建设任务。另一方面，做好全面预算管理工作，为内部控制打下良好基础，以发挥财务管理工作对公立医院业务活动的控制和引导作用，使内部控制工作拥有可靠保障。在现代发展环境中，内部控制并不是单项活动，而是覆盖公立医院医疗、资产业务、科研等各大经营活动的战略管理任务。以业务层面的内部控制建设来说，其中包括了预算业务内部控制、收支业务内部控制、采购业务内部控制、资产业务内部控制等要点。以资产业务内部控制为例，在《公立医院内部控制管理办法》中强调：对于公立医院资产需要实行归口管理，确定资产配置的审批权限，履行审批程序，特别要对各类资产核查盘点、债权和对外投资项目跟踪管理等环节进行重点控制。

良好的内部控制环境是公立医院建立内部控制制度的基础，对公立医院内部控制制度的有效运行有着重要影响[2]。首先，公立医院要充分认识到内部控制的重要性，并积极配合开展内控工作。其次，公立医院要加强对内部控制的宣传，让全体员工认识到建立完善内部控制制度的必要性。再者，公立医院要注重提高工作人员的风险意识，培养其风险防范意识。最后，公立医院要重视内控环境建设，加强内控制度建设，让内控制度成为医院工作人员自觉遵守的行为准则。此外，为了强化公立医院的风险防控能力，实现可持续发展目标，公立医院应该将风险管理与内部控制有效结合起来。建立健全风险预警机制。这样做可以调动工作人员的积极性和主动性，有助于实现内部控制目标。

（三）完善内部控制制度

公立医院要根据《事业单位内部控制规范（试行）》和《医院财务制度》等规定，建立健全内部控制制度，优化内部控制环境，完善内部控制体系，提高内部控制的质量和效率。

首先，建立健全公立医院内部控制制度。公立医院要建立健全与单位发展战略相适应的财务管理制度、内部审计制度等，确保公立医院资金的安全、高效使用。要建立健全预算管理制度，合理编制年度预算，按照规定及时向社会公开年度预算和决算信息。要根据公立医院发展需要，优化科室设置和人员配置，合理配置人力资源。要加强对医药采购、固定资产管理等重要环节的监管力度。要建立健全绩效考核和评价体系，提高财务管理水平。

其次，完善内部控制体系。公立医院要根据单位实际情况，明确岗位职责，梳理业务流程，制定相应的控制措施，构建风险防控机制，合理确定内部控制关键环节和重点领域，明确规定各岗位的职责权限，形成科学有效的内部控制体系。要完善会计系统和信息系统，强化会计基础工作和信息系统管理，保证会计信息质量。要建立健全内部控制评价与监督机制，通过实施内部审计、内部专项检查、内部通报等方式开展内部控制评价与监督[3]。要建立健全信息披露制度，建立完善信息公开机制。要加强医院预算管理，按照规定编制年度预算和决算。要加强财务风险预警工作，加强对药品、设备、耗材采购等重要领域的风险防控，切实防范财务风险。

最后，健全内部监督机制。要建立内部审计机构，定期开展内部审计工作，对单位经济活动的合法性、合理性和有效性进行审查，对内部控制的有效性进行监督评价，促进单位各项经济活动规范运作。要建立外部审计机制，接受社会和行政主管部门的监督，接受政府相关部门的监督检查。要建立内部监督机制，对重要经济活动和会计资料实施内部控制的有效监督，保证监督制度得以落实。要建立重大经济业务事项风险评估制度，对可能影响公立医院经济活动合法性、合理性、有效性的风险事项进行识别和评估，采取有效措施加以防范和化解。要建立重大经济业务事项集体决策机制，确保公立医院重大经济业务事项决策的民主性、科学性、合理性。

（四）强化监督与评价

内部控制监督和评价是内部控制的重要组成部分，也是保障医院各项经济活动顺利进行的重要措施。公立医院应当加强对内部控制制度落实情况的监督和评价，及时发现执行过程中存在的问题，并提出相应的改进意见，不断完善内部控制制度。公立医院应当建立健全监督制度和评价制度，制定科学合理的监督评价方案，明确监督评价工作的职责分工和工作流程，由相关职能部门负责对医院的内部控制制度建设情况进行监督和评价[4]。要及时了解公立医院内部控制实施情况和效果，将监督评价结果作为绩效考核和责任追究的重要依据，加大问责力度。

结语

综上所述，公立医院内部控制中，要明确内部控制目标，兼顾效率与合规理念，渗透风险评估管理思想，将可靠的风险评估报告作为完善内部控制机制的依据。同时，发挥财务会计部门的职能作用，并通过完善内部控制制度和加强内部控制信息化建设的方式，最终形成全员参与、全面覆盖、权责一致、制衡有效的内部控制体系，推动公立医院打造资源高效利用、事业健康发展的运营环境。