郭小会 冷 琦

北京市大兴区人民医院放射科(北京 102600)

参考文献

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)为一种左心室壁肥厚的遗传病，临床特征表现为心肌细胞间质纤维化、肥大、排列紊乱等[1]。报道显示[2-3]，HCM患者心脏外膜无异常表现，但由于心肌血管壁增厚、冠状动脉循环受损等影响致使心肌缺血，从而导致HCM病情进展，是HCM患者病死的重要危险因素之一。HCM心肌微血管功能障碍与左心室肥厚程度密切相关，为临床评估心血管事件发生的主要指标，因此，尽早对HCM患者左心室壁肥厚程度进行评估至关重要[4]。目前临床评估心肌病方案主要包括心脏磁共振(CMR)、冠状动脉微循环阻力指数等，其中CMR具有无创、无辐射、分辨率高等优点，可通过后处理软件测定多参数定量指标，而多扩散敏感因子(b)体素不相干运动(IVIM)技术可定量呈现微循环变化信号，直观反映组织灌注病理学信息[5-6]。但临床关于其应用于评估HCM患者相关研究较少，基于此，本研究试分析CMR-IVIM对HCM患者左心室壁肥厚程度的评估价值及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料经我院伦理委员会审核批准，选取我院2021年9月至2022年9月HCM患者55例(共880个心肌节段)作为研究对象，其中男31例，女24例，年龄38～62岁，平均年龄(51.84±3.28)岁；体质量指数21.3～26.5kg/m2，平均体质量指数(23.64±1.12)kg/m2；其中临床表现胸痛13例，胸闷23例，心悸14例，无症状5例。

纳入标准：均符合HCM临床诊断标准，经影像学检查显示存在左心室壁肥厚，壁厚≥15mm，或存在HCM家族史，壁厚≥13mm；直系亲属或法定监护人知晓本研究并签订同意书。排除标准：合并其他心脏疾病；合并严重心律不齐导致图像质量不佳者；具有室间隔部分心肌切除术或酒精消融术者；精神异常或无法配合本研究检查者；磁共振检查禁忌症者；合并自身免疫性疾病、循环系统疾病。

1.2 方法CMR-IVIM检查：所有患者入院后均采用美国GE750 3.0T超导型磁共振成像系统检查，选用8通道心脏相控线圈，胸前导联心电门控、呼吸门控技术。采用平衡稳态自由进动序列行四腔心序列扫描，回波时间(TE)：1.1～1.5ms，重复时间(TR)：2.8～3.0 ms，视野(FOV)：320mm×370mm，翻转角：60°～70°，层厚：8mm。IVIM扫描：IVIM序列触发延迟(TD)时间为左心室舒张晚期运动幅度最小时间点，分别采集不同b值(0、50、100、200、400、600 s/mm2)左心室短轴基底段、心尖段、中间段图像，矩阵：84×128，TE：56.0ms，TR：300ms，层间距：18mm，层厚：5.0mm，TD:350～600ms；FOV：400mm×400mm，呼气末屏气扫描时间：16～25s；静脉注射0.2mmol/kg钆喷酸葡胺，行相位敏感反转恢复序列扫描，扫描时复制电影序列范围，获得延迟增强图像。

图像分析：将原始图像上传至后处理软件，获取双指数模型拟合图，根据17节段划分法，测量不同节段心肌ROI快速表观扩散系数(ADCfast)、慢速表观扩散系数(ADCslow)、快速扩散成分所占比例(f)，测量时避免将心外膜外脂肪、心腔内血池成分归为ROI。每个节段测量3次，取平均值。

左心室壁肥厚程度评估标准：于短轴电影图像测量EDTH，根据各节段EDTH分为无肥厚节段组(EDTH<15mm)和肥厚节段组(EDTH≥15mm)，其中肥厚节段组分为轻度：15～20mm、中度：21～25mm、重度：26～30mm、极重度：>30mm肥厚节段。所有数据由2位具有丰富经验的影像医师进行测量及分析。

