李东方 王 超 赵海滨 侯季秋 丁婉丽 史金玉 郜亚茹

1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学，北京 100029

近年来，大量循证医学证据表明[1]，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）合并抑郁逐渐成为发病率高、严重危害身心健康的双心疾病。现代医学对本病的发病机制尚未阐明，亦无治疗的特效药[2]。中医药因其整体观、多靶点、多途径的特色，在治疗此类多系统互作的复杂疾病方面具有独特优势[3]。临床实践证实[4-5]，中医药能够改善双心症状，减少不良反应，是重要的双心疾病治疗手段之一。赵海滨教授系首都中青年名中医，北京中医药大学东方医院心血管科主任医师、教授、博士生导师。从事心血管临床、科研及教学三十余载，致力于中医药治疗双心疾病的基础和临床研究，首创中医“双心学说”，在CHF 合并抑郁上有丰富临证经验和独到见解。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”表明人之精神和形体均有赖于阳气的温煦和滋养，阳虚可导致形体精神共患类疾病的发生。赵教授秉此经典之论，从“阳虚”角度出发深刻认识CHF 合并抑郁病因病机，治疗上主张“温阳益心”与“祛瘀利水、养心安神”相结合，疗效甚佳。现将其临证经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医古籍中无CHF 合并抑郁的记载，根据临床表现可归于“心力衰竭”“郁证”等范畴。目前多数医家认为CHF 合并抑郁的病机总属形神俱损，心脉损伤、神机不振为主[6]。赵教授基于“阳气者，精则养神，柔则养筋”理论，创新性地提出“心筋”的概念假说，进一步将本病病机阐释为心阳亏虚，心筋、心神失养，最终导致“瘀血”“水饮”“郁”等病理产物的内停，从而出现心力衰竭合并郁证，深刻揭示了本病的病机演变过程。

1.1 “阳气者，精则养神，柔则养筋”内涵释义

历代医家对此句经文的内涵存在多种见解，争论的焦点集中在“精”和“柔”上，主要有以下几种观点：第一种认为“精”与“柔”为阳气的两种状态、形式[7]；第二种理解成“精”与“柔”为阳气滋养“神”与“筋”的两种结果[8]；第三种则和上述两类观点持不同意见，认为“精”与“柔”是阳气所输送的营养精微物质[9]；第四种则把[10]“精”当“清”讲，“柔”当“柔和”讲，人身之阳气，在形体清净、情志柔和之时，则能内养神气、外柔于筋。其他观点或从“精乃静也，柔则安也”出发[11]，或从阳气升降浮沉之圆运动形式加以论述[12]。

赵教授认为，阳气是人体内具有温煦、推动、兴奋、发散等作用和趋向的细微物质和能量，不应拘泥“精”与“柔”的具体内涵，而应着眼于阳气在“养神”和“柔筋”的过程中所发挥的主导作用和统领地位。“神得养”“筋得柔”是在阳气的统一调配下，机体的气、血、阴、阳、津液通过相互作用共同完成，最终达到“阴平阳秘、精神乃治”的动态平衡状态。因此，阳气是“柔筋”“养神”的动力之源和关键之所在。

1.2 “阳气者，柔则养筋”与“心力衰竭”

1.2.1 中医“心筋”理论

1.2.1.1 筋之本义与引申义 筋，《说文解字》曰：“会意字，肉之力也。从力从肉从竹。竹，物之多筋也。凡筋之属皆从筋。”具体涵义：“从肉”表示肉体，暗含筋具备“肌肉组织”的物质属性；“从力”表达“筋可产生力量”之意。赵教授认为筋之本义是可以产生力量的肌肉组织。“意象”属于“心象”的呈现形式之一，王永炎院士强调意象思维是中医学的原创思维方式[13]，鉴于此探讨“竹”“筋”“心”三者之关系。竹虽处寒冬岁月，依然蓬勃向上，是阳刚之气的标志。而心五行属火，时刻在有力跳动，具有向上、向外的生机盎然之性，与竹之秉性极其相似。而筋又“从竹”，按取类比象之法，赵教授将筋引申为具有阳刚之性的能够产生力量的肌肉组织，人体脏器中“心肌”与此引申义最为相近。

