张晓娜 汤玲玲 吕晓静

摘要：介绍史锁芳教授辨治肺结节的经验特色。史锁芳教授辨治肺结节经验颇丰，辨治上重视“有诸内，必形之于外”理论，强调宏观辨病与整体辨证相结合，把握“因郁致结”的发病特点及肝肺失调、肝郁脾虚、气郁痰瘀互阻的病机格局，以调气开郁、化痰祛瘀散结为核心治法，并始终重视顾护脾胃、调畅肝肺气机，临床获效较佳。将其辨治思路及经验特色介绍如下，并结合典型案例进行讨论分析，以期充分发挥中医药在治疗肺结节中的优势。

关键词：肺结节；中医辨治特色；郁结；经验；史锁芳

中图分类号：R256.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

随着人们健康意识增强及科技的发展，肺结节的检出率逐年升高。其治疗目前尚无特效药物，现代医学主张定期随访或手术治疗，然由于部分患者缺乏对疾病的正确认识，以及部分良性结节有一定程度的恶变率，故而在随访期患者心理压力较大，若手术治疗则对患者生活质量影响甚大，因此探索其有效治疗方法已成为目前亟需解决的一个问题，乃学界研究的热点及重难点。

史锁芳教授乃江苏省名中医，长江学者，善于运用中医药辨治肺系疾病，临床治疗肺结节疗效尚佳，本文将史教授辨治肺结节的中医特色经验介绍如下，以飨同道。

1 肺结节的概况

肺结节（pulmonary nodule，PN）是直径小于或等于3 cm的肺内病灶，形态呈类圆形或不规则形，可单发亦可多发，其影像学表现为密度增高影，凭其密度的不同，可分为实性结节（solid nodule）、部分实性结节（part-solid nodule）和磨玻璃结节（ground glass nodule，GGN），三者恶性度从高到低依次为部分实性结节、磨玻璃结节、实性结节［1］。近年随着低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）技术的发展和人们健康体检意识的增强，肺结节的检出率明显增加［2］。肺结节在病理特征上有良恶性之分，目前对于明确结节的病理性质在临床上主要采取活检或者手术方式，但由于患者常对结节性质的过分焦虑则会出现过度活检及盲目手术的情况，然有研究表明有96.4%为良性结节，因此过度活检及盲目手术会对患者的生活质量造成较大影响［3-6］。此外，对于影像学表现为恶性可能性小的肺结节，目前主要主张定期复查胸部CT。由于部分肺结节患者缺乏对疾病的正确认识，常伴有抑郁、焦虑等不良情绪，其中女性多见［7-8］。可见肺结节的存在对人们身心均造成了较大影响。

2 中医病因病机

2.1 内外两端的发病原因 中医古籍中无肺结节的记载，多将其归于“肺积”范畴。《杂病源流犀烛》言“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，……，遂结成形而有块”，提示肺积的形成是由于邪气积于胸中，使气机不得宣通，气机不畅则致津停成痰、食积不化、血行不畅，故气、血、痰、食等有形实邪互相交结成块，因成肺积。史教授根据古代对肺积的认识，并综合考虑目前环境的日益变化及空气污染等原因，认为肺结节的病因分为内外两端，外因如六淫外邪、电离辐射、烟尘霾毒等侵袭，内因为气、血、痰等有形实邪交结。

2.2 气机怫郁、因郁致结为其发病特点 《素问·举痛论》载：“百病生于气也……思则气结”，提示诸病多生于气病，人以气和为本，气机失调是百病之根源。朱丹溪在《心要·郁第十一》言“……人身诸病，多生于郁”，《诸病源候论·气病诸侯·结气候》载：“結气病者，忧思所生也……气留而不行，故结于内”，气机怫郁则血津液等运行失序，痰浊、瘀血等有形实邪内生，相互交结内停于肺而成肺部结节。另外，有人对肺结节患者中医体质类型分布的初步研究发现，肺结节患者的中医体质类型中气郁质患者最多见［9］。故而史教授认为，“气机怫郁、因郁致结”乃本病发病的根本特点。

