陈 韵,曾凡平,郭玲玲,吴晓英

神经外科大多数病人常因意识障碍、自主呼吸功能减退与咳嗽能力减弱等问题导致呼吸道分泌物排出困难,如果堵塞呼吸道,就需行紧急气管切开术以维持正常通气功能[1-2]。气管切开术可以增强病人肺通气、提高供氧效率、避免病人出现缺氧性脑损伤,但由于丧失了呼吸道的过滤和防御功能,造成肺部感染的概率增加[3-4]。因此,应对神经外科接受气管切开的住院病人实施科学、有效的护理干预,以避免不良事件的发生。集束化护理是对病人实施一系列基于证据的干预措施,以改善病人的临床结局[5-6]。本文就神经外科气管切开术后肺部感染发生概况、集束化护理概念与特征、国内外应用现状与循证干预措施进行综述,具体如下。

1 神经外科气管切开术后肺部感染发生概况

肺部感染指病人入院时不存在也不处于感染潜伏期,而于入院48 h后发生的感染,包括医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)及呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)两方面,是医院感染的常见类型[7]。神经外科是医院感染的高发科室,以肺部为主要感染部位,其发生率居神经外科HAP构成比之首。目前,肺部感染是神经外科住院病人主要并发症之一[8]。以往研究结果显示,国外神经外科医院感染率为5.7%～11.1%,肺部感染占26%,我国神经外科医院感染发生率为8.2%～17.5%,肺部感染占55%[9-12]。而且据统计,约有55%的气管切开病人会发生肺部感染,与没有感染的病人相比,发生肺部感染的病人病死率更高[13-14]。不仅如此,发生肺部感染将对病人和医疗机构产生许多不良结果,不仅延长住院天数、病情反复影响疗效,还加重了病人的经济压力,增加了医疗保健费用,提高了医院再入院率。因此,亟须采取科学的方案进行神经外科气管切开术后肺部感染的防控工作。

2 集束化护理

2.1 概念

随着循证理念的普及,用循证医学指导临床实践工作已成为近几年护理领域的推荐做法。2001年,美国健康研究所(the Institute for Health Care Improvement,IHI)提出了集束化护理的概念,其定义为集合一系列基于证据的护理措施来解决临床问题,通常包括数量有限的3～6个循证干预措施,旨在促使护理人员为病人提供优质医疗护理服务,是有效践行循证理念的一种方案[5]。由于某一个干预措施可能不会对临床结局产生直接作用,但联合多个干预措施的效果会明显增加,集束化方案作为一项主动的护理干预方案,相对于常规的护理方案,具有良好的临床效果[15]。集束化护理最早被引入重症医学科(intensive care unit,ICU)用于呼吸机相关性肺炎的防控,之后被广泛用于导管相关性血流感染、尿路感染等相关医院感染的防控,均取得了较好的临床效果。

2.2 特征

集束化护理源于循证理念的发展,并促成了循证干预措施的落实。它具有以下几个特征:1)没有统一的标准,而且能不断被更新;2)组合中的每项措施都经过高质量研究证实其有效性;3)措施组合实施效果大于单个措施效果,可以更好地改善病人预后;4)联合干预可以解决单个措施在临床实践中面临的困难;5)能规范医护人员行为,以提高依从性;6)改善团队协作并增加凝聚力[16]。是根据动态证据原则,并在新的证据与指南的指导下,不断更新组成集束化护理的措施。

