杨凤仪，简晓顺

（广州医科大学附属肿瘤医院，广东广州 510095）

0 引言

我国于2004 年开始引进药品单机量调配系统，该系统能对药品进行单独包装使用，对药品实现单剂量的包装或者结合患者个体剂量进行调配。同时，在该系统中还增加了一些设备和软件应用标准，是对中心摆药室工作流程的优化，能有效维护药品质量与稳定性，并逐步影响我国的各级医疗单位。从2010 年开始，我国也开始加强对全自动摆药机的研究，很大程度上降低了全自动摆药机的应用成本，且在医疗领域促使全自动摆药机的广泛应用，目前，越来越多的医院开始在药房使用全自动摆药机进行摆药。为满足广州医科大学附属肿瘤医院住院药房自动化的需求，于2014 年5 月引进韩国JVM 公司片剂自动摆药机进行长嘱口服药的调配，同时可完成门诊药房与出院带药部分口服药品的分包。

1 全自动摆药机的结构组成、系统设置和操作流程

1.1 结构组成

广州医科大学附属肿瘤医院全自动摆药机的结构组成主要有药柜、触摸式显示屏、STS 备用药槽和打印设备，能进行打印包装。在相同的时间内，每个患者服用药物都会放在药袋中，且会在药袋上标注患者的基本信息。该全自动摆药机有以下特点：①药柜设有3 个观察侧窗（透明避光设计），从设备的3 个侧面都可直接观察药品的余量，可以在不停机情况下观察设备工作情况，且操作方便；②JVM 公司独有的芯片设计，通过前期的芯片注册，保证无论药品放在任何位置，系统都能正确地识别药品，从根本上解决错药、漏药的问题；③设备自带各种显示及语音预警功能，包括缺纸报警、缺色带报警、药袋封装温度不适报警、药盒缺药报警、药柜门未关报警、包装部分未关报警等。同时，该设备还需要与一台电脑相互连接，电脑配置主要包括：CPU、内存（1 GB 以上）、硬盘和显卡、显示器和相关软件等，配备不间断电源（UPS）以保证摆药机在停电时正常运转。

1.2 系统设置

由于广州医科大学附属肿瘤医院已使用东软（HIS）医院管理信息系统，在配套全自动摆药机时，为降低成本，将东软系统每个住院病人的长嘱口服医嘱（明细）导出，经系统衔接充分导入到全自动摆药机中。在全自动摆药机实际应用期间，能按照医嘱信息对其摆药。如果是药柜内存在的非整片、无药罐的药品，加药工作则通过手工方式完成，随后再利用全自动摆药机对包装袋打印。完成药品密封后，使用传送带运输药品，经药师审核，在确定药品信息无误后指派人员送到各个科室，后期护士还需要进行二次核对，以保证发放到患者手中的药品无误。这种方法存在的问题是：全自动摆药机只能执行用法明细摆药，若某药品缺药或库存与实物不一致，会出现多发药的情况。

1.3 操作流程

药师进入HIS 住院药房发药系统审方保存医嘱→打印医嘱→补打界面通过衔接系统将医嘱导入全自动摆药机→进入全自动摆药机系统自动摆药（以科室为单位，按患者单剂量摆药；STS 备用药槽手工摆药；临时补充药罐药品等）→自动分药，打印封装成单剂量的口服药袋→药师核对（药品是否正确；手工添加非拆零药品，如生血宝口服液；以科室为单位放在同一个小塑料框）→输送人员按各批次送到相应科室→主班护士核对→分药护士再次核对后按用药时间将药品分发给病人（用药交待：特殊用法需提醒患者）。

2 药品管理

2.1 特殊药品设置

某些药品片型较大（如：铝碳酸镁片）或某些中成药胶囊的单剂量用得较多（5 粒以上，如：安康欣胶囊，一天3 次，每次4～6粒），易造成塑料药袋开口、撑破或卡住机器。建议采取如下方法：维护长口不拆零或将这些品种人工单包。选择单包会增加包装袋的消耗，原本设定每袋包7 粒，达喜一般是一袋2 片，每个病人有3 袋。还有冷链药品的处置问题，也选择单包，病区护士分药后可按要求存放于冰柜。

2.2 备药、剥药、补药等问题

按长嘱口服药品消耗定拆零药品数量（现装磨口瓶），备4天量（考虑易受潮以造成药品浪费问题）。磨口瓶上有完善的药品信息，包括名称、规格、拆零数量等。根据本院情况，采用原始手登拆零登记表，分为常用药与不常用药两种（图1、图2）。常用药品以药罐号码作为页码（如图1 的“10”为双环醇片对应的药罐号码）。剥药要求：按磨口瓶瓶签上的数目取药，按品种放小塑料框，拆零后留下空铝锡膜以核查数目并检查是否有余药未拆（铝锡膜包装如：恩替卡韦片，因片型小，剥摇机经常漏剥出来，需手动再操作）。一般每天下午15 时定为集中补药时间，双人核对后加入药罐。临时补药也要求核对后加入药罐。