2.3 肝肺失调、肝郁脾虚、痰气瘀互阻为其核心病机 本病的病位在肺，与肝脾密切相关。肝五行与木相应、位东方、主升、主疏泄、调畅气机，肺五行与金相应、位西方、主降、主一身之气及呼吸之气，肝肺二者是参与调节人体气机的不可或缺部分，肝从左升、肺从右降，共畅全身气机。脾主运化，为生痰湿之源。若肝肺失调，则全身气机怫郁，气郁则血津液运行不畅，致津聚成痰、血停成瘀，另若脾虚失运，则痰湿内生，痰湿瘀内停，则进一步加重气郁，故痰气瘀交结，日久结节乃生。因此，史教授认为肝肺气机失调、肝郁脾虚、气郁痰瘀互阻是本病的核心病机。

3 中医治则治法

针对本病“气机怫郁、因郁致结”的发病特点，及肝肺气机失调、肝郁脾虚、气郁痰瘀互阻的核心病机，并结合“有诸内，必形之于外”理论，史师提出治疗肺结节不主张见结即解毒消结，当以整体辨证论治为基本原则，而在整体辨证基础上兼加散结之品。临床重视解决外在异常之象，认为外在异常症象消除进而内在结节亦可随之而消。具体治法上，以理气开郁、调畅情志贯穿治疗始终，以疏肝畅肺理气、化痰祛瘀散结为本病的核心治法，并在治疗过程中始终顾护后天脾胃，临床上常灵活选择越鞠丸、六安煎、半夏厚朴汤、逍遥散、丹栀逍遥散、消瘰丸、六君子汤等化裁。

4 证治特点

史师强调肺结节的辨治须注重宏观辨病与整体辨证相结合，认为现代影像学技术可作为中医望诊的延伸，故在中医辨证论治的基础上，常结合现代影像检查结果，在治疗前后三个月对比CT检查结果，以观察结节的变化。在辨证过程中，始终把握“气机怫郁、因郁致结”的致病特点，并根据其病因病机及患者的临床表现，多从肝气郁滞、痰气郁结、气郁化火、痰瘀互结、肺脾气虚几方面论治。

4.1 肝气郁滞证 CT发现肺部结节，此证多见于女性患者，患者平素多伴有情绪不佳，喜叹息，胸胁部胀闷，深吸气则舒，舌淡红，苔薄白，脉弦。治以疏肝理气、开郁散结，方选逍遥散加减，临床常用柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、枳壳、制香附、合欢皮、炙甘草等疏肝理气开郁，另加生牡蛎、泽漆、山慈菇、肿节风等散结之品。

4.2 痰气郁结证 常表现自觉咽部有物阻感，偶有胸闷、咳嗽，时咯白黏痰，舌淡，苔薄白微腻，脉弦滑。治以理气开郁、化痰散结，方选半夏厚朴汤、六安煎、消瘰丸加减，临床常用法半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、陈皮、苦杏仁、白芥子、桔梗、炙甘草、浙贝母、生牡蛎、泽漆、山慈菇、肿节风等。

4.3 气郁化火证 患者常表现平素情绪差，烦躁易怒，偶有燥热，口苦，胸胁部胀满，或见情绪紧张时出现刺激性、连续咳嗽，舌暗红，苔薄，脉弦略数。治以清肝泻火、理气开郁散结，方选丹栀逍遥散加减，临床常选丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、制香附、夏枯草、陈皮、香橼等清肝泻火、理气开郁，另加生牡蛎、泽漆、山慈菇、肿节风、油松节等散结。若出现刺激性连续咳嗽等肝咳表现时，可加桑白皮、吴茱萸等抑肝止咳。

4.4 痰瘀互结证 患者常无明显不适，或时有咯白粘痰、胸闷、舌紫或暗或有瘀斑，苔薄白微腻，脉弦涩等。治宜理气开郁、活血祛瘀、化痰散结，方选半夏厚朴汤、六安煎、桃红四物汤加减，临床常用法半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、陈皮、苦杏仁、白芥子、桃仁、红花、当归、川芎、路路通、油松节、石见穿、泽漆、山慈菇等。