3 集束化护理预防肺部感染的国内外临床应用现状

3.1 国外应用现状

在国外,尤其是发达国家,集束化护理的应用较为普遍,但多数研究集中于VAP的防控。2004年,IHI首次实施VAP集束化方案以降低其在ICU的发生率,纳入的循证干预措施包括床头抬高30°～45°、预防深静脉血栓、每日镇静中断与预防消化性溃疡,实施后VAP发生率显著下降[17]。多项研究沿用此集束化护理方案后,也证实VAP发生率得到明显降低,可有效缩短病人入住ICU天数[18-19]。根据循证证据的动态变化发展,多位研究者不断更新集束化方案具体内容。Eom等[20]在IHI集束化方案的基础上进行了内容的修改,删除了每日镇静中断这一措施,补充了使用0.12%氯己定溶液进行口腔护理这一做法,不仅使VAP发生率明显降低,还缩短了病人呼吸机使用天数,并表示在研究实施期间,通过培训教育促使医务人员依从性有所增加。Akdogan等[21]也在防控VAP的集束化方案中纳入了8项循证干预措施,包括应用声门下分泌物进行引流、监测气囊压力并维持20～30 cmH2O、使用0.12%～0.2%氯己定溶液进行口腔护理、保持30°～45°半卧位、每日镇静中断、预防消化性溃疡、使用经口管饲代替经鼻管饲及预防深静脉血栓形成,结果显示,病人VAP发生率下降了近20%,病人机械通气时间缩短了4 d,住院天数缩短了6 d,而VAP的发生平均延迟了6～9 d,这项研究结果极大地彰显了应用集束化护理的良好效果。2017年,Mah等[22]尝试将集束化方案应用于气管切开术后病人的护理,明显提高了气管切开术后病人的拔管成功率和经口营养支持耐受能力。但也有研究得出了不一样的结论,Osman等[23]在儿科重症监护病房对患儿实施集束化护理前后的VAP发生率没有显著差异,其主要原因为依从性较低。尽管如此,多数研究证明集束化护理对于VAP的预防是有效的。

3.2 国内应用现状

近年来,随着循证理念深入人心,国内一些学者也探索性地将集束化的理念应用于临床实践中,集束化理念在护理学者中渐渐地得到了认可,但目前国内集束化的发展仍处于初步发展阶段。尽管将集束化护理用于神经外科气管切开病人肺部感染的防控并分析其应用效果的研究较多,但文献质量评价参差不齐。2013年,周彩虹等[24]首次应用集束化护理预防神经外科气管切开术后肺部感染,其循证措施包括抬高床头、持续点滴泵入气道湿化法、按需吸痰等,统计分析结果显示,肺部感染发生率明显降低、气管切开天数明显缩短、住院费用降低,证明集束化可有效预防肺部感染的发生,并有利于促进医务人员规范管理人工气道,但研究所纳入的护理方案只涉及人工气道管理,不够全面。陈丽敏[25]采用集束化方案结合科学管理,证实能有效降低肺部感染及其他并发症发生率、降低呼吸道损伤、增强机体免疫功能。李梅等[26]通过组建集束化护理小组,对病人及家属进行健康教育,实施集束化护理干预,不仅能促进气管切开病人术后更快恢复,降低病人肺部感染及其他相关并发症的发生率,而且还提高了护理服务质量和工作满意度。以上研究表明预防肺部感染的集束化护理作为主动的干预措施,较之常规护理对气管切开术后病人有更好的应用效果。

4 神经外科气管切开术后肺部感染的循证干预措施

预防和控制肺部感染是医疗工作中的重点内容,尽管目前形势依然严峻,但与肺部感染有关的发病率和死亡率是可以预防的。预防肺部感染的总原则是把握危险因素并尽可能减少和控制危险因素[27]。经查阅大量文献后得出以下几条危险因素与循证干预措施。

4.1 镇静的评估及每日唤醒

镇静药物的使用是把双刃剑,在提高病人舒适度、降低应激反应的同时,也促使某些重要器官的生理功能受到抑制[28]。因此,如何正确制订镇静方案,满足病人镇静需求,促使病人达到最优化的镇静目标是目前临床工作的重点。整合多篇文献表示,应对气管切开病人采用个体化、主客观结合的评估方案,并对没有禁忌的病人,考虑进行每日镇静中断与自行呼吸试验,即每日上午暂停使用镇静药物,观察病人是否可耐受唤醒试验,如病人可耐受唤醒试验,再配合医生行自主呼吸试验,观察病人自主呼吸功能[29-30]。