图1 常用药品手登拆零登记表

图2 不常用药品手登拆零登记表

2.3 药品效期管理

2.3.1 药罐药品的有效期管理

由于摆药机药罐里的裸片是随机落药，在对药品进行发放期间，还无法按照“先进先出”的顺序进行，管理期间会存在明显问题。通常采取的方法是：常用药品（消耗量大的）每天下午15时集中补药；不常用药品（消耗量小的）触摸式显示屏提醒缺药时再临时补药。根据我国相关标准，在对药品重新分装后，有效期保持半年，期间需要对其有效管理。药师需要定期对药品进行检查和清点。如果是近效期药品，也就是药品的包装接近6 个月，需要对其做出特殊标记，不能将其先拆开，确保机器药罐内的药品用完再进行补充。机器每天完成摆药后，还需要做到现场清理工作，如果是容易受潮、变质的药物则需要马上取出，并对其特殊保存。

2.3.2 对拆分药品的应用期限予以规定

由于未认识到药品拆零后的稳定性，医院药品使用期限管理工作缺乏相关标准。为了给管理工作提供便利，需要在工作中总结丰富经验，通过人为方式对药品的使用期限拆分：首先，记录药品拆封日期（预先打好一些小标签，只需填写日期，方便操作）。如果整片药品在6 个月后未处理则已经报废，如果是非整片药品，当拆封1 个月后未处理也确定报废。由专人负责拆分药品的效期管理，密切监测药品的使用期限。

2.4 药罐使用

广州医科大学附属肿瘤医院选择JVM-400 型摆药机，可免费使用400 个药罐。按现时药品招标政策，同一品种不同厂家轮换时间短，造成药罐浪费或增加外摆工作量。建议购机时备一些万能药罐，或保留已注册药罐，同一品种不同厂家待片型大小相同时可上回相同药品编码，药罐可继续使用；片型大小不同的药品则上新编码，用STS 备用药槽托盘手动摆药（作外摆药处理）。

3 清洁维护

（1）按要求制定本单位的清洁情况登记表并执行。广州医科大学附属肿瘤医院于2014 年4 月上摆药机（试用内、外各1 个科室），5 月全院推广，大大提高了摆药效率。因合同签定2 年保修，初始没派人跟进清洁维护，一直用到2015 年1 月，药品出现严重错袋情况，工程师才发现问题，主药斗已经积了厚厚一层药粉，清洁后错袋情况好转。建议：参照清洁要求制定本单位的清洁情况登记表，并指定人员定期负责清洁。另外，摆药机需放置在空调房间内，实时调整湿度（湿度要求：45%～65%）和温度，防止药品发生变质。拆零、盘点小塑料盒，药罐每月用75%酒精消毒（盘点当天同时进行）。工作台每天清场，每周1 次消毒，用75%酒精，工作台无菌、洁净的要求尽量向GMP（Good Manufacturing Practice of Medical Products，药品生产质量管理规范）靠拢，定期消毒并做记录。

（2）为减少药品污染，药师接触药品时必须按要求做好防护。药师在备药、加药时，都必须做好个人卫生管理，要求必须着装整齐干净（白大褂每周清洗两次），佩戴一次性口罩、帽子、手套（使用后按医疗废物处理），不得佩戴戒指、手链等可能污染药品的饰品。

4 全自动摆药机的优缺点及改进措施

4.1 优点

（1）提升摆药效率。人工分药时，一个病区一般需要20～30 min，全自动摆药机的单机包装速度可以达到50～60 袋/min（一个病区4～5 min 即可完成配药），相当于人工摆药最快速度（18 个药杯/min）的3 倍多。广州医科大学附属肿瘤医院使用全自动摆药机后，每天仅需要1～2 名药师就能完成药品的摆药工作，有效提升了摆药工作效率。单台400 型摆药机即可保障具有2000 多张床位的综合性医院正常药品的单剂量分包工作。药品包好后由药师逐包核对患者信息和药品信息、数量是否正确，并检查药袋是否密封，药品是否有破损、碎裂等情况。应用全自动摆药机后，明显缩短护士的药品核对时间，医院的工作效率得到大幅提高。

（2）提升医院的整体形像。利用全自动摆药机能保证摆药工作更快、更有效，可以在药袋上进行药品信息的标注等，便于护士和患者对药品进行做出详细核对与分析，以确保在总体上提升医院的服务工作质量[8]。药师有更多的时间对患者的服药情况进行分析，解决患者药品服用问题，分析药品安全使用的必要性、掌握药品应用效果以及容易发生的不良症状等，以保证药物效果的发挥，且药品的咨询工作、处方点评工作等都能得到稳定实施，在有效维护药品安全性与合理性的情况下，也能为医院药学发展提供重要条件。

（3）提高调配的准确率，减少各方面的差错。全自动摆药机是基于特殊机械装置进行包装的，实际应用中的准确率较高，能解决传统分包药品中的错误。人工摆药方法一般很难对药品进行重复复核，大多数情况下是护士对其分析，错误率较高。应用全自动摆药机可实现整体操作，避免因个人疲劳或状态不佳造成的人为差错。密封好的药品先经药师核对，再由护士核对，双重把关。只要按操作流程规范执行，基本不会出错。对护士而言，药袋上标注与患者有关的信息和药品信息，使护士容易核对，减少发药差错。应用全自动摆药机后，经药房人员和护士双重核对，大大减低药房“出门”差错率。

