季杰,王艳威,杜世豪,杨丽鹍,孙旖旎,刘丽琰,刘静,赵吉平

1.清华大学玉泉医院,北京 100040; 2.北京市隆福医院,北京 100010; 3.北京中医药大学东直门医院通州院区,北京 100121; 4.北京市通州区妇幼保健院,北京 101100; 5.北京市第一中西医结合医院,北京 100029; 6.北京中医药大学东直门医院,北京 100700

抑郁症(major depressive disorder,MDD)是由各种原因引起的以心情低落为主要症状,主要表现为兴趣丧失、注意困难、食欲下降、自罪感和自杀观念,并有其他认知、行为和社会功能异常的一类疾病[1]。其发病与遗传、神经生物学及社会文化心理等因素密切相关,其发病率、致残率及复发率均较高[2-3],本病依其主要临床表现应归属于中医学“郁证”范畴。针灸作为中医学极具特色的外治法,针刺治疗抑郁症历史悠久,疗效确切。《黄帝内经》所述之“神”与抑郁症的发生、发展密切相关,在针刺治疗抑郁症过程中发挥着重要的作用,现对其进行梳理和分析,以期为提高针灸临床治疗该病的疗效提供借鉴。

1 “神”与抑郁症

“神”在《黄帝内经》中被多次提及,其概念宽泛,应用极为灵活,但用来阐释人体复杂生命现象的则是人身之神[4],可分为后天之脏神及先天之脑神,即元神[5]。明代李时珍在《本草纲目》中指出:“脑为元神之府”,元神即为脑藏之神,其与生俱来,为诸神之源;为诸神之中最大、最尊贵者,主宰着生命[6]。神、魂、意、魄、志五种情志活动归属于五脏,称“五志”,由五脏神所主,为脑神所统领。《颅囟经》载:“元神在头曰泥丸,总众神也。”故脑为元首,统五脏之神而主五志。五志中任何一种出现异常,都会导致所属之脏功能失调,其脏神损伤后出现心情郁闷、兴趣降低、失眠、精神活动迟缓等抑郁症的症状。石学敏院士曾强调:“百病之始,皆本于神”[7]。抑郁症患者出现情绪低落、善疑多虑、记忆力减退等心理症状,是“神”的功能下降;出现失眠、乏力、自杀倾向等躯体症状,则是神对形的统摄功能失常所致。抑郁症属于心身疾病,主要症状涉及精神心理与躯体两个方面,即中医学中“神”与“形”的损害。

“形神合一”与“形与神俱”是中医学整体观的主要体现,是人体健康的标志[8]。明代张介宾在《类经》中指出:“形者神之体,神者形之用,无神则形不可以活,无形则神无以生。”当脏腑功能正常,气血调和,则心理与躯体功能均正常,故能“形与神俱”。

因此,神与形在生理上“形神互根,神本于形”,二者相互为用,相互依赖;病理上“形病伤神,神病伤形”,二者互为因果[9]。

2 “神”在针灸辨治抑郁症中的应用

2.1 审神之变 明辨证型审神是要求医者要聚精会神、全神贯注地审观患者之神,以指导辨病辨证及针刺治疗,在针灸临床中尤为重要。对抑郁症患者要通过望、闻、问、切等了解其血气之盛衰、邪正之虚实,通过审神以明确能否采用针刺治疗以取得较好的疗效。《灵枢·本神》载:“是故用针者,察观病人之态,以知精神魂魄之存亡得失之意,五者已伤,针不可治也”。

在针刺之前,可通过审观患者的面色、双目等以了解疾病状况。《灵枢·小针解》载:“睹其色,察其目,知其散复”。审观患者语声是洪亮还是低微,审观患者是倦怠乏力还是轻劲多力,审观其脉象是柔和有力还是沉迟无力等,以辨别患者正气之盛衰、病性之虚实寒热、病位之浅深。《灵枢·九针十二原》载:“凡将用针,必先诊脉,乃可以治也。”四诊合参、明辨疾病与证型,掌握患者形气所在,以确定针灸治疗原则及针灸选穴,这是针刺治疗的第一步。如《灵枢·官能》载:“用针之理,必知形气之所在。”对抑郁症患者通过审观患者的主要临床表现,便可辨神之变,以助医者辨其证型。清代刘默在《证治百问》中指出:“心虚胆怯而多疑,肾虚失志而自愧,脾虚失意而不乐,肺虚多忧而善悲,若肝虚抑郁而善怒。”另有《灵枢·本神》载:“心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失。”抑郁症患者若有胆怯多疑者,便知其心神损伤所致;若有情绪低落,郁闷寡欢者,知其脾气失养所致;若有抑郁善怒者,知其肝虚魂伤所致;若有悲伤欲哭,忧郁哀愁者,知其肺气亏虚,伤其肺魄所致;若有神疲气怯,情绪低落,意志消沉,迷惑善忘者,知其肾虚而失于滋养温煦,志气衰弱所致[10]。抑郁症患者大都胆怯多疑,因心主神明,为五脏六腑之大主,在生理上各种情志首先激发心神,通过心神的调摄使五脏产生相应的精神活动;反之,各种情志活动异常也会导致心神受损而出现胆怯多疑等症状。正如《景岳全书·郁证》所述:“至若情志之郁,则总由乎心。”

