王春云／文

杭州师范大学附属医院

市场经济快速发展，民营资本陆续进入卫生健康领域，民营医院崭新、舒适的就医环境和优质的就诊服务对公立医院的发展造成了巨大的市场冲击，为了在激烈的市场竞争中站稳脚跟，公立医院势必要加强内部控制建设，实现从规模扩张到高质量发展的转变。但是，许多公立医院内部控制建设存在不合理、不规范的情况，没有建立科学高效的内部权力运行制约机制和监督体系，主要表现为内部控制环境建设不足、管理职责不明确、风险评估评价不适当、内控建设内容不全面、报告的编制和报送不规范、评价工作不科学等。如今，在要求高质量发展的大背景下，公立医院需要建立科学严谨的内部控制系统来保障自身的有效运营和健康发展，推进内部控制各方面建设刻不容缓。基于此，文章对公立医院的内部控制建设进行分析，以供参考。

随着医疗市场竞争的日益激烈、医疗改革的持续深化、智慧医疗创建的不断完善，公立医院的内外部环境都发生了显著的变化，原有的内部控制建设已经不再适应医院当前的发展模式，必须从智慧管理的角度重新思考，从制度、措施、执行等方面对整个内控系统进行梳理和优化，识别和评估关键风险点，制定相关的风险控制策略，强化内部控制建设体系，从而推动公立医院持续运营和健康发展。

推进公立医院内部控制建设的深远意义

有效贯彻落实国家政策

近年来，国家下发《行政事业单位内部控制规范（试行）》及《财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》等文件，有效助推了各地、各级、各类公立医院开展内部控制建设工作。卫生健康事业有着鲜明的行业特色，特别是公立医院属于差额拨款性质的事业单位，属于非营利性卫生机构，资金流动规模庞大，医疗业务种类繁多，亟待进一步推进内部控制建设，以规范日常经济运营活动，加强对管理者权力的制约。国家卫生健康委和国家中医药管理局组织制定的《公立医院内部控制管理办法》，表明了国家对内部控制建设的高度重视。公立医院应贯彻并落实国家的政策导向，积极稳妥地推进、完善内部控制的建设工作。

适应新形势需要

首先，公立医院属于非营利性的卫生事业单位，行业特色比较鲜明，资金运作规模较大，业务种类纷繁复杂，因此有必要强化内部控制建设，增强对管理者权力的制约。其次，公立医院要想实现高质量发展，推进内部控制建设势在必行。近年来，随着医卫体制改革的深化，建立智慧型现代医院的管理制度、取消药品、耗材加成、考核三级公立医院绩效、推出新的补偿方法等，都对公立医院的管理提出了更高要求，公立医院亟须通过完善内部控制制度、优化执行程序，提高医疗资源使用效益，有效确保医院资金、资产不流失。

促进医院精细化管理

在医疗市场快速发展的背景下，公立医院要想谋求发展，从挑战中寻找机遇，必须把握好医院的方方面面。内部控制建设是医院关注的重要问题，内部控制精细化已成为现代医院管理的主流方式，有助于提升公立医院的核心竞争力，对医院实现战略目标具有积极作用。

防范风险，提高运营效果

公立医院要积极稳妥地推进内部控制建设，强化制度的约束力，从而达到用制度管人、用制度管事的目的。要有针对性地对权力运行情况和经济活动的开展情况进行监督和约束，将权力制约机制嵌入管理工作的各个环节，起到防范廉政风险的作用，实现“财权不出格、监管无死角”，提高医院的经济效益。

保护医院资金资产、提升医院信誉度

完善的内部控制可以使公立医院的资产免受损失、盗窃和损坏，如建立财务控制、库存管理、保险制度等，可以保证医院资产的安全和完整性。完善内部控制可以为医院赢得患者的信任，如通过医疗风险评估程序证明医院医疗运营的可靠性，从而提升医院的信誉度和声誉度。