（4）减少药品污染。传统的人工摆药是敞开式的，药师将药品摆放在临床科室备用药杯里，护士再按用药时间将药品放入患者个人药杯里，加上护士核对操作（不可避免的要接触药品），流程长自然增加药品污染等问题。全自动摆药机摆药是利用机械设备完成，其中的药品包装、密封等工作，都能使二次操作流程不断减少，患者服药也由开放式药杯变为密封药袋，可确保药品相对清洁，降低药品污染的发生率[9]；备药、剥药、补药均在相对固定时间集中操作，避免了药品长时间暴露在外，提高了药品的卫生程度，使患者能服用洁净的药物。设备采用全封闭设计，给药品的分包提供了一个符合国家相关卫生标准的环境，避免了灰尘和其他异物（老鼠、飞虫和爬虫等）对药品的污染。

（5）减轻护理人员的工作负担，提高患者用药的依从性和安全性。传统的药杯发药只有裸露的药品，没有任何关于药品的信息，患者也不知道是什么药，只有通过护士才能知道有限的药品信息并在护士指导下服用。当全自动摆药机完成药品分包工作后，还需要将患者的基本信息标注在药袋上，如：姓名、床位号、药品的用法用量等，确保患者以及家属更方便地查看用药信息，患者能清楚地知道自己的用药情况，进而可提升其对用药的依从性，在这种情况下，患者不仅能按照医嘱服药，也能避免随意减少药物剂量、用药次数，使其享有知情权，增加用药的安全性保障。

4.2 缺点及改进措施

（1）应用全自动摆药机的费用相对较高。从当前市场情况分析，一台全自动摆药机的价格最低为200 万元左右，并且其中的配套包装纸、打印墨带等无法重复使用，后期对设备进行维修、保养等工作都需要一些费用，所以应用全自动摆药机需要较高的费用。我国医疗规定要求，医疗器材以外的费用由医院承担，不能施加于患者。药罐都是按照药品的形状、大小量身定做，若药品更换厂家导致其形状、大小不一，旧药罐就不能使用，新药罐制作周期长、费用高（约1000 元/个）。药罐在长期使用过程中的磨损，易造成卡药，使药片破损，增加了药品的损耗。

（2）部分特殊药品无法长时间在药罐中保存。某些药品见光易分解（如：硝酸甘油片、单硝酸异山梨酯缓释片等），某些药品容易受潮（如：丙戊酸钠缓释片、阿卡波糖片等），在自动摆药机药罐中的储存时间都不能太长。广州医科大学附属肿瘤医院对上述药品的处理方式是：根据每天的消耗加药；还有那些冷链药品，麻、精一、精二药品则选择单包给患者。某些药品拆零后容易受潮、变色、变软，如阿莫西林分散片，某些药品拆零后容易发生粘连，如阿法骨化醇软胶囊，造成药品不能顺利落片或延时落片等问题。建议定期检查并更换药罐内的干燥剂，易受潮的药品每月更换一次，其他药品3 个月更换一次。

（3）药品清点较为困难。应用全自动摆药机上药罐的药品需用裸片，外摆药也是提前预拆裸片，裸片和零散药品的数量清点增加了每月盘点的困难。解决方法：①药师应每天集中补药前对药罐余药进行观察并纪录，避免出现多日药品累积的情况；②提前定好盘点时间，靠近盘点时间节点时按需拆零药品。

（4）药袋浪费。全自动摆药机主要有分包模块、打印模块、热封模块等，相互之间存在一定间隔性。当对药品进行包装的时候，大约会消耗4 个药袋。在这种情况下，需要药师进行药品的集中性分包操作，以免出现严重的浪费现象。特别是全自动摆药机出现密封不严的时候，每一批只能包2～3 个科室用药，会浪费更多的药袋。

（5）摆药错误。全自动摆药机在实际应用过程中，尽管在摆要期间能发挥一定的准确性，但是也可能出现一些失误，如：少药、多药等情况。为了避免这种情况的发生，需要维修人员对其处理。大部分药片为白色圆片，外观形状和大小辨识度较差，容易发生加错药导致摆药错误。建议保证双人核对再加药（包括临时补药），避免不必要的差错；尽量采用有特殊标记或特殊形状、颜色的药品进行单剂量摆药。

5 结束语

综上所述，住院药房使用全自动摆药机不仅能够提高摆药工作效率、医院的整体形像和药学的服务水平、药品的卫生状况、药品信息的满意度，药师的工作量也会不断减少，有利于摆药准确性的提升。全自动摆药机要结合设备说明书操作，使用过程中加强对设备的维修与保养，能避免在摆药中发生差错，以维护药物的应用安全。相对固定的摆药人员可以使摆药机的运行更加稳定。定期自行检查维护，重复出现的小问题能及时处理，并减少工程师上门服务的费用，药品效期管理也更到位。全自动摆药机的应用，能够对医院住院药房中手工调剂方式进行优化，展现出一定的高效性、安全性和准确性特点。