马竹芬，杨 溪，李玉叶

（1.云南师范大学校医院，云南 昆明 650504；2.昆明医科大学第一附属医院皮肤性病科，云南 昆明 650000）

1 临床资料

患者男，29 岁，农民，云南昆明人，因“左侧面部、耳部红斑、鳞屑伴麻木1 年，肿胀伴痛20d”就诊。患者自诉1 年前无明显诱因左侧面颈部、耳部出现红斑、鳞屑，皮损区有麻木感，无瘙痒、疼痛等症状，自行使用“地奈德乳膏”涂擦患处后无好转。20d 前原有红斑骤然肿胀，伴剧烈疼痛，无发热、寒战、乏力等全身症状。于当地医院诊断为“面部丹毒”，予抗感染治疗（具体不详）后无好转。患者否认发病前面部外伤史，否认抠、挖鼻孔史。

体格检查：系统检查无异常。皮肤科检查：右侧面部、耳部大面积水肿性红斑、斑块，表面有白色鳞屑，右颈部散在少量水肿性红斑、斑块。皮损边界清楚，表面光亮，皮损区域皮温高（图1）。神经系统检查：皮损区温度觉、痛觉丧失，触觉迟钝；左耳大神经增粗，质软，有压痛。

图1 左侧面颈部、耳部红斑、斑块、鳞屑

辅助检查：血常规、感染相关蛋白检验无异常。皮肤组织液抗酸染色：左眉弓（-）、右眉弓（-）、左耳垂（-）、右耳垂（-）；皮损组织病理检查HE染色示：表皮大致正常。真皮浅层、深层可见呈条索状的上皮样细胞肉芽肿，周围淋巴细胞包绕（图2、图3）。皮损部位组织切片抗酸染色：（3+）（图4）。

图2 （HE×200）真皮浅层、深层可见呈条索状的上皮样细胞肉芽肿

图3 （HE×400）真皮深层可见上皮样细胞肉芽肿，周围淋巴细胞包绕

图4 （抗酸染色×1000）真皮内查见阳性杆菌

诊断：①界线类偏结核样型麻风

②I 型麻风反应

2 讨论

麻风是由麻风分支杆菌感染引起的一种慢性传染病，主要侵犯人的皮肤和外周神经［1-2］。麻风救治不及时导致的溃疡、畸形、残疾会严重影响患者的心理健康和生活质量，但由于麻风早期缺乏典型临床特征，皮损的外观、形态、大小与其他皮肤病容易混淆，麻风的延迟诊断和误诊情况一直存在。麻风不同时期及分型临床表现不同，其中界线类偏结核样型麻风可表现为边界清晰、单侧分布的红斑、斑块，仅凭皮损难以诊断，但除皮损外麻风分枝杆菌还可累及外周神经，感觉神经受损导致浅表感觉减退、出现麻木等异常感觉，是诊断麻风的重要线索。麻风反应是指在麻风的慢性病程中，由于免疫状态的改变而突然出现的病情活跃或加剧［3-4］。其中I 型麻风反应是细胞介导的迟发型超敏反应，常见于免疫状态不稳定的界限类麻风患者。临床主要表现为原有皮损部分或全部变红、充血水肿，伴剧烈疼痛及触痛；周围神经干迅速肿胀，伴疼痛及触痛等神经炎表现［5］。麻风反应显著增加麻风患者畸残的风险，严重麻风反应可导致内脏损伤危及患者生命，因此掌握麻风反应发病特征对麻风反应的诊断、预防、治疗和改善患者预后具有重要意义。

本例患者表现为单侧面部边界清楚的疼痛性红斑、斑块，局部皮温高，故误诊为“面部丹毒”，但患者出现上述症状前有经久不愈的原发皮损，疼痛的程度，无外伤史，且经抗感染治疗无效，可供鉴别。患者以红斑起病，自觉麻木感，提示外周神经感觉异常，需警惕麻风；病情进展后原有皮损颜色变深、伴剧烈疼痛，需警惕麻风伴发的I 型麻风反应。提示临床对表现为红斑、斑块，皮损区自觉麻木者需警惕麻风，对上述皮损基础上出现活动性改变，伴疼痛及周围神经炎改变的患者需警惕麻风伴发的I 型麻风反应。需及时进行外周神经查体，必要时进行组织液抗酸染色及组织病理以明确诊断。