公立医院内部控制建设中存在的不足

内部控制最初源于组织内部管理的需要。随着现代管理制度的逐步建立，尤其是职责和权力相互分离后，内部控制建设得到了较快发展，对医院战略规划的实现具有重要作用。但由于内部控制建设的内外环境、岗位职责，风险评估、建设内容、报告报送、实施主体等方面存在问题，所以在实践中内部控制往往无法发挥相应的作用。

没有良好的建设环境

总体来讲，现阶段公立医院内部控制建设的环境相对不佳，如公立医院内部控制建设的文化底蕴不够、组织机构定位不明确、专业人员队伍不强等。首先，由于市场经济对医疗行业造成了影响，医院内部原有的价值观、道德观等随之发生变化，一言堂现象普遍存在，在一定程度上阻碍了内部控制环境的建设发展。其次，许多公立医院内部控制的组织机构定位不明确或定位错误，如认为内部控制建设属于行政职能部门的工作内容，忽视了临床、医技等科室的内部控制建设；再如，认为内部控制建设主要由财务部门负责，定位错误制约了内部控制的有效建设。最后，人员队伍缺少专业性，存在职能科室人员兼职的情况，导致内部控制建设的专业队伍不强。

管理职责不明确

当前，公立医院虽已在逐步推进内部控制建设事宜，也成立了由医院管理层组成的内控管理小组来专门负责这一部分工作。但是在具体实践中，内部控制建设的相关职能部门或牵头部门不明确，只停留在行政职能科室，医院管理层没有落实专门的职能部门或专门人员负责对医院内部控制成效进行科学评价，并编制事后评价报告。医院内部控制建设的层级建立不明确，职责不明晰，影响了内部控制建设的规范性，导致内部控制建设工作效率较低、效果不佳。

风险评估评价不适当

内部控制风险评估一般由审计部门负责，但是公立医院审计部门往往不是独立存在的，审计人员不足，导致内审环节相对薄弱。同时，医院缺少对相关评价人员的培训，内部控制评价部门不明确或者评价人员的业务能力不足，都会导致内部控制工作难以开展、流于形式。

建设内容不够全面

相关资料显示，现阶段公立医院内部控制建设内容涉及最多的是预算编制、资产管理、合同签立、收支业务、采购业务，较少涉及信息化建设、医疗服务，对其他业务，如临床教学、科研、互联网医疗、基本建设、医联体建设的涉及则更少。当前，公立医院内部控制建设并不全面，有些医院没有结合实际情况制定内部控制制度，照抄照搬其他医院的制度；有些医院为了内控而制定内控制度，单纯为了应付上级检查，内部控制建设简单粗放；有些医院管理层意识淡薄，认为内部控制操作太复杂，会制约领导者的权力，所以在内部控制建设时避重就轻，导致控制内容并不完整，直接影响了评价结果的完整性。

报告编制和报送不规范

目前，大多数公立医院的内部控制评价报告编制比较随意，没有相对固定的报告格式，评价格式并不统一。另外，评价报告对外基本没有提交至上级财政部门、上级卫生健康委员会和其他主管部门，对内也没有完全报送医院党委会、院长办公会、纪检部门或内控牵头部门，同级职能部门之间基本没有进行沟通。究其原因，首先，医院领导对内部控制建设不重视，直接导致报告编制和报送不规范；其次，公立医院内控部门人员专业素养较低。报告编制的不规范及其公开透明性的不足，在一定程度上制约了内部控制的有效建设，影响了医院的有序经营。

评价工作不科学

风险评价是公立医院内部控制的重要工作。当前，公立医院尚未形成比较标准和规范的评价方法，不同医院的评价体系差异较大，部分医院尚未构建规范、科学的风险评价流程体系，缺乏科学循证和数据支撑，缺少多重认定。

