◎李文兮 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院康复医学科

张爷爷是个兴趣爱好广泛的老爷子，他退休后喜欢种种花草、炒炒股、跟朋友下棋打牌。几个月前，张爷爷在家跟朋友打牌时，突然觉得头晕目眩，连手也不听使唤了，朋友连忙叫了救护车，将张爷爷送到医院。原来张爷爷脑卒中了！所幸就医及时，张爷爷恢复得还不错，就是走路有些晃晃悠悠，右手活动不太自如。家人和朋友们都鼓励他好好锻炼，以后还可以继续快乐的退休生活。然而，张爷爷在脑卒中之后却逐渐变得沉默寡言，常常一个人发呆，对什么都提不起兴趣，力所能及的事他也不愿意参与，凡事都离不开别人的帮助，就连康复训练也需要他人的再三催促才能完成。本来最爱联络朋友的他，现在对朋友们避而不见，不愿意社交，仿佛身边发生的事情都与他无关。其实，不止张爷爷，有不少脑卒中患者在脑卒中之后都会变成“懒羊羊”，对周围显得漠不关心的样子。这是为什么呢？

▎脑卒中后淡漠知多少

脑卒中带给患者的不仅仅是运动、感觉和言语的障碍，许多患者还会出现情感和认知上的问题，比如抑郁、焦虑、对事物态度冷淡等等。然而这些问题常常容易被患者家属所忽视，他们将重心全部放在肢体功能恢复上，殊不知这些问题可能会成为漫漫康复路上最大的“绊脚石”。患者的情绪低落，主动性降低，将导致康复训练的质量得不到保障，功能恢复将受到限制，进而使得患者丧失信心，无法回归正常生活和社会，为家庭和社会带来沉重的负担。

在这些问题中，最为常见的便是患者康复主动性不高，不愿意参与康复训练，日常生活中力所能及的事也不愿意自己完成，这些表现都是脑卒中后淡漠的主要特征。大约1/3的脑卒中患者会经历这一综合征，它的主要表现是目标导向行为减少（缺乏努力、主动性和生产力），目标导向认知降低（兴趣减少，缺乏计划和目标），目标导向情感缺失（情感淡漠，对重要生活事件的反应受限）。如果不及时进行干预，症状会随着时间的推移逐渐加重，并且可能会伴随认知功能障碍，如阿尔茨海默病的出现。

出现脑卒中后淡漠综合征，是因为与目标导向行为相关的大脑网络受到了损害。在这个网络中有两个核心区域，一个是位于边缘系统的前扣带回，参与监督动机的赋予过程；另一个是位于腹侧纹状体中的大脑“快乐中枢”伏隔核，参与奖赏的作用。这两个脑区在目标导性行为相关的大脑网络中扮演着十分重要的角色，它们参与了基于奖励的决策，注意力控制以及运动学习的强化，这些功能决定了患者对于康复训练的主动性、努力程度，学习的速度等。当它们出现梗死时会直接损害目标导向行为网络，导致患者立即出现脑卒中后淡漠的症状。另外，当其他脑区发生损伤后，随着时间的推移，继发性脑结构和网络改变也会导致目标导向行为大脑网络受损。这也就解释了为什么很多患者在急性期没有淡漠的症状，但后期却出现了淡漠症状。最终，患者都会出现动机缺陷、行为淡漠，进而减少了他们在康复训练中的参与程度，严重损害了康复疗效。

▎如何判断患者出现脑卒中后淡漠

与脑卒中后抑郁不同，脑卒中后淡漠发生时虽然也有与卒中后抑郁类似的快感丧失等表现，但是他们最大的区别在于，卒中后抑郁的患者会有悲伤和消极情绪表现，而卒中后淡漠的患者却并没有明显的情绪波动和变化。我们可以通过以下方式来判断患者是不是出现了脑卒中后淡漠。

1.直接观察

在患者进行康复训练或是在日常生活中，我们可以观察患者是否愿意主动选择任务并参与其中，他在完成任务时的努力程度如何，并且是否能坚持完成而不是半途而废。另外，如果想让观察结果更为客观，那么可以采用如运动传感器、康复机器人等来监测患者每日运动量，锻炼的重复次数和持续时间，通过这种方式来判断患者康复动机的强弱和波动。

2.自我、他人评估

为了进一步量化评价患者是否出现了脑卒中后淡漠的症状，并且导致动机低下的出现，淡漠自评量表可以用来对患者自身状态进行评价。与此同时，康复治疗师和医生也会使用专业化的康复动机评估量表，比如匹兹堡康复参与程度量表、脑卒中康复动机量表、内在动机量表等通过分析内部因素和外部因素，对患者的内在动机和外在动机进行评价。

3.脑电图和（或）脑影像

当患者出现淡漠综合征时，脑电图（EEG）显示在前额位置的α 波会出现不对称性改变，事件相关电位的时间变化也会在脑卒中后淡漠的患者中被观察到。另外、磁共振成像（MRI）中的弥散张量成像（DTI）也发现脑卒中后淡漠综合征患者脑白质的完整性遭到了破坏。

▎脑卒中后淡漠该如何治疗

1.药物治疗

目前较为主流的药物治疗通常使用胆碱酯酶抑制剂、中枢神经系统兴奋剂、多巴胺能受体激动剂，来改善脑卒中患者的动机低下问题，这些药物在帕金森病和阿尔茨海默病患者的淡漠综合征治疗应用中疗效显著，对脑卒中患者临床使用的有效性还需要大量研究进一步验证。

2.行为干预

脑卒中后淡漠患者由于目标导向行为网络的损伤，导致他们在任务选择、目标制定、逐步实施、问题解决、最终实现目标上存在障碍。因此，我们可以通过给予咨询引导和强化训练提高患者的决策能力和自我监管能力，让他们思考自身行为对自己可能带来的益处和危害，逐渐减少他们对他人的依赖，提高内在动机和生活独立性。人类都有“趋利避害”天性，我们可以在过程中给予奖励和惩罚帮助患者强化动机，重塑行为。

3.神经调控

为了促进与动机相关脑区功能正常化，经颅直流电刺激和经颅磁刺激这类直接作用于头部以改变大脑活性的“非侵入性”手段也被应用于治疗中，他们通过活化目标导向行为网络，起到改善卒中后淡漠的作用。不过，这类手段目前还处在研究过程中，疗效还需要进一步验证。

在我们身边有很多像张爷爷这样脑卒中后出现淡漠的患者，但是他们却常常被忽略。脑卒中后淡漠情况的进一步发展会让患者的康复治疗在质量和效率上大大降低，影响日常生活的独立性，患者的生活质量将大打折扣，回归生活和社会也将变得遥遥无期。