1.2.1.2 中医“筋”解剖实质历史溯源《素问·上古天真论》曰：“丈夫三八，肾气平均，筋骨劲强……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。”《灵枢·经筋》又曰：“手心主之筋，起于中指，与太阴之筋并行。”同时《五脏生成篇》中亦有记载“诸筋者，皆属于节”。综合《素问》余篇描述“筋”之病理词句如“筋长筋短、筋挛筋弛”分析来看，赵教授认为内经时代筋属于骨骼肌系统。此后历代医家对筋的认识受此影响颇深。如汉代张仲景在《伤寒论》、吴谦在《医宗金鉴·正骨心法总论》中对筋均有类似论述。总之，清代之前的医家认为筋多指骨骼肌系统。迨至清末民初，《最新解剖生理卫生学》[14]明确提出“筋通称为肉”，首次把筋分为横纹筋和平滑筋，横纹筋又包括骨骼筋和心脏之筋，使得筋的解剖实质从骨骼肌扩大到平滑肌和心肌。随着现代医学的发展，当代医家对中医“筋”的解剖实质认识渐趋统一。不少学者[15-17]认为，筋包括外周骨骼肌系统和内藏（藏意指藏象）平滑肌系统及心肌系统。“肝在体合筋”指在体外合骨骼肌系统，在体内合平滑肌和心肌系统，这样中医“筋”的概念在解剖结构和功能上实现真正统一，从而为临床论治骨骼肌疾病及平滑肌动力障碍、心肌系统动力障碍引起的疾患提供了强大的理论支持。

如上，赵教授认为中医对“筋”的认识应突破现代医学解剖定位的固有思维模式，以筋之“功能”为核心纽带，依据中医学“形神统一”“整体观念”的原则，深刻剖析筋之内涵和外延，将“体外之筋”与“体内之筋”紧密联系为一体，从而为“脏腑之筋”概念假说的建立奠定理论基础。

1.2.1.3 中医“心筋”概念假说《素问·阴阳应象大论》曰：“酸生肝，肝生筋，筋生心。”赵教授指出“肝生筋、筋生心”暗含“心”与“筋”具有一定相关性。另外，《黄帝内经》中有不少诸如“项筋”“腹筋”等体外之筋的描述，但尚无“脏腑之筋”的记载。通过有关筋之探讨，在参考《黄帝内经》“筋”之部位描述基础上，赵教授特提出“心筋”的概念假说。即心筋是包括心肌纤维、心包膜、心脏瓣膜、乳头肌、腱索等在内的心肌系统，是对“心主血脉”功能的正常发挥起着关键作用的多种组织结构复合体。本假说的提出，为临床上常见心肌动力障碍性疾病（如心力衰竭、心肌病等）从“筋”论治提供全新视角。

1.2.2 心阳亏虚，心筋失养，寒凝心筋，乃发心力衰竭

《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”心主导、推动和调节血液在脉中周而复始地循行。中医学认为，心主火，火性属阳，阳又主动，心阳在推动血液运行过程中发挥重要作用。“阳气者，柔则养筋”，历代医家对阳气可以滋养体外之筋这一观点比较统一。通过前段对筋的全面论述，赵教授认为，阳气弥漫一身内外，不仅可以滋养“体外之筋”，而且可以濡润“体内之筋”，如心筋。只有心阳充足，心筋收缩才能稳健有力，心主血脉功能才得以正常发挥，血液也才能在脉内如环循行以保证人体新陈代谢的有序进行。因此，可以认为心阳通过心筋发挥主血脉的生理功能，心筋是其关键载体。