推进公立医院内部控制建设的路径

打造良好的内控环境

打造良好的内控环境不是一蹴而就的，需要管理层、业务层和广大职工长期的努力。应科学设置内部控制的组织机构，准确定位并落实牵头部门，明确职权相互分离，在医院内部形成自上而下、相互制约、相互监督的内部控制组织体系。当前，智慧医院需要复合型人才队伍来支撑内部控制建设，定期或不定期进行风险分析、风险应对、职业道德的培训，牵头部门要通过宣传讲解内部控制知识，增强医院干部和职工的内部控制意识，努力打造良好的内控环境。

建立层级分明、职权清晰的内部控制建设体系

公立医院的内部控制建设是一项综合性工程，必须建立层级分明、职权清晰的体系。内部控制必然涉及医院各方面的工作，涉及每个职能部门和业务部门。管理层的职能是确定内部控制目标；医院执行层级如行政职能部门、业务部门，则承担并落实内部控制的建设事项，保证内部控制有效运行；内审层级是内审部门，主要负责内部控制的评价工作，编制评价报告。在实际操作过程中要根据医院实际情况，增设内控部门，也可以由院办等职能部门牵头负责内部控制建设。

明确风险评估的重点内容

公立医院风险评估有助于有效识别、系统分析经济运营过程中的潜在风险，明确风险应对过程，是医院风险管理的核心工作。因此，要合理规划评估周期、评估内容和评估方法。首先，公立医院评估至少每年一次；其次，评估内容应关注“五个机制”的建设，业务层面应关注十二大业务；最后，确定评估方法，可以采用定性或定量方式，也可以将二者结合，对内外部风险进行量化分析，对风险发生频次和结果予以评估，划分风险等级，以此为依据制定有效的应对策略。

规范内部控制建设内容

《公立医院内部控制管理办法》指出，公立医院内部控制建设主要包含两个层面：医院层面和业务层面。医院层面的内部控制建设主要包括医院决策机制、组织机构的设置及职责划分、决策和执行的制衡机制、管理制度的健全、关键岗位设置和信息化建设等,业务层面的内部控制建设主要包括预算、收支、采购、资产、基本建设、合同、医疗、科研、教学、互联网医疗、医联体、信息化建设等十二项业务的具体内容。对内部控制建设的内容进行规范，有助于公立医院内部控制建设的有效落实。

规范报告编制和报送流程

公立医院是内部控制报告的责任主体，编制评价报告格式要求应固定、统一，可以建议上级主管部门制定统一格式、完善报告框架、规范评价内容，从而提高医院评价报告的质量，促使编制的报告全面、准确、客观、规范。医院除了应将评价报告对外上报上级部门之外，还应对内确定报送流程、报送方式、报送层级，提高全院对内部控制的重视程度，增强风险意识，这有利于评价报告提出的问题得到解决，共同推进医院内部控制建设。

明确评价工作的实施主体

公立医院要在遵循成本和效率兼顾的原则的基础上确定内部控制评价的实施主体，评价工作一般由内部审计部门或确定的职能部门牵头开展，也可以委托具备资质的第三方审计机构及其人员实施。医院内部控制评价主要对内部控制设计和内部控制运行的有效性进行评价，只有明确评价工作的实施主体，内部控制建设才能发挥应有的作用。

进入新时期，公立医院全员上下应转变观念、提高站位，切实推进内部控制建设，确立该项建设工作的长效机制，不断增强内部控制的实时性、针对性、有效性，强化党对内部控制建设工作的引领作用，促使公立医院转型升级。公立医院要坚持顶层设计，充分发挥对内部控制建设的正向推动力；坚持战略导向，用发展的视角推进内部控制体系的优化；坚持政治导向，推进内部控制建设党的领导与治理深度融合；坚持目标导向，以医改促进内部控制建设有效落实，从而强化公立医院运营管理，提升管理成效，保证资金、资产安全，保障人民群众基本医疗服务，提高患者对医疗服务的满意度。