4.2 每天评估人工气道的必要性并尽早拔管

对于气管切开病人,气管切开天数与发生肺部感染的风险成正比。据报道,神经外科接受气管切开术治疗≥7 d的病人发生肺部感染的概率比其他病人高2.172倍[31]。因此,临床医务人员应每日动态评估病人呼吸功能是否恢复正常、意识恢复程度、是否能够自主排痰等,在病情允许条件下尽早拔管,缩短气管切开天数,避免不良事件的发生。

4.3 无禁忌证病人应保持头部抬高30°～45°

将病人置于正确的体位不仅能够提高其舒适度,还能明显缓解疾病症状,促进其更好地进行治疗和康复[32]。半卧位是目前临床上最常见的体位,对于气管切开病人可通过采取半卧位来降低肺部感染发生的风险[33]。研究发现,病人采取半卧位,即床头抬高30°～45°可帮助卧床病人有效呼吸、缩短病人气管切开天数[34]。但如何精确把握床头抬高高度成了临床中较为困惑的难题,经过文献检索发现以下几种方式:床头抬高角度重力锤、床头角度仪、床头抬高指示器、电子式床头抬高角度检测仪等[35-37]。通过简单易行且精确度高的角度测量工具以纠正护理人员行为,树立正确意识,提高其对床头抬高体位管理的依从性。

4.4 加强口腔护理,推荐采用氯己定溶液

牙菌斑形成、口咽部细菌移位误吸、口腔唾液减少均会导致肺部感染风险增加,而且神经外科病人大多数存在意识障碍,因此,加强口腔护理显得尤为重要[38]。根据Meta分析,氯己定溶液可有效预防VAP的发生,并且0.12%氯己定溶液应用效果最好[39]。其原因分析为,0.12%氯己定溶液能高度附着于牙齿表面,并结合牙齿表面物质抑制葡聚糖合成,能显著清除口腔中的牙菌斑,且不易引起口腔黏膜刺激、牙齿变色等不良反应[38-40]。因此,对神经外科气管切开病人采用0.12%氯己定溶液联合冲洗式牙刷进行口腔护理,并严格执行口腔护理次数,要求每隔4～6 h清理1次口咽部分泌物。

4.5 采用声门下吸引

研究发现,使用声门下分泌物引流与较低的肺部感染发病率有关[41]。而目前临床中广泛使用的有持续声门下吸引与间歇声门下吸引2种方式。2项Meta分析结果均显示,持续声门下分泌物引流可减少细菌在口咽部的定植,减少病人细菌感染与误吸概率,预防肺部感染的效果更佳[42-43]。因此,为更好地进行肺部感染防控,对病人采用声门下吸引,内容包括选择合适负压-20～-15 kPa,连接负压吸引管,进行声门下吸引;观察并及时记录声门下分泌物的颜色、性状和量,动态评价声门下吸引的效果;定时冲洗管路,保持管路通畅;有效监测气囊压力,每6 h监测1次,保持气囊压力维持在25～30 cmH2O。

5 总结与展望

集束化护理是一种科学的干预方案,集合实施一系列循证措施能持续改进护理质量,实现病人的最佳健康。但因其自身问题及局限性,集束化护理在国内仍处于起步阶段。目前国内外对于气管切开后肺部感染的预防策略尚未形成体系,其中大部分研究都是基于经验制订的方案,可靠性低,效果不具有普遍适用性。因此,未来的研究还需明确以下几点:1)如何构建基于证据并能广泛推广应用的集束化护理?2)如何确定集束化护理方案的有效性、科学性及可行性?3)如何提高对集束化护理方案的依从性,保证干预措施完整地对病人实施?通过高质量的干预研究进一步验证集束化护理的科学性与可行性。