于鹏龙，袁捷，沈梦玥，熊倩，杨勤*

（1.重庆三峡医药高等专科学校，重庆万州 404110；2.陕西省中医医院，陕西西安 710000）

高职教育是医学教育的重要组成部分，是基层医疗人员的重要培养形式，是国家基层医疗人员的重要来源，也是全民健康需求的重要保障，属于实现中医大健康战略过程中不可或缺的一环。由于高职教育学制短，医学知识体量大，内容相对复杂，高职医学生比较容易出现理论基础薄弱、实践动手能力不强、临床水平较低的情况。因此，如何在有限的教学时间内巩固学生知识，增强学生的业务能力，提高其临床实践水平，以满足国民日益增长的健康需求，成为医学高职教育的重点。

中医内科学是中医临床的基础课程，是衔接基础课程与临床课程的桥梁，在中医临床专业的课程中起到承前启后的作用。该课程的教学，既涉及前期的基础课程，如中医基础理论、诊断、中药、方剂等，又要求学生在前期的课程基础上进一步提高，培养临床思维，为中医妇科、儿科等其他临床课程打下基础。因此，中医内科学的学习对中医临床专业显得尤为重要。本文以中医内科学为例，探讨中医内科学教学存在的一些问题及解决方法，以期为中医临床课程教学提供更多的方法思路。

一、自主学习动力下降是影响学生学习的重要内因

高职类院校中医内科学的教学对象为本校生源或成人教育的学生，成绩通常在高考本科线以下。与本科教学对象比较，该类生源质量参差不齐，文化课基础相对薄弱。导致这一情况的原因除了教学条件、基础设施、地域因素、经济因素等外在因素之外，还有学生自身的情况，如学习状态较为松散、自律性较弱、自主学习动力不强等内在因素。尤其是部分在高中阶段成绩欠佳的学生，由于高中时期未能找到合适的学习方法，在升入高校后没能及时转变身份，树立学习目标，在早期的学习中容易出现心态散漫、学习动力不足的情况[1-2]。由于中医自身理论体系的特点，相对而言，中医课程专业性强，注重抽象思维，需要学生具有一定的思辨能力。因此，部分基础较差的学生初学时有一定难度，学习信心容易受挫，往往在初期致使后续自主学习的动力下降[3]。

医学课程内容复杂、体量庞大，仅凭课堂教学、临床实践，很难让学生在短时间内掌握，并应用于实践。因此，在校期间，除课堂教学外，自主学习也是提高医学生业务知识水平的重要途径。自主学习的动力,一方面,来源于内心;另一方面,来源于学生平时所养成的自主学习的习惯。因而，如何帮助学生利用课外时间进行预习、复习，夯实专业基础，建立良好的自学习惯就成了课程教学的重点。良好的自主学习习惯是高职医学在校教育培养目标中不可或缺的重要部分，也是医学生在毕业后坚持终身学习的基础。

二、当前医学教育重视课堂教学，但缺乏系统化的督学促学体系

由于医学知识的特殊性，在大部分医学教学中，教师与学生在知识层面上处在不对等的状态。教师属于知识的拥有者和传授者，大部分学生属于知识的获取者和学习者。因此，在传统医学教育中，LBL（lecture-based learning，基于授课的教学法）占据主导位置。这种教学模式是教师居于主导地位的，有利于知识系统的传授。学生在课堂上大多是被动学习，不利于学生自主学习习惯的养成。于是，随着医学教育理念的革新，PBL（problem-base learning，基于问题的教学法）、CBL（case-based learning，基于案例的教学法）、MOOC（Massive Open Online Course，大型开放式网络课程）、翻转课堂、对分课堂、混合式教学法等多种授课形式逐渐出现[4]。

从教学模式上来看，PBL、CBL以问题或案例为出发点，将枯燥且抽象的知识转换成具体的问题，在课前或课堂发布，让学生带着问题去查阅资料，进行思考，能够在一定程度上激发学生的自主学习兴趣，激发课堂活力。同时，更为开放的对分课堂、翻转课堂等进一步解放学生的思维，让学生逐渐在课堂教学中占据主导地位，教师在教学的过程中主要起辅助和引导作用。这些授课形式能够在一定程度上激发学生的主观能动性，实现课堂上师生的信息交互，增强学生解决问题的能力[5-8]。大多数的教学改革仅针对课堂教学，目的在于改善课堂教学模式以及课堂教学效果，对学生课前和课后的学习状态进行跟进的策略相对较少。缺少学习状态跟进的最终结果是课堂教学与学生学习状态脱节，影响教学效果。

从教学手段上看，MOOC、混合式教学法等基于网络技术的线上、线下教学丰富了学生的学习资源，给学生提供了更多可供选择的平台。线上课程层出不穷，线上线下结合的教学方式让学生能够获得更多的优质教学资源，同时，也能够在一定程度上解决教育资源分布不均的情况，让更多的名师、金课走入更多的院校和课堂，让学生享受更好的教学服务。由于教学层次不同，教材选用版本不同，教学方法和侧重点不同，网络教学内容与现场教学内容有可能脱节。这样，学生和教师需要消耗大量的时间成本去将网络课堂和现场教学的教学内容进行融会贯通。

医学教育科目繁多，部分知识点需要在课前或课后进行自学巩固。从最终结果导向上来看，无论是教学模式的改革，还是教学手段的革新，都是为了更好地培养学生自主学习能力。以学生为主体的教学模式或教学手段，在一定程度上依赖学生自主学习的习惯，如果学生自主学习动力不足、学习习惯较差，教学效果就有可能难以令人满意。