病理方面，赵教授认为若心阳亏虚，一方面阳不养筋，进而出现心筋失养、心筋痿弱；另一方面，心阳不足引起虚寒内生，继发寒凝心筋、心筋拘急。心筋之失养和受体内虚寒的侵袭，共同导致筋不射血。血不得射，心主血脉功能失常，瘀血乃生，阻滞三焦脉道，变生诸症。《金匮要略·水气病》曰：“血不利则为水。”瘀血又可间接导致水饮的生成，再加上心阳亏虚，气化失司，阳不化水，水液代谢失调，又可导致水饮内生。水饮内停，凌心射肺，则出现咳、痰、喘；饮邪外溢，则有水肿、胸腹腔积液，最终亦可出现心力衰竭。综上，运用“心阳”“心筋”理论阐释心力衰竭的病因病机不仅紧贴中医理论，而且与现代医学CHF 的病理生理学机制相吻合。因此，可以总结为心阳亏虚，心筋失养，寒凝心筋，最终导致心力衰竭的发生。

1.3 “阳气者，精则养神”与“郁证”

1.3.1 “心阳者，精则养心神”立论依据

第一部分已阐明“阳气”与“神”之间的密切关系，可总结为“阳旺则神旺，阳衰则神病”。《内经》云“心藏神”，“心为君主之官，神明出焉”，“心者，精神之所舍也”，因此可以认为神出自于心，五脏六腑中心与神的关系最为密切。《景岳全书·郁证》云：“至若情志之郁，则总由乎心。”点明心与情志密不可分。因此赵教授认为心神统领人体五志。而心又为君火，阳中之太阳，心之阳气为五脏阳气之本，而“阳气者，精则养神”又描述了阳气与精神活动之间的紧密关系，因此基于以上论述赵教授推测“心阳者，精则养心神”亦具备成立的可能性。

1.3.2 心阳不足，心神失养，可生郁证

如上所论，赵教授认为心阳充足，化生精微，心神得养，则人神清气爽，精神愉悦。心阳亏虚，无力推动气血津液运行，水谷精微无法“奉心化赤”为血，心血不足则不能滋养心神，心神失养则会出现心神不宁、情绪低落等精神症状，导致郁证的发生。其实《内经》时代就有“阳虚致郁”的记载。如《素问·脉解》曰：“所谓欲独闭户牖而处者，阴阳相薄也，阳尽而阴盛。”文中闭门独处可谓抑郁症的典型表现，究其原因为阴阳相争，阳不胜阴，阳虚阴盛。现代一些学者亦基于“抑郁情绪、兴趣丧失、精力减退”的特征性症状，认为心阳不足或不振是抑郁症的核心病机之一[18-19]。综上所述，赵教授指出心阳是维持心神活动的根基，心阳不足，心神失养，可生郁证。

1.4 心阳亏虚是心力衰竭合并郁证的共同核心病机

综上，心阳不足，心筋失养，动力低下，无力泵血，血脉瘀阻，瘀血、水饮内生，则发为心力衰竭；心阳亏虚，心神失充，动力乏源，心境低落，兴趣减退，则出现郁证。血脉瘀阻，心主血脉功能失常，故血脉之心受损；心神失充，心主神明功能异常，故神明之心暗耗。故赵教授认为心阳亏虚既能影响“心主血脉”功能的正常发挥，又能使“心主神明”功能异常，进而导致“血脉之心”和“神明之心”同时为患，是心力衰竭和郁证的共同核心病机，是“双心疾病”出现的始动因素。而一旦心脉瘀阻，不仅气血不通，亦可瘀久化热，热扰心神，出现心神失养、心神不宁之征，最终导致郁证的发生。同时忧愁思虑则会加重血脉瘀滞，耗伤心血，加重胸闷、气短的症状，此又为“血脉之心”和“神明之心”两者生理相依，病理互损，双心一体[20]。因此，赵教授认为CHF 合并抑郁的病机为本虚标实，虚实夹杂，其中“心阳亏虚”为致病之本，“瘀血”“水饮”和“郁”是发病之标和关键病理因素。而且随着“双心疾病”的发生发展，三者互相交织，从而形成互为因果、相互促进、恶性循环的病理模式。

