赵先惠 郑亮 （南京中医药大学第二附属医院 南京 210019）

泄泻病是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。泄是指大便溏薄，时作时止，病势较缓；泻则是大便直下，如水倾注，清晰如水而势急。 泄、泻临床难以截然分开，常合而论之［1］。本病发病机制尚不明确。现代医学主要从止泻、解除痉挛、调节肠道菌群、抗焦虑等方面进行治疗［2］，但总体疗效不佳，且常反复发作难以根治。中医论治本病则有其较大优势。郑亮教授出生于江南广和堂中医世家，先祖为乾隆御医黄元御的弟子，传承了全国名老中医单兆伟教授孟河学派的学术经验，从事中医教学与临床30 余年，医德高尚，医术精湛，积累了丰富的理论基础和临床经验，在治疗内科杂病中颇有研究。笔者有幸随侍左右，现就其治疗泄泻病的学术经验介绍如下。

1 病因病机

泄泻的病变部位在胃肠，主要病机为脾虚湿盛［3］，发病原因主要包括外感淫邪、内伤饮食、情志失调、脾胃虚弱、命门火衰等。沈金鳌在《杂病源流犀烛·泄泻源流》中提出“湿胜则飧泄，乃独由于湿耳”，概六淫之邪均可致脾胃运化失职而发为泄泻，但以湿邪为首，湿为阴邪，重浊黏滞，最易伤脾阳，发而为泄泻。《景岳全书·泄泻》云：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”饮食不节、饥饱失常、嗜食肥甘厚味生冷或误食不洁而伤于脾胃，脾胃运化失司，清浊不分相夹而下，乃为泄泻。《张景岳医学全书》 云：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”脾为后天之本，肾为先天之本，两者互促互资，共司水液代谢之平衡，如若禀赋不足，亦或是后天失调，致肾阳不升，脾阳不足，脾肾失于温煦，不能温化积水，蒸腾寒气，导致肠中多水，水湿下注而致泄泻。《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。” 郁怒伤肝，忧思伤脾，情志不畅，肝疏泄功能失常，肝木横逆，克犯脾土，中焦失于运化而成泄泻。

由此可见，引起泄泻的病因较多。郑师认为，泄泻之本无不由于脾胃。吾师推崇“泄多因湿”理论，认为“湿邪”为本病发病的关键。叶天士在《临证指南医案》中指出：太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。脾喜燥而恶湿，脾为湿困，运化失司，水湿停聚，发而为泄。同时，他又指出临证时当谨慎细心，疾病的病机不似书本那般单纯，往往虚实兼挟， 寒热并见，辨证时应全面分析，治疗时要灵活变通， 处方遣药时应有所侧重，不可胶柱鼓瑟。

2 临证分型

郑亮教授根据多年临床经验，将泄泻分为寒湿中阻、湿热内盛、肝气乘脾、肾阳虚衰、饮食内伤、脾胃虚弱6 种证型进行辨证论治。

2.1 寒湿中阻

临证见：泻下清稀，严重时如水样，腹痛伴有肠鸣，痞满，脘腹胀闷，食少，或者兼有外感症状，即恶寒发热、鼻塞头痛、肢体酸痛等症，舌苔薄白或白腻，脉濡缓。治当解表散寒、芳香化湿。方选藿香正气散加减，酌情配伍佩兰、荆芥炭、防风炭、炒苍术等芳香祛风之品。李杲言：“寒湿之胜，当助以风平之。”吾师认为，风药辛香可醒脾，苦温可燥湿，清阳升而脾运复，以达祛湿止泻之功；并建议患者自煎中药之时加入几片鲜姜以增强解表散寒之效。

2.2 湿热内盛

临证见：泄泻腹痛，泻下急迫或泻而不爽，大便色黄褐而臭，伴有黏液，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄涩痛，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治以清热燥湿、分利止泻。方选葛根芩连汤加减，酌情配伍马齿苋、地锦草、苦参、蒲公英、木香、槟榔等理气清利之品。腹痛甚者可加乌药、姜厚朴理气缓急止痛。

