罗顺天,杨捷

作者单位： 671000 云南省大理市,大理白族自治州人民医院骨三科

全膝关节置换术是近年来治疗膝关节疾病技术较成熟、效果良好的一种手术方案[1]。膝关节炎及退行性病变一直是困扰中老年人群的严重问题,膝关节的异常疼痛与活动受限使患病人群日常生活、工作受到严重影响,尤其是近年随着膝关节炎患者趋于年轻化[2]。同时,因手术创面较大,渗血较多,广泛的截骨和软组织剥离,以及止血带的应用导致隐性失血量增加。以上因素均可能导致术后失血量增加,如何更好地开展全膝关节置换术,降低术中术后失血量及输血量,是膝关节疾病治疗的热门研究话题。本研究对初次行全膝关节置换术毕患者进行关节腔内注射氨甲环酸,观察其对失血的治疗效果,旨在为临床氨甲环酸在全膝关节置换术的应用提供一定的试验支持,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年6月—2021年12月大理白族自治州人民医院收治的行初次单侧全膝关节置换术患者48例,采用随机数字表法分为氨甲环酸组与生理盐水组,每组24例。氨甲环酸组男14例,女10例;年龄50～78(61.36±5.28)岁;身高(162.33±4.73)cm;体质量(65.28±4.82)kg;病程2～9(5.19±0.31)年;左侧12例,右侧12例。生理盐水组男13例,女11例;年龄51～77(61.82±5.19)岁;身高(162.03±5.19)cm;体质量(66.27±4.61)kg;病程1～9(5.42±0.77)年;左侧11例,右侧13例。2组患者性别、年龄、病程、患侧等资料比较差异统计学意义(P>0.05),说明有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审批,患者及家属对试验流程、内容等知情同意,并签署同意书。

1.2 选取标准 (1)纳入标准:①经诊断符合行单侧全膝关节置换术指征患者;②既往无凝血障碍疾病史、术前行凝血检查无异常患者;③既往无血管栓塞疾病、外周血管疾病病史,术前行下肢B型超声无血流异常患者;④无肝肾衰竭疾病病史、术前行肝肾功能检测正常患者。(2)排除标准:①有骨髓炎病史患者;②抑郁、躁狂等精神疾病患者;③严重心功能不全患者,术前一定周期内心绞痛发作次数较多,心肌缺血严重患者;④有恶性肿瘤病史患者;⑤既往心肌梗死、脑梗死病史患者;⑥不能配合完成治疗及中途脱落患者。

1.3 治疗方法 2组均行单侧全膝关节置换术,氨甲环酸组在手术完毕于关节囊缝合前,注入氨甲环酸钠注射液(广州白云山天心制药股份有限公司生产),0.5 g溶于0.9%氯化钠注射液35 ml中灌注20 ml。生理盐水组则注入与稀释氨甲环酸等量的0.9%氯化钠注射液(河北天成药业有限公司生产)。放置好引流管,对皮肤逐层缝合,纱布和弹力绷带进行加压包扎后,撤除气囊止血带。手术结束后1～3 d静脉滴注抗生素以预防感染。2组引流管均放置48 h后撤除,术后24 h进行切口换药并拔除负压引流,对负压引流量进行记录,术后第1、4、7天复查血常规、C反应蛋白及红细胞沉降率等指标,同时复查X线片观察假体位置情况,结合切口恢复情况及复查炎性反应指标停用抗生素。

1.4 观察指标与方法 (1)术前与术后第1、3、5天根据患者体质量、身高计算成人血容量,并进行血常规检测,记录血红蛋白水平、血细胞比容数值。(2)比较2组患者术后6、12、24 h引流液体量。(3)记录2组患者手术中失血量,并于术后第1、3、5天检测血常规,以Gross方程为基准,计算隐性失血量、红细胞丢失量与总失血量。其中显性失血量为术后总引流量、手术中失血量及纱布净增重量的总和。隐性失血量为总失血量减去显性失血量。红细胞丢失量为总血容量×(术前血细胞比容-术后第3天血细胞比容)。总失血量为总血容量×(术前血细胞比容-术后第3天血细胞比容)/术前血细胞比容。

2 结 果

2.1 血红蛋白水平比较 术前,2组患者血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第1、3、5天,氨甲环酸组血红蛋白水平明显高于生理盐水组(P<0.01),见表1。

