文芳清

（作者单位：桂林市妇幼保健院）

一、公立医院医疗盈余现状

收支不平衡、盈余为负是公立医院近年来较为突出的问题。广西2022 年卫生健康财务年报显示，在384 家公立医院中，医疗收入约997 亿元，成本费用支出约1 040 亿元，医疗盈余总计-15.08 亿元，共有188 家医院盈余为负，占49%。医疗收支盈余负数比2021 年增长了11.7 亿元，盈余为负数的单位数量增长4.8 个百分点，医疗收入盈余率为-1.51%，比2021年下降了1.24个百分点。广西公立医院收不抵支情况较为明显，亏损面持续扩大，运营风险增大。因此，公立医院迫切需要加强结余管理，增效节支，构建可持续发展的运营模式，实现社会效益和经济效益的有机统一。

二、研究对象和方法

（一）研究对象

鉴于广西近一半公立医院医疗盈余为负数的现状，本文着重分析其收入和费用的平衡点，为其加强运营管理提供数据参考。首先分析当要求门诊医疗收支达到收支平衡点时，保本的门急诊人次（以下简称门诊人次）、次均变动成本、固定成本分别是多少；其次分析当要求住院医疗收支达到收支平衡点时，保本的出院人次、次均变动成本、固定成本分别是多少。本研究只针对医疗收入、医疗活动费用，财政拨款、其他收入、其他支出是被动因素，且占比小，不作研究。

（二）研究方法

将量本利的基本原理应用到对公立医院收支平衡的分析中。销售收入扣除变动成本的余额为边际利润，边际利润首先要用来补偿固定成本，补偿后的余额为最终利润。边际利润与固定成本相等时，则为平衡点。根据量本利分析基本关系式：息税前利润=单价×销售量-单位变动成本×销售量-固定成本，可得出医疗盈余关系式。

门诊医疗盈余=门诊次均费×门诊人次-门诊次均变动成本×门诊人次-门诊固定成本

住院医疗盈余=出院者次均费×出院人次-出院次均变动成本×出院人次-住院固定成本

（三）计算方法

在量本利分析中，需要把成本按其习性分为变动成本和固定成本。药品费、卫生材料费与业务量的总数成正比例增减变动，称为变动成本；人员工资福利、商品服务费、资产折旧、修缮费等不受业务量增减变化而成正比变动，称为固定成本[1]。门诊人次和住院人次是不同性质的工作量，不能简单地把每一门诊人次和每一出院人次相加来计算医院总的工作量[2]。所以，需将变动成本划分为门诊变动成本和住院变动成本，固定成本划分为门诊固定成本和住院固定成本。对于不能直接按门诊和住院划定的成本，可以医疗收入占比为参数来划分。当要求收支平衡、盈余为0 时，构建门诊、住院部的工作量及其成本数学模型：

保本门诊人次=门诊固定成本/（门诊次均费-门诊次均变动成本）

保本出院人次=出院固定成本/（出院者次均费-出院者次均变动成本）

门诊次均变动成本=（门诊人次×门诊次均收费-门诊固定成本）/门诊人次

出院者次均变动成本=（出院人次×出院者次均收费-出院固定成本）/出院人次

固定成本=次均收费×人次-次均变动成本×人次

三、数据来源

根据广西2022 年卫生年报，汇总整理数据如表1、表2 所示。

表1 2022 年广西公立医院成本费用分类数据

表2 2022 年广西公立医院门诊出院人次、次均收费及医疗盈余数据

表2 数据显示，门诊医疗盈余、住院医疗盈余均为负数，说明医院收不抵支。那么，如果要达到收支平衡点，门诊工作量、住院工作量、次均收费应是多少？变动成本、固定成本应控制在多少以下？下面逐一进行计算分析。

四、计算及分析结果

（一）门诊保本工作量

门诊保本工作量是医疗盈余为0（达到收支平衡）的门诊人次，根据门诊保本工作量数学模型：保本门诊工作量=门诊固定成本/（门诊次均收费-门诊次均变动成本），即X1=A1/（Q1-B1）。其中，X1为保本门急诊人次，A1为门诊固定成本，Q1为门诊次均收费，B1为门诊次均变动成本。根据表1、表2 数据，门诊保本工作量X1=210.39/（189.31-81.43）≈1.950 222（亿人次）=19 502.22（万人次）。门诊保本医疗收入S1=X1×Q1=19 502.22×189.31 ≈369.20（亿元）。分析结果显示，当要求门诊医疗收支平衡时，门诊保本人次平衡点为19 502.22万人次，需比实际增加1 257.18 万人次，增长6.89%。

（二）住院保本工作量

住院保本工作量是医疗盈余为0 的住院人次，根据住院保本工作量数学模型：住院保本工作量=住院固定成本/（住院次均收费-住院次均变动成本），即X2=A2/（Q2-B2）。其中，X2为住院保本人次，A2为住院固定成本，Q2为住院次均收费，B2为住院次均变动成本。根据表1、表2 数据，住院保本工作量X2=397.67/（9 286.27-4 030.18）≈0.075 659（亿人）=756.59（万人）。住院保本医疗收入S2=X2×Q2=756.59×9 286.27 ≈702.59（亿元）。分析结果显示，住院保本工作量平衡点为756.59 万人次，需比实际增加54.87 万人次，增长7.82%。