综上所述,审神在针灸辨治抑郁症过程中,对探究病因、阐释病机、协助辨证、确定治则治法以及判断疾病预后等均有重要的指导意义。

2.2 针刺之要 贵在治神治神首见于《黄帝内经》,其所述内容均与针刺相关。治神贯穿于针刺治病的全过程。如《素问·宝命全形论》载:“凡刺之真,必先治神。”张介宾注解道:“医必以神,乃见无形,病必以神,血气乃行,故针以治神为首务”。均明确指出了针刺之前,必须先治神。“故针有悬布天下者五……一曰治神,二曰知养身。”将治神放在首位,更是强调了治神在针刺治病中的重要性。治神是针刺治疗疾病过程中的重要环节,是针刺得气和手法操作的前提和基础,是针刺治病取效的关键所在。自《黄帝内经》提出“治神”思想后,后世针灸医家莫有不遵从者[11],并在此基础上不断发挥、完善针刺治神的内涵。

2.2.1 治医者之神医者在针刺之前须专心致志、调摄精神以正己之神,明代马莳云:“凡刺家真要之法,必先正己之神气。盖惟神气既肃,而后可专心用针也。”强调医生只有精神专一,才能专心进行腧穴经络诊察、实施针刺以及手法操作等。在针刺过程中要集中精神、心无杂念,做到《标幽赋》所述之:“目无外视,手如握虎;心无内慕,如待贵人”。仔细体会针下感觉,促使得气,密切关注患者气血虚实之状态,谨守针下气至时机,调己之神,以调动患者之神。依据辨证施以相应的针刺手法以激发经气,使“气至病所”,达到《灵枢·九针十二原》所述之:“迎之随之,以意和之”的最佳效果。同时,在针刺过程中,医者要密切审观患者的神情变化,如《素问·针解》载:“必正其神,欲瞻病人目制其神,令气易行也”。强调医者要密切关注患者双眼,以控制其精神活动,促使经气运行以提高临床疗效。另外,在关注患者反应的过程中,如发现有紧张、痛苦等表情时,应及时调整针刺方法等,如《灵枢·终始》载:“浅而留之,微而浮之,以移其神”,以防止晕针等意外情况的发生。

抑郁症的发生、发展与元神和五脏神密切相关,五脏藏五神、主五志,与“脑为元神之府”是指导针灸辨治抑郁症的主要理论基础[12-13]。针刺治疗抑郁症之所能取得较好的疗效,是因为在针刺治神过程中,医者通过引导患者,使其表现出积极的精神状态;再通过针刺得气后操作补泻手法以调整阴阳,进而调整元神与五脏神而发挥治疗作用。如《灵枢·根结》载:“用针之要,在于知调阴与阳,调阴与阳,精气乃光,合气与形,使神内藏”。

2.2.2 治患者之神患者在针刺过程中须精神内守、静心养神,悉心体会针刺得气的感觉及气至病所的细微变化。对于抑郁症患者,更要了解其精神和心理状况,使其能积极配合针刺治疗;如元代窦汉卿《标幽赋》载:“凡刺者,使本神朝而后入,既刺也,使本神定而气随;神不朝而勿刺,神已定而可施。”是指对于精神散漫、不遵从医嘱的患者要进行劝慰和开导,使其树立战胜疾病的信心,变得意志坚定,思想集中,能接受和配合时再进行针刺治疗和手法操作,良好的精神情绪可提高针刺疗效[14]。当抑郁症患者情绪正激动时,要待其情绪平复,精神集中,身体放松,此时患者气血平和,再进行针刺治疗便能取得更好的疗效。抑郁症患者善疑多虑,应耐心进行解释,取得患者的信任后再进行针刺,以便医生操作手法激发经气,进而调整脏腑经络、气血津液,以平为期,使神有所养,形与神俱,则疾病向愈。

2.2.3 辨经选穴 以神治神抑郁症为元神与五脏神受损所致,是“神”之病也,《医学衷中参西录》载:“神明之体藏于脑,神明之用发于心也……脑为元神,心为识神,脑中之神,体也;心中识神,用也。”可见脑、心与神的关系尤为密切。因此,采用针刺治疗抑郁症应选取与脑和心相关的经络、腧穴进行治疗。