2.3 肝气乘脾

临证见：肠鸣腹痛，痛即欲泻，泻后痛缓，情志不遂之时加重，平素多有胸胁胀闷，嗳气反酸食少，矢气频作，舌苔薄白，脉弦。治宜抑肝扶脾止泻。方选抑肝散加味。抑肝散又名抑青丸，出自《小儿药证直诀》，著名医家大塚敬节和矢数道明在《汉方诊疗医典》中记载，抑肝散用于治疗神经官能症、更年期综合征等［4］。吾师在前人基础上对抑肝散进行化裁，自拟经验方：嫩钩藤10 g后下，醋柴胡8 g，制香附10 g，炒枳壳10 g，当归10 g，川芎10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g。反酸重者，加乌贼骨20 g、鹅管石20 g；肝郁难疏者，加贯叶金丝桃15 g、枳实10 g；腹痛甚者，加乌药10 g、炒白芍10 g，易陈皮为青皮；失眠难寐者，加酸枣仁10 g打碎、合欢皮10 g；食欲不佳者，加鸡内金10 g、焦山楂10 g、炒麦芽10 g。全方组方严谨，药性和缓，既条达肝气清郁热，又养血柔肝止痛，疏肝郁而不伤肝阴，尤适用于肝郁作泄者。

2.4 肾阳虚衰

临证见：每于黎明之前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安，伴见形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软，舌淡胖苔白，脉沉细。治宜温肾健脾、固涩止泻。方选四神丸加减，酌情加用石榴皮、鹿角霜、仙茅、乌梅等收涩之品。吾师出生于广和堂十代中医世家，家传治疗经验颇多，皆倾囊相授，自创脾肾阳虚久泄方：黑顺片10 g，党参10 g，炒白术10 g，盐补骨脂10 g，仙茅15 g，仙灵脾10 g，鹿角霜10 g，石榴皮10 g，炙甘草6 g。腹中冷痛难止者，加炮姜、吴茱萸、肉桂等以温补脾肾之阳；泄泻日久难愈者，加芡实、覆盆子，重用石榴皮至20 g，以增强止泻之效。

2.5 饮食伤胃

临证见：泻下大便臭如败卵，或伴不消化食物，腹胀疼痛，泻后痛减，脘腹痞满，嗳腐吞酸，纳呆，舌苔厚腻，脉滑。治宜消食导滞、健脾止泻。方选保和丸加减。食积严重者，可加鸡内金、炒麦芽、焦山楂；腹胀甚者，加莱菔子、姜厚朴。

2.6 脾胃虚弱

临证见：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎大便次数即多，夹见不化水谷，伴见纳呆，脘腹胀闷不舒，面色少华，神疲肢倦乏力。治宜益气健脾、化湿止泻。方选参苓白术散加减。气虚较重者，可重用黄芪补中益气，易党参为生晒参；胃纳呆滞者，可加焦山楂、焦神曲、炒麦芽；湿盛较重者，可加炒苍术、白豆蔻、草果、砂仁等燥湿醒脾，以鼓舞脾胃清阳之气。

3 辨治经验

3.1 药有寒热温凉，临证当辨寒热虚实

泄泻之本虽为脾虚湿盛，但湿邪最易夹杂他邪共同为病。《温病条辨·上焦篇》曰：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”湿邪致病之时往往挟风、挟寒、挟热、挟积、挟痰、挟瘀等，病变脏腑亦可涉及肝、肾等，而且常常与其他病证相关联，导致多种病因病机夹杂，形成复杂的因果关系。《素问·阴阳应象大论》云：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。”吾师强调任何良方妙术的使用，都必须以正确的辨证论治为前提，只有深刻把握住疾病本质，才能做到准确施治，也才能最大限度地取得疗效。如寒湿伤中之泄泻，若一味使用寒凉类药物，必将导致病情加重甚至恶化。