1.3 观察指标(1)比较左心室壁有无心肌肥厚节段CMR-IVIM定量参数(f值、ADCfast、ADCslow)。(2)比较左心室壁不同肥厚程度节段CMR-IVIM定量参数。(3)分析CMR-IVIM定量参数与左心室壁肥厚程度的相关性。(4)分析CMR-IVIM定量参数对心肌肥厚节段的诊断价值。(5)分析CMR-IVIM定量参数对左心室壁肥厚程度的评估价值。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，符合正态分布的计量资料用(±s)表示，组间比较t检验，多组间比较以单因素方差进行分析，两两比较以LSD-t检验，Pearson行相关性分析，诊断价值分析采用ROC曲线，获取曲线下面积(AUC)，α=0.05。

2 结 果

2.1 左心室壁有无心肌肥厚节段CMR-IVIM定量参数左心室壁心肌肥厚节段f值、ADCfast、ADCslow低于无心肌肥厚节段(P<0.05)，见表1。有无心肌肥厚节段CMR-IVIM的典型影像表现见图1。

图1A-图1B 有无心肌肥厚节段CMR-IVIM的典型影像表现。图1A：正常人b值0s/mm2时图像,显示心肌未见明显灌注缺损区；图1B：HCM患者b值0s/mm2时图 像,心肌可见明显的灌注缺损。图2A-图2C 不同肥厚程度节段CMR-IVIM的典型影像表现。图2A-图2C 分布代表轻度、中度、重度肥厚节段b值0s/mm2时图像,显示左室壁肥厚程度逐渐增 加，心肌灌注缺损区面积逐渐增大。

表1 左心室壁有无心肌肥厚节段CMR-IVIM定量参数比较

2.2 左心室壁不同肥厚程度节段CMR-IVIM定量参数单因素方差分析，左心室壁不同肥厚程度节段f值、ADCfast、ADCslow差异有统计学意义(P>0.05)；两两比较：极重度、重度肥厚节段f值、ADCfast、ADCslow<中度肥厚节段<轻度肥厚节段(P<0.05)；极重度肥厚节段f值、ADCfast、ADCslow与重度肥厚节段差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。不同肥厚程度节段CMR-IVIM的典型影像表现见图2。

2.3 CMR-IVIM 定量参数与左心室壁肥厚程度的相关性Pearson相关性分析，f值、ADCfast、ADCslow与左心室壁肥厚程度(赋值：轻度=1，中度=2，重度=3，极重度=4)呈负相关(P<0.05)，见表3。

表3 CMR-IVIM定量参数与左心室壁肥厚程度的相关性

2.4 CMR-IVIM定量参数对心肌肥厚节段的诊断价值以左心室壁心肌肥厚节段作为阳性样本，左心室壁无心肌肥厚节段作为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，f值、ADCfast、ADCslow诊断心肌肥厚节段的AUC为0.730(95%CI：0.699～0.759)、0.756(95%CI：0.726～0.784)、0.723(95%CI：0.692～0.752)，三者联合诊断心肌肥厚节段的AUC,0.903(95%CI：0.882～0.922)，大于各参数单独诊断(P<0.05)，见图3。

图3 CMR-IVIM定量参数对心肌肥厚节段的诊断价值

图4 CMR-IVIM定量参数对中度肥厚节段的评估价值

2.5 CMR-IVIM定量参数对左心室壁肥厚程度的评估价值以中度肥厚节段作为阳性样本，轻度肥厚节段作为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，f值、ADCfast、ADCslow评估中度肥厚节段的AUC为0.769(95%CI：0.698～0.831)、0.739(95%CI：0.666～0.804)、0.773(95%CI：0.702～0.834)，三者联合评估中度肥厚节段的AUC为0.900(95%CI：0.844～0.941)，大于各参数单独评估(P<0.05)，见4。