综上所述，公立医院若要达到收支平衡，门诊需增长6.89%的门急诊人次、住院需增长7.82%的出院人次。

（三）维持门诊收支平衡时的门诊次均收费

保本门诊次均费用=（门诊固定成本+门诊人次×门诊次均变动成本）/门诊人次，即Q1=（A1+M1×B1）/M1，其中M1为实际门诊人次。根据表1、表2 数据，保本门诊 次 均 费 用Q1=（210.39+1.824 5×81.43）/1.824 5 ≈196.74（元）。结果显示，在门诊工作量不变的情况下，若要维持门诊的收支平衡，则门诊次均收费须上升到196.74 元，提高3.90%。

（四）维持住院收支平衡时的住院者次均收费

保本住院次均收费=（住院固定成本+出院人次×住院次均变动成本）/出院人次，即Q2=（A2+M2×B2）/M2，其中M2为实际出院人次0.070 172（亿人）。根据表1、表2 数据，保本住院次均收费Q2=（397.67+0.070 172×4 039.18）/0.070 172 ≈9 706.26（元）。结果显示，在住院工作量不变的情况下，若要维持住院的收支平衡，则住院者次均收费须上升到9 706.26 元，提高4.50%。

（五）维持收支平衡时的门诊次均变动成本上限

根据单位变动成本数学模型：保本门诊次均变动成本=（门诊人次×门诊次均收费-门诊固定成本）/门诊人次，即B1=（M1×Q1-A1）/M1。根据表1、表2 数据，保本门诊次均变动成本B1=（1.824 5×189.31-210.39）/1.824 5 ≈74（元）。保本门诊次均变动成本-实际门诊次均变动成本=74-81.43=-7.43（元）。结果显示，门诊人次的单位变动成本需下降7.43 元，降低9.12%，才能维持门诊收支平衡。

（六）维持收支平衡时的出院者次均变动成本上限

保本出院者次均变动成本=（出院人次×出院者次均收费-出院固定成本）/出院人次，即B2=（M2×Q2-A2）/M2。根据表1、表2 数据，保本出院者次均变动成本B2=（0.070 172×9 286.27-397.67）/0.070 172 ≈3 619.20（元）。保本出院者次均变动成本-实际出院者次均变动成本=3 619.20-4 039.18 ≈-420（元）。结果显示，出院者的平均单位变动成本需下降大约420 元，降低10.40%，才能维持住院收支平衡。

下降变动成本主要是控制药品和耗材成本。门诊的药品耗材成本占比应控制在39.09% 左右（74/189.31×100%）；出院者的药品耗材成本应控制在38.97%左右（3 619.2/9 286.27×100%）。分析结果显示，公立医院药品耗材支出大约控制在医疗收入的39%以内，方可实现收支平衡。

（七）保持收支平衡时的固定成本上限

保本固定成本=次均收费×人次-次均变动成本× 人 次，即A=Q×M-B×M。A1=189.31×1.824 5-81.43×1.824 5 ≈196.83（亿元）；A2=9 286.27×701.72-4 039.18×701.72 ≈368.2（亿元）。A1+A2=565.03（亿元）。即固定成本需控制在565.03 亿元以下，比实际固定成本降低7.07%，方可实现收支平衡。

根据前文的计算，在现有工作量和次均费用下，最佳成本组合是门诊次均变动成本≤74 元，出院者次均变动成本≤3 619.2 元，门诊次均固定成本≤107.88 元（196.83/1.824 5），出院者次均固定成本≤5 247.1 元（368.2/0.070 172）。

以上量本利分析过程与结果揭示了公立医院运营管理中要实现收支平衡存在的差距，为公立医院改进财务管理工作、认识和掌握财务活动的规律明确了方向。

五、公立医院盈余为负数的原因分析

2022 年医疗收入减去药品耗材等变动成本的余额是565 亿元，而固定成本已达到608 亿元，即边际利润不能补偿固定成本。固定成本高的主要原因是人员成本的增加和上升。广西公立医院2022 年的职工平均人数比2021 年增长9 200 人，工资福利随之增长28 亿元，增长率为7.8%；医疗收入增长51 亿元，增长率为5.3%；固定成本的增长速度超过医疗收入的增长，运营成本处于高位，所以盈余负数持续增大。因此，减少固定成本应作为广西公立医院运营决策管理的主要方向，各医院要建立成本控制机制，加强固定成本管理。

六、收支平衡点分析结果的运用

（一）作为编制年度收支预算的依据

财务分析不仅能对过去的经营情况进行总结，还能为以后的财务预算提供依据[3]。根据量本利基本原理计算出的保本门诊人次、保本门诊收入、保本出院人次、保本住院收入以及次均收费等指标可作为编制收入预算的参考依据；计算出的变动成本上限、固定成本上限可作为编制支出预算的参考依据。

（二）作为绩效考核评价的依据

公立医院的高质量运营需建立健全定量绩效指标框架，重点考核收支平衡，突出结果导向[4]。需要对诊疗人次、住院人次、次均费用、变动成本以及固定成本等指标建立标准体系，通过考核评价、引导医务人员的行为，从而达到收支平衡，实现可持续发展。应用量本利分析法可确定医院的服务量目标、成本控制目标、服务收入目标等，可以分析既定产量下的最低成本组合、既定成本曲线下的保本服务量和最佳服务量等[5]。根据量本利分析结果，可对相关指标进行考核评价，从而实现系统化纠偏与改进完善，促进医院高质量发展。