3.2 治泄必用白术

《杂病源流犀烛》曰：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”吾师认为泄泻虽有寒热虚实之分，但均有湿的兼证。“湿为水之散，水为湿之聚”，湿邪类水属阴，易侵袭人体下部，脾者属土畏水，湿邪最易犯脾阳，困厄气机导致脾胃运化功能失司，致小肠泌别清浊、大肠传导化物异常，乃为泄泻。故此时需用苦温之品燥湿利水，健运脾气。《本草求真》誉白术为“补脾脏补气第一要药也”，对于湿盛泄泻者，以炒制品最佳，用量8～10 g 为宜，可根据病情酌情加减。白术与苍术、砂仁配伍，用于湿邪较甚者；与枳壳配伍，可除脘腹之痞满；与茯苓、人参等配伍，可大补脾土之气。

3.3 暴泄慎涩，久泄慎利

对于新病暴泄者，应慎用补涩之品。暴泄多是因外感六淫、饮食内伤或七情郁结所致。病初邪气正盛，当以驱邪为主，此时当选用清利、疏散之品，如炒苍术、猪苓、泽泻等，以免关门留寇。然此类药物应避免通利太甚而耗气伤阴，须中病即止。久病慢泄者，应慎用分利之品。“久病多及肾”，吾师认为慢性泄泻者，多因脾肾失调所致，且久泄者多有阴液损耗、中气下陷等兼证，此时当选用石榴皮、赤石脂、乌梅、葛根、防风等升提疏利之品；同时久泄虽湿盛，但不可分利太过，以免重伤阴液，可选用炒白术、茯苓、山药等。

3.4 调畅情志，更替养神

生活节奏的加快、工作压力的增大、长期不良的生活习惯等使得现代人更容易出现焦虑、抑郁等精神心理疾病，心、身疾病常相伴出现。临床统计发现，相较于其他临床科室，消化系疾病患者伴有情志疾病的比例排名第一［5］。吾师常道：十剂之功，毁于一怒。肝主情志，调畅气机，五行属木；脾胃乃仓廪之本，五行属土。土虚木乘，木旺乘土；情志改变与肝密切相关，而肝病最易犯脾，故临床上常表现为肝脾同病。泄泻作为一种慢性疾病，治疗过程冗长，且疗效与患者精神心理状况密切相关，并强调遇此类患者要注意多关注其心理需求，与患者多交流、耐心开导。

3.5 顾护饮食

常言道“病从口入”，良好的饮食习惯对于保养脾胃至关重要。《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”郑教授建议：（1）养成定时进餐的习惯，饮食适量，不可过饥过饱。（2）食用清淡、易消化、富含营养的食物，忌生冷、油腻、刺激之品。

同时还强调了“食物不耐受”的概念。食物不耐受［6］是指免疫系统把进入人体内的某种或多种食物当成有害物质，从而针对这些物质产生过度的保护性免疫反应，产生食物特异性IgG 抗体，IgG 抗体与食物中的过敏原形成免疫复合物，可引起所有组织（包括血管）发生炎性反应，并表现为全身各系统的症状与疾病，不同于传统意义上的食物过敏。统计学研究发现，我国儿童乳糖酶缺乏的发生率随年龄增长而升高，3～5 岁时为38.5%，7～8 岁时达87.6%，乳糖不耐受的发生率分别为12.2%和32.2%［7］。故对于胃肠敏感的泄泻者，吾师不建议饮用牛奶，同时叮嘱患者在日常饮食中要细心谨慎，发现对胃肠有明显刺激的食物应避免再次食用。

