伴有肥胖的青春期糖尿病患者应如何选择药物？

2023-10-31季文媛首都医科大学附属北京世纪坛医院

青春期健康 2023年13期

文/季文媛首都医科大学附属北京世纪坛医院

青春期肥胖已成为全球性的公共卫生问题，随之而来的是青春期糖尿病发病率的急剧上升。青春期糖尿病多见于1 型糖尿病，尤其在10～14岁期间发病率最高。随着生活方式的改变、肥胖比例的增加，2 型糖尿病在青春期人群中的发病率开始不断上升。青春期糖尿病不同于成年糖尿病，其治疗周期长，发展较为迅速。1 型糖尿病患者多数体型消瘦，2 型糖尿病患者则体型较肥胖。本文主要介绍青春期肥胖与2 型糖尿病的关系及用药选择。

一、青春期肥胖与2 型糖尿病的关系

青春期肥胖的孩子进食量普遍较大，可能会导致血糖升高，此时需要更多的胰岛素分解血糖使其降至正常水平。胰岛素分泌过多，刺激胰岛素的受体，使其敏感度降低，想要发挥作用就需要更多的胰岛素，更多的胰岛素又会进一步降低受体的敏感性，于是形成了一个恶性循环。这就是肥胖与青春期2 型糖尿病的关系。

二、伴有肥胖的青春期糖尿病患者的用药选择

1.起始治疗

起始治疗的目标是将糖化血红蛋白浓度控制在7.0%以内，对于较为肥胖的患者，糖化血红蛋白浓度不能低于6.5%，以防出现低血糖的症状。

如果糖化血红蛋白浓度在6.5%～8.5%之间，首选改变生活习惯并联合二甲双胍的治疗，二甲双胍具体用法：500mg，1 次/天，持续1 周，每周增加500mg，持续3～4 周，推荐达到2 000mg/天的最大目标治疗剂量。当青春期糖尿病酮症、酮症酸中毒或者糖化血红蛋白浓度≥8.5%时，需要给予皮下注射胰岛素治疗，可以根据病症的情况，选择合适的短效、中效及长效胰岛素。在应用胰岛素2～6 周内，血糖若控制的很好，可过渡到单纯二甲双胍治疗，每次增加二甲双胍剂量的同时应根据自身情况减少胰岛素注射剂量。在实现最佳血糖控制的前提下，可以逐步停止胰岛素治疗。

2.起始治疗后的持续治疗

起始治疗后，糖化血红蛋白若未达到＜7%的控制目标，则需加入第二种药物控制血糖。持续治疗药物的选择应考虑所需的降糖程度、作用机制、成本和支付范围、监管批准、给药途径、给药方案、预期体重减轻、不良反应，以及对合并症和并发症的影响。如果糖化血红蛋白≥9%，应首选启动或重新启动基础胰岛素治疗。

临床观察发现，有接近50%的患者血糖无法维持在正常水平，此时可选择利拉鲁肽或艾塞那肽缓释剂，目前这两种药也已批准用于10 岁以上2 型糖尿病患者，可帮助降低糖化血红蛋白水平。这些可注射的非胰岛素抗高血糖药物，通过葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，从而降低血糖。利拉鲁肽用量为：初始剂量0.6mg/天，1 次/天，皮下注射，每周可增加0.6mg，直到最高剂量1.8mg/天。缓释艾塞那肽用量为：2mg/周，皮下注射，该药物可提高青春期患者的依从性。以上两种药物可通过延迟胃排空及降低食欲使青春期肥胖并糖尿病患者体重下降。

3.合并伴发病的处置

（1）血脂异常

肥胖的青春期糖尿病患者应尽早进行血脂异常检测，一般在血糖控制后或首次用药后6～8 周内即可进行血脂异常检测。如果检测结果显示胆固醇高于正常水平，应该优化治疗方案降低血糖水平。可以选取为期6 个月的生活习惯的改变，若低密度脂蛋白胆固醇水平＞3.4mmol/L 则需加入他汀类药物干预。剂量应从最低开始，用药4～12 周后进行血脂检测。使用3 个月后，若低密度脂蛋白胆固醇水平仍未达到正常，可将他汀类药物增加至10mg，或增加胆固醇吸收抑制剂、胆汁酸隔离剂等。若检查发现甘油三酯≥1.7mmol/L时，初始治疗应限制脂肪和单糖的摄入。如果低密度脂蛋白胆固醇水平＜130mg/dl，但甘油三酯水平＞400mg/dl，则应开始服用贝特类药物。需要注意，一般情况不建议他汀类药物与贝特类药物联合使用。若肥胖青春期患者出现低密度脂蛋白胆固醇水平偏高，且不能通过药物直接控制的情况时，建议通过运动及合理健康饮食控制病情。

（2）非酒精性脂肪肝

常规检测的肝功能指标有丙氨酸氨基转移酶及天冬氨酸氨基转移酶。在糖尿病治疗过程中，需要定期检查肝功能，肝功能正常者平均每半年到1 年检查1 次；功能不正常者，应增加检查次数，可以每1～2 个月检查1 次。如果经过3～6 个月的治疗后，肝功能检查指标仍高于正常上限的2～3倍以上，建议先去胃肠科排除其他引起肝功能升高的原因。非酒精性脂肪肝的存在不影响二甲双胍的使用，且需优化血糖水平，维持体重在正常水平。