2.2.3.1 辨经以治神督脉循行入属于脑,针刺督脉之腧穴可醒脑开窍、以安脑神;又因督脉为阳经之海,刺之可调整和鼓动人体阳气,以调整脏腑阴阳,使神有所归。任脉为阴经之海,涵养精、气血津液以滋养元神与五脏神;脾胃为后天之本,气血生化之源,选取足太阴脾经与足阳明胃经可化生气血,使神有所养。足厥阴肝经循行过巅顶,又因肝肾同源,刺之既可疏肝解郁,又可助肾化生精液,使神有所藏。《素问·灵兰秘典论》载:“心者,君主之官,神明出焉。”心包代心受邪,选取手厥阴心包经和手少阴心经刺之,可宁心而安五脏神与脑神。

2.2.3.2 选穴以治神腧穴为神气游行出入之所,每一腧穴依据其所在位置及主治作用等不同,赋予其具有特定含义的名称;正如唐代孙思邈在《千金翼方》中指出:“凡诸孔穴,名不徒设,皆有深意”。便览腧穴,其名称中有“神”字者共计9个,其中涉及6条经脉的8个腧穴和1个经外奇穴,即足太阳膀胱经之神堂,足少阴肾经之神封、神藏,手少阴心经之神门,督脉之神道穴,以上腧穴中“神”均指心神,皆有调心神之功;督脉之神庭、足少阳胆经之本神以及经外奇穴之四神聪均位居脑部,其穴名称中之“神”均指元神,皆有调元神之功[15];任脉之神阙穴居脐部正中,此处为先天之结蒂,后天之气舍,元神之阙庭,功善培育阳气以养神[16]。

此外,部分腧穴其名称中虽未冠以“神”字,但其治神之功却力专而效宏,如手厥阴心包经之“内关”穴具有宁心安神之功;善治抑郁症患者之心情郁闷、多疑善惊等症状,如《针灸甲乙经》所载:“心澹澹而善惊恐,心悲,内关主之”。百会穴归属于督脉,又称三阳五会,功善调补诸经之气、健脑宁神;印堂穴虽归为经外奇穴,但位居督脉之上,向上与脑联络,其支脉络肾贯心,具有调节肾气肾精以及督脉经气之功效,善镇静安神[17];百会与印堂合用善调脑神,笔者在临床常用此二穴治疗抑郁症患者之头痛、失眠、记忆力下降等症状,疗效显著。《灵枢·卫气》载:“神生于五脏,舍于五脏。”抑郁症患者情志过极则伤脏,五脏不和则伤神;针刺位于背腰部之五脏背俞穴可调节五脏气机,进而调节五脏神,使阴阳平衡,气血调和,神有所安。

2.3 针后养神 提高疗效

2.3.1 患者养神 巩固疗效针刺治疗完毕后,患者应调摄精神,调养神气,调畅气机,顾护正气,以巩固和提高针刺治疗效果。《素问·刺法论》强调:“刺毕,静神七日,勿大醉歌乐……勿大悲伤也”。对抑郁症患者,其亲朋好友要格外关注,给予心理等各方面关怀,尤其要避免各种不良情绪的刺激,以免影响疗效或使病情加重,或使已愈疾病复发等。刘畅等[18]研究认为:人不动则阳气不生,阳气不足则难生豁达畅快之情志,是为抑郁。因此,抑郁症患者在静养其神的同时,也要适当运动以舒畅全身气机,使“动以养形”,通过养形以养神”,使“形神一体”[19];则疾病自愈。

2.3.2 医者养神 以育其神《黄帝内经太素》载:“欲为针者,必先自理五神。”指出针灸医生要善于养神,强调其在为患者治神、养神的同时,也要注重养己之神。因此,针灸医生可以通过日常起居有常、顺应四时、饮食有节、恬淡虚无、精神内守以养其神,也可通过练习气功、打太极拳、八段锦等调养内在神气的运动,使正气存内,精气充沛,才能更好地通过针刺调动患者腧穴经络之神气,提高对患者针刺治神的效果以养患者之神,达到《黄帝内经太素》所述:“用针之道,上以养神”的要求和境界。

3 结语

抑郁症是临床常见、多发的精神障碍性疾病,为中医“形神共病”之疾。《黄帝内经》所述之“神”与其发生、发展密切相关,并在针灸临床辨治中发挥着重要的指导作用。针灸治病在于调气,气是沟通和衔接“形”与“神”之间的重要物质;“神”是生命的本原,是人体精神活动的外在表现[20];针灸通过刺激腧穴以激发经气,进而调节脏腑功能以调“神”,使“神”以内藏,达到“形与神俱”“阴平阳秘”的健康状态。进一步探究和领悟审神,以明辨证型和判断预后,对提高针灸临床辨治抑郁症的疗效具有重要的指导意义。