因重度与极重度肥厚节段f值、ADCfast、ADCslow无明显差异，故将两者合并统计为重度及以上。以重度及以上肥厚节段作为阳性样本，中度肥厚节段作为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，f值、ADCfast、ADCslow评估重度及以上肥厚节段的AUC为0.713(95%CI：0.609～0.803)、0.721(95%CI：0.617～0.810)、0.756(95%CI：0.654～0.840)，三者联合评估重度及以上肥厚节段的AUC为0.923(95%CI：0.847～0.968)，大于各参数单独评估(P<0.05)，见图5。

图5 CMR-IVIM定量参数对重度及以上肥厚节段的评估价值

2.6 诊断流程图以f值为例，绘制f值诊断流程图，见图6。

图6 诊断流程图

3 讨 论

HCM为一种遗传性心脏病变，临床典型特征为左心室壁非对称性肥厚[7]。数据表明[8]，HCM我国总体患病率约为0.18%，且近年来发病率呈上升趋势，其总体预后良好，但部分心肌微血管功能严重障碍者可出现致命性心源性死亡，而HCM患者左心室壁肥厚程度与心肌微血管功能密切相关。因此，积极探讨HCM患者左心室壁肥厚程度早期评估方案具有重大意义。

CMR为目前临床评估HCM病情的主要方案，既往多通过CMR心肌灌注成像技术进行检查，但需注射造影剂，对脑、肾脏均具有一定毒性反应，存在一定局限性[9-10]。IVIM技术可同时实现组织内微循环灌注、水分子扩散定量检测，通过勾画ROI可获取反映组织微循环灌注的参数[11]。本研究结果显示，HCM患者左心室壁心肌肥厚节段f值、ADCfast、ADCslow低于无心肌肥厚节段，据此可推测f值、ADCfast、ADCslow对于评估HCM患者左心室壁心肌是否肥厚具有一定价值，进一步行ROC分析发现，各参数联合评估诊断心肌肥厚节段AUC可达0.903(95%CI：0.882～0.922)，优于单一参数诊断，提示临床可通过CMR-IVIM各参数定量评估诊断HCM患者心肌是否肥厚，与既往魏柯香等[12]学者研究结果基本一致。

报道显示[13]，HCM患者左心室壁肥厚可提高负性心脏事件风险分层，且左心室壁肥厚程度越高，心功能越差。国外学者[14-15]研究表明，HCM左室壁重度肥厚患者的猝死风险高于左室壁轻度肥厚者，而CMR可准确测量左室壁厚度。本研究结果发现，极重度、重度肥厚节段f值、ADCfast、ADCslow<中度肥厚节段<轻度肥厚节段，说明CMRIVIM各参数可有效评估HCM患者左心室壁肥厚程度。笔者认为，HCM患者自身心肌细胞肥大，心肌无再生毛细血管，导致心肌血管量减少，血流灌注降低，肥厚心肌中血管内膜增生可促使微血管管壁增厚，扩张时血管阻力提高，且随肥厚程度提高，肥厚心肌僵硬程度随之升高，促使左心室舒张功能下降，增加了血流阻力，f值、ADCfast、ADCslow参数随之发生变化[16-18]。本研究进一步行相关性分析发现，f值、ADCfast、ADCslow与左心室壁肥厚程度呈负相关(r=-0.563、-0.471、-0.408，P<0.05)，进一步证实CMR-IVIM各定量参数与HCM患者左心室壁肥厚程度密切相关。基于上述研究结果，本研究首次采用ROC分析CMR-IVIM各定量参数对HCM患者左心室壁肥厚程度评估价值，结果发现f值、ADCfast、ADCslow联合评估中度肥厚节段的AUC为0.900(95%CI：0.844～0.941)，联合评估重度及以上肥厚节段的AUC为0.923(95%CI：0.847～0.968)，具有较高诊断价值。

综上所述，CMR-IVIM各定量参数可有效评估HCM患者左心室壁肥厚，为临床早期诊断、评估左心室壁肥厚程度提供依据，以制定相应干预方案，改善预后。