2 治则治法

2.1 温阳益心以治其本

赵教授认为，心阳亏虚是引起CHF 合并抑郁的根本要素，临证强调以温阳益心或温通心阳为主。常用附子、桂枝、炙甘草等温心阳，尤其善用桂枝甘草汤。赵教授认为桂枝为温通心阳的核心药物之一，前人称桂枝“温心阳，如离照当空，则阴霾全消，而天日复明”具有深远道理。桂枝合甘草具有温阳益心之效，临证桂枝用量多在10～30 g，炙甘草在10 g 左右，同时根据患者阳虚程度，酌情配伍其他温阳药，取得了满意的临床效果。

研究表明，温阳类中药能提高左室射血分数，降低脑钠肽水平，从而改善心功能[21-22]。此外，温阳益心中药复方可能通过抑制NLRP3 炎症小体激活，减轻主动脉、海马炎症反应，从而缓解冠心病抑郁症小鼠抑郁状态[23]。

2.2 祛瘀利水、养心安神以愈其标

赵教授认为治疗CHF 合并抑郁不仅要温阳益心以治其本，更要调理因阳虚而形成的“瘀血”“水饮”“郁”等病理产物以愈其标。瘀血者，赵教授临证尤其重视舌下络脉的望诊，处方用药善用水蛭等虫类药。水饮者，除一般的症状体征外，赵教授非常重视脉诊的表现，经常言“有一份沉脉，便留一份水饮”，多选用茯苓、泽泻、白术、半夏利水蠲饮。郁者，多表现为闷闷不乐，甚则悲恸欲哭，临证需重视闻诊，治疗上常选用百合、酸枣仁、夜交藤、柏子仁等养心安神之品，若郁证重者，有化火之象，则配伍栀子等清心除烦之物。同时，赵教授强调临证时需根据瘀血、水饮、郁的程度和侧重酌情选药。

2.3 自拟苓桂术甘双心方

基于阳虚理论，赵教授自拟苓桂术甘双心方治疗CHF 合并抑郁，具体方药：茯苓、桂枝、炒白术、丹参、川芎、百合、酸枣仁、炙甘草，药物剂量根据病情严重程度而定。苓桂术甘双心方由经方苓桂术甘汤和双心方组合而成，其中苓桂术甘汤出自《伤寒论》，具有温通心阳、利水蠲饮之功。双心方为赵教授基于“双心学说”而创立的经验处方，临床疗效显著[24]。方中包括丹参、川芎、百合、酸枣仁等，有活血祛瘀、养心安神之效。全方药共八味，寒温并用，补通兼施，形神同调，双心同治，最终达到“温心阳、祛瘀血、化水饮、养心神”之功。