因此，较为理想的教学改革不仅应当包括课堂上的教学模式改革、教学手段更新，而且应当注重对学生课前、课后情况的调研与跟进，搭建较为系统的督学促学体系，在教学的每一个环节都跟进学生学习状态。这对提高学生的理论知识水平，促使学生养成自主学习的习惯具有一定促进作用。对学生学习状态进行分析，也有助于优化课堂教学，提高教学质量。

三、完善督学促学系统有利于解决高职中医内科学教学中存在的问题

中医内科学作为一门临床学科，在中医学整体教学体系中处于承上启下的地位。高职学生利用大一完成中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等基础学科的学习，在大二上学期接触本门课程作为临床课程的开端。中医内科学系统地整合了前期所学的基础知识，并在教学过程中培养临床思维，让学生将前期所学知识逐渐融入临床学科，提升学生的临床业务水平能力。

高职院校医学生在学习中医内科学时往往面临以下几个问题：

1.学时相对较少。在本科教学的过程中，中医内科学教学学时相对较为充足，往往超过120学时。部分院校甚至将中医内科学的教学横跨两个学科，一部分在课堂讲授，一部分在临床基地教学，以便学生在学习的过程中有充足的时间对过去的知识进行整合，并且结合临床印证所学知识，以增强印象。受学制限制，高职高专设置中医内科学的学时往往低于本科的学时，部分专业如针灸、骨伤专业受专业限制，学时会更少。不断增加的新的知识和越来越多需要复习的旧的知识，导致学生在复习时往往会手足无措，无法巩固所学知识。受限于有限的学时，教师也往往会以完成教学目标为优先任务，很难在课堂上开展更多形式的教学。

2.前置基础知识薄弱。在中医内科学的理想化教学环境中，学生应当具备充分的前置知识，对于理法方药各方面的知识均有一定程度的掌握，从而能够接纳更多的新知识，并在此基础上温故知新，逐渐构建完备的临床知识体系。如果在前期学习的过程中，学生未形成较为良好的自主学习习惯，就有可能出现在学习新知识的同时，还要消耗大量时间复习前置知识（如中药的功效、方剂的组成）的情况。随着课程的推进，需要复习的前置知识越来越多，如果没有相对较为系统的督学体系，学生就有可能产生自暴自弃的心态，自主学习能动性下降。

3.课堂内容枯燥。随着教学理念的革新，越来越多的教学方法、教学手段逐渐应用在中医内科学课堂教学中。在有限的课时中，再多的教学手段也难以展开。课堂中若无相应知识拓展，若无丰富的案例联系，教学内容则会相对枯燥，进一步导致学生学习动力下降。因此，在面临上述情况时，尤其是针对学生自主学习动力下降的情况，学校应考虑构建一种相对系统且行之有效的督学促学体系，这是十分有必要的。

四、讨论

督学促学的难点在于如何形成有效的反馈机制，以及如何有效完成督学促学任务。随着网络教学平台的发展，混合式教学成为解决这一问题的有效方法。网络教学平台是混合式教学法实现的途径之一[9]。当前，比较成熟的网络教学平台包括雨课堂、智慧树、腾讯会议、企业微信等。与传统教学模式相比较，混合式教学更为灵活，并且能够在一定程度上加强师生互动，提升教学效果。在诸多网络教学平台中，雨课堂操作更为便捷，并且可根据用户需求灵活定制内容，数据反馈更为准确[10]。随着其防作弊技术的开发，雨课堂被更加广泛地应用于课前预习、课堂测试、课后教学评价等多个教学环节，能在一定程度上激发学生的学习动力，提高学生学习的积极性[11]。受以课堂教学为主理念的影响，其在系统化督学促学体系中的作用并未得到充分开发。雨课堂在系统化督学促学体系中的应用，有助于深入挖掘雨课堂在教学中的更多功能。教师在教学的过程中可借助精品资源在线课程，使用雨课堂对线上学习情况及答题情况进行调研，并收集学生反馈问题，及时调整课堂教学内容，有助于课程的进一步优化，提升教学效果。雨课堂的使用可以贯穿在课前预习、课堂学习以及课后的复习当中。教师在教学的过程中可以结合多媒体资源、网络慕课资源活跃课堂，可以视频案例、文字案例等形式，结合案例教学法，进一步激发学生的学习兴趣，让学生将所学知识学以致用，在实践中提升对知识的掌握。

相对系统化的中医内科学教学体系，应当包括课前、课中、课后三个环节。教师开课前可以使用雨课堂布置线上预习任务并收集预习反馈，在线下课堂采用对分课堂对重难点进行剖析讲解，课后使用雨课堂以问题和案例为主体，引导学生在线对所学知识进行复习，并根据平台数据统计结果优化课堂教学配置，最终通过相关定量表及期末测试评估教学效果。

文化基础薄弱、学习动机不强、自制能力差等因素严重影响了高职学生自主学习的动力和自主学习的持续性。因此，在高职高专的教学中，教师可以尝试先以督学促学体系帮助学生养成良好的学习习惯。学习习惯养成后，无论对于后续课程的学习，还是在学生今后的执业生涯中都有可能会产生一定的帮助，将促使学生持续学习，精进业艺，为祖国提供更多的基层医生，为民众的健康保驾护航。