表1 生理盐水组与氨甲环酸组患者血红蛋白水平比较

2.2 血细胞比容水平比较 术前,2组患者血细胞比容比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第1、3、5天,氨甲环酸组血细胞比容明显高于生理盐水组(P<0.01),见表2。

表2 生理盐水组与氨甲环酸组患者血细胞比容比较

2.3 术后引流液体量比较 氨甲环酸组患者术后6、12、24 h引流液体量均明显低于生理盐水组(P<0.01),见表3。

表3 生理盐水组与氨甲环酸组患者术后引流液体量比较

2.4 术中各失血量比较 2组患者手术中失血量比较差异无统计学意义(P>0.05);氨甲环酸组显性失血量、隐性失血量、总失血量及红细胞丢失量均明显低于生理盐水组(P<0.05或P<0.01),见表4。

表4 生理盐水组与氨甲环酸组患者术中各失血量比较

2.5 输血量与输血例数比较 氨甲环酸组输血量与输血例数均明显少于生理盐水组(P<0.01),见表5。

表5 生理盐水组与氨甲环酸组患者输血量与输血例数比较例(%)]

3 讨 论

全膝关节置换术是骨科应用广泛的一种手术治疗方法,针对非手术治疗无效的膝关节晚期病变患者治疗效果确切,但该手术方式较复杂,具有一定的创伤性,如果术中止血带松解,极易导致术后失血,对手术效果造成影响。减少全膝关节置换术后出血量是保证手术效果的关键。目前临床较常用的止血药物主要包括凝血因子活性增强剂、降低毛细血管通透性药物及抗纤维蛋白溶解药物等。氨甲环酸具有强效抗纤维蛋白溶解,其能通过与纤溶酶及其蛋白赖氨酸等活性位点吸附结合,抑制或阻止纤溶酶激活及其蛋白的分解[3-5],起到较好的止血作用,在大型手术中应用较广泛。随着医学技术发展,膝关节置换术发展如火如荼,膝关节假体早在19世纪早期就已出现,从1940年有学者提出股骨金属铸造模型的理念开始,发展至今膝关节置换术已较成熟[6-8]。但膝关节手术损伤导致的纤溶酶机制反应尚且不能被很好的解决,因此,如何有效地抑制纤维蛋白溶解反应,控制出血就成为亟待进一步解决的问题。氨甲环酸的药物机理能使其在全膝关节置换术中对局部创伤发挥很好的止血作用[9]。

有研究指出,氨甲环酸不仅能控制术后出血量,还能减少患者患肢肿胀的发生,保证患者早期活动顺利进行[10]。本研究运用关节腔内注射氨甲环酸的治疗方法,分析其对单侧全膝关节置换术后失血的治疗效果,数据表明氨甲环酸组术后血红蛋白、血细胞比容;术后引流液体量、术后各失血量及输血例数均明显优于生理盐水组。因此氨甲环酸临床应用效果确切,有助于减少手术失血量。全膝关节置换术患者围术期失血较多,手术具有一定的创伤性,增强纤溶反应,为缓解患者的失血情况,需采用抗纤溶药物治疗。氨甲环酸是一种临床应用广泛的赖氨酸合成衍生物,能有效阻断纤维蛋白溶酶原相关赖氨酸结合位点,具有较强的抗纤维蛋白溶解作用,因此适用于避免全膝关节置换术患者术后出血。氨甲环酸在降低纤维蛋白降解情况下,并不会对纤维蛋白合成造成影响。目前,临床采用氨甲环酸的主要方式包括静脉给药、关节腔内注射等,两种给药方式均能有效减少术后出血量。其中氨甲环酸静脉给药能作用于患者全身,但存在一定的不良反应发生风险,同时局部药物的有效浓度较低;氨甲环酸关节腔内注射和术后引流管夹闭2 h配合治疗,有助于维持关节腔内足够的药物浓度,药物具备充足的时间发挥抗纤溶作用,减少药物进入血液循环中导致血栓等并发症的风险。本研究的不足为样本量较小,后续需增加样本量以进一步完善研究。

综上所述,初次单侧全膝关节置换术中关节腔内注射氨甲环酸能明显降低患者失血率,减轻失血风险,临床效果较好。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。