3 验案举隅

患者，男，77 岁，2023 年3 月24 日就诊于北京市丰台中西医结合医院心血管科。主诉：间断胸闷、气短3 年，再发1 d。患者3 年前劳累后出现胸闷、气短，不能长时间平卧，偶有夜间阵发性呼吸困难，当地医院考虑“慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级”，予“呋塞米、螺内酯、富马酸比索洛尔、地高辛”等药物治疗，症状仍反复发作。1 年前因情绪低落于某专科医院诊断为“抑郁症”，后规律口服“劳拉西泮片”治疗。1 d 前劳累后胸闷、气短再发，自服药物疗效不佳，遂来诊。就诊当日辅助检查如下：脑钠肽4 355.00 pg/ml；心脏彩超示二尖瓣关闭不全（重度），射血分数29%；胸腔彩超示双侧胸腔积液（右侧8.5 cm，左侧4.0 cm）；汉密尔顿抑郁量表评分为36 分（重度）。刻下：胸闷、气短，不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，周身乏力，畏寒肢冷，胸满太息，神思不聚，肢体水肿，口唇发绀，纳少眠差，尿量偏少，大便溏稀。舌淡黯，苔薄白，边有齿痕，舌下络脉迂曲。脉沉涩无力。西医诊断：慢性心力衰竭、心功能Ⅳ级、抑郁症（重度）。中医诊断：心力衰竭、郁证，证属心阳亏虚、瘀血内阻、水饮内停、心神失养。治宜温通心阳、化瘀利水、养心安神，予以苓桂术甘双心方加减，处方：茯苓20 g、桂枝15 g、炒白术20 g、黄芪30 g、丹参30 g、泽兰10 g、川芎10 g、百合20 g、酸枣仁20 g、炙甘草10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2023 年4 月7 日二诊，患者胸闷、气短减轻，善太息好转，注意力比较集中，怕冷乏力、肢体水肿、口唇发绀明显减轻，纳可，尿量增多，大便已成形，惟睡眠未见明显改善。舌淡红，苔薄白，脉沉弦有力。复查脑钠肽1 256.00 pg/ml；心脏彩超示二尖瓣关闭不全（中度），射血分数50%；胸腔彩超示双侧胸腔少量积液；汉密尔顿抑郁量表评分为16 分（轻度）。原方将酸枣仁改为30 g，同时加夜交藤30 g 养血安神，续服14剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。2 周后复诊，患者诸症好转，考虑其病情相对平稳，故暂停中药治疗，嘱其勿劳累，避风寒，畅情志，定期门诊随诊。

按语：本医案属于典型的双心疾病。患者老年，病情复杂，日久耗伤心阳。心阳亏虚，故出现胸闷、气短。阳气不足，故神疲乏力、畏寒肢冷。母病及子，心阳不足伤及脾阳，故见纳差、大便溏稀等脾阳亏虚之象。“阳气者，柔则养筋”，那么心阳亏虚，心筋失养，心筋舒缩无力，心主血脉功能异常，瘀血内生。心筋无力舒缩，表现为二尖瓣反流；瘀血内生表现为口唇发绀、舌黯、舌下络脉迂曲。一方面阳虚导致水液代谢障碍，另一方面“血不利则为水”，上述2 个方面因素最终导致水饮的生成，临床表现为“肢体水肿、胸腔积液、齿痕舌、沉脉”。“阳气者，精则养神”，那么“心阳者，精则养心神”，故心阳亏虚，心神失养，可见郁证与失眠。方中桂枝温通心阳，为君药；丹参活血化瘀，茯苓利水渗湿兼以宁心，百合、酸枣仁养心安神，共为臣药；黄芪益气补中、利尿消肿，川芎理气活血，泽兰化瘀利水，白术燥湿健脾，合为佐药，炙甘草调和众药为使药。诸药相合，温运心阳以治其本，方可瘀血得化、水饮得利、心神得养以愈其标。二诊时患者诉睡眠未见改善，考虑心为脾之母，心阳亏虚导致脾气不足，气血生化乏源，致心血亏虚，故加大酸枣仁补益心脾之力，同时配伍夜交藤养心安神。总之，本验案理法方药顺理成章、浑然一体，故效如桴鼓、诸症皆缓。本验案通过北京市丰台中西医结合医院医学伦理委员会审批（23020301）。

4 小结

目前针对CHF 合并抑郁的中医治疗，多从“肝”论治[25]。肝失疏泄，气机不畅，血脉瘀阻，心神失养，最终导致这一“双心疾病”的发生。疏肝解郁、化瘀安神取得了一定的临床效果，但对于顽固性、病程较长的CHF 合并抑郁患者，疗效往往差强人意。赵教授根据中医“形神统一”的整体观思想，基于内经“阳气者，精则养神，柔则养筋”的观点，提出了“温阳益心、祛瘀利水、养心安神”的重要治则。临证运用苓桂术甘双心方化裁治疗本病，并根据心阳亏虚的程度，瘀血、水饮、郁滞的偏重，酌情调整用药，取得了满意的临床效果，值得进一步推广运用。