4 临床用药特色

《神农本草经》记载：“药有阴阳配合，子母兄弟。”精妙的配伍，可使药物相互促进增强药效。吾师在治疗泄泻时常用药对如下：（1）苍术-白术：白术性温味苦，可健脾益气、燥湿利水，时珍言其“厚肠胃，补虚损，止脾泄久痢”；苍术性温味辛苦，可燥湿健脾、祛风散寒，《珍珠囊》言其“湿肿非此不能除，能健胃安脾”。二药合用，消补并济，水湿得化，脾胃复健。（2）马齿苋-地锦草：马齿苋酸、寒，趋向于沉降，归肝、大肠经，《食疗本草》言其“作膏，涂湿癣、白秃、杖疮……煮粥止痢及疳痢”；地锦草味苦、辛，性平，趋向于沉降，归肝、胃、大肠经，现代研究发现，小叶地锦草提取物通过抑制或杀灭肠道病原菌、抑制炎性渗出和调节肠道运动，可对渗出性腹泻、渗透性腹泻、细菌性腹泻起到很好的治疗作用［8］。两者合用，苦可燥湿，辛可行散，吾师常用于治疗湿热型泄泻。（3）仙茅-鹿角霜：仙茅辛热，可补肾阳、强筋骨、祛寒湿；鹿角霜咸涩温，可温肾固阳、收敛固涩。此两味配合使用乃吾师多年家传经验所得，适用于久泄不止伤及脾肾之阳者。（4）荆芥炭-防风炭：防风辛甘温，可祛风解表、渗湿止痛、止痉；荆芥辛温，可解表散风、透疹消疮、止血。李中梓言：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。”取此二味，可升提脾阳，发散水湿，同时两药炒炭后又兼备收涩之性［9］。（5）肉豆蔻-石榴皮：肉豆蔻味辛、性温，主归脾、胃、大肠经，《开宝本草》记载其能“温中消食，固肠止泄”；石榴皮味酸、涩，性温，归大肠经，能“止泻痢，下血脱肛”。两者合用，尤适用于脾胃虚寒之久泄久利。（6）贯叶金丝桃-柴胡：贯叶金丝桃辛寒，可疏肝解郁、清热利湿、消肿通乳，是目前发现的较明确的抗抑郁中药［10］；柴胡辛苦寒，可疏肝解郁、升举阳气。两者配伍，尤适用于情志不疏作泄者。

5 验案举隅

患者李某，男，58 岁，2021 年7 月26 日初诊。泄泻反复发作3 年，日行3～5 次，呈稀糊状，肠鸣明显，无明显腹痛，矢气较多，饮食不当、天气骤变时加重，纳食量不多，夜寐一般，小便尚调，舌偏红，苔中根黄腻，脉濡弦。既往肠镜诊断：慢性结肠炎。西医诊断：腹泻，慢性结肠炎。中医诊断：泄泻病，脾虚湿热夹杂证。治以健脾益气、清肠化浊、祛湿止泻。拟方：党参15 g，茯苓10 g，炒苍术10 g，麸炒薏苡仁20 g，山药20 g，白扁豆15 g，砂仁6 g，陈皮10 g，地锦草20 g，马齿苋20 g，石榴皮20 g，黄芩10 g，煨葛根15 g，仙茅15 g，鹿角霜20 g，干姜3 g。7 剂，每日1 剂，水煎2 次，早晚温服。嘱其忌食生冷、辛辣、油腻、刺激之类，注意腹部保暖，勿过分紧张焦虑。

2021 年8 月9 日二诊：患者前方服后，药中病机，腹泻较前明显好转，大便质软。诉上周末因饮食不当腹泻3 次，后即止。察其舌脉：舌质淡红，苔白稍腻，脉弦。前方苍术易白术，石榴皮减至15 g，去鹿角霜、仙茅，干姜增至5 g。继用14 剂。

2021 年8 月23 日三诊：患者药后腹泻明显好转，日均1 次，偶有2 次，余不适均略有好转，守上方继用14 剂巩固。后随访腹泻痊愈。

按：《医宗必读·泄泻》提出治泄有九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，基本涵盖了治疗外感、内伤泄泻的方法和原则。本案中，患者腹泻反复发作，观其舌脉为虚实夹杂之证。脾虚无力运化，水湿内盛，致湿走肠间发而为泄。以参苓白术散为基本方加减，一则健运脾气，二则使湿邪从小便走。患者舌苔中根黄腻，由此可知湿邪已有化热之象，《医宗必读》曰：“热淫所至，暴注下迫，苦寒诸剂，用涤燔蒸。”予以地锦草、马齿苋、黄芩以清肠化湿止泻；石榴皮味酸涩，有敛肠止泻之效，辅以葛根取“风能胜湿”之意，增强石榴皮涩肠止泻之效；患者腹泻间作3 年，病程日久，“久病必伤肾”，火不暖土即发而为泄，佐以仙茅、鹿角霜温补脾肾之阳。再稍添一味干姜以增其温补之功。全方以健脾渗湿为主，清、涩、渗并用，脾肾同补、寒温共济而收全效。