4.5 肺脾气虚证 常伴有气短懒言、乏力，食少，食后胃胀，便溏，舌淡白边有齿痕，苔薄，脉细弱。治以益气健脾补肺、理气开郁散结，方选六君子汤合消瘰丸加减，临床常用党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、神曲、炙甘草、浙贝母、生牡蛎、玄参、泽漆、山慈菇、肿节风、油松节等。

此外，对于临床上无明显不适，无症可辨者，根据肺结节的发病特点及总体病因病机，选越鞠丸、六安煎、消瘰丸加减，临床常用苍术、制香附、川芎、神曲、栀子、法半夏、陈皮、茯苓、炒白芥子、苦杏仁、浙贝母、生牡蛎、油松节、石见穿、泽漆、山慈菇等。

5 典型病案

患者李某，女，40岁，2020年11月10日初诊。主诉：体检发现肺结节2周。患者诉2周前体检发现肺部多发实性结节，最大者位于左肺上叶，直径12 mm，影像学建议定期随访。患者平素即情绪不佳，自发现肺部结节后心情郁闷，自觉胸闷，今为求中医调治，遂于本院门诊就诊，刻下症见：焦虑，喜叹息，胸闷不舒，偶咳嗽、咯白痰，纳尚可，夜寐欠安，二便正常，舌暗红，苔薄白微腻，脉弦。中医诊断：肺积，证属肝气郁滞、痰气交阻证。史师拟疏肝理气、开郁化痰散结法，处方予逍遥散、半夏厚朴汤、六安煎加减：柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓15 g，生白术10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，陈皮6 g，苦杏仁10 g，白芥子6 g，生牡蛎20 g（先煎），泽漆10 g，茯神10 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。

二诊（2020年11月25日）：患者诉服上方后胸闷改善，仍较焦虑，现无咳嗽，偶觉咽部有痰，舌暗红，苔薄白，脉略弦。患者整体症状较前改善，效不更方，予初诊方加入合欢皮10 g，玫瑰花15 g，山慈菇15 g，肿节风10 g，平地木10 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。

三诊（2020年12月10日）：患者诉服药后诸症均好转，现无不适，舌淡红，苔薄，脉略弦。现患者无特殊不适，无证可辨，故结合肺结节的发病特点及病因病机，史师拟理气开郁法，处方予越鞠丸、消瘰丸加减：苍术10 g，制香附10 g，川芎10 g，神曲15 g，栀子6 g，浙贝母10 g，生牡蠣20 g（先煎）、南沙参10 g，山药15 g，油松节10 g，石见穿10 g，泽漆10 g，山慈菇15 g，肿节风10 g，平地木10 g，合欢皮15 g，玫瑰花15 g，炙甘草6 g。30剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。嘱患者本次药服完之后，若自觉舒适、期间不出现其他症状，患者自行至当地医院抄前方继续服用1月余。

四诊（2021年2月20日）：诉其2月18日至当地医院复查胸部高分辨CT提示左肺上叶最大的结节较前减小，目前直径为6mm，密度相似，其余多发结节较前减少。刻下无明显不适，纳寐可，二便调，苔薄，脉细。结节较前减小，治疗有效，故守方继进，予三诊方原方28剂调理，日1剂，水煎分2次服。并嘱咐患者暂停药1周后，再行继服调理。并定期（6～12个月）复查胸部CT。

按：此案患者因体检发现肺结节前来诊治，其平素即有不良情绪，发现结节后焦虑更甚，观其焦虑、喜叹息、胸闷不舒、偶咳嗽、咯白痰、舌暗红、苔薄白微腻、脉弦等四诊表现，符合典型的“因郁致结” 发病特点，病机为肝气郁滞、痰气交结、肝肺气机不调，故初诊予逍遥散、半夏厚朴汤、六安煎加减以疏肝理气开郁、宽胸化痰散结；二诊时，患者外在症状较前改善，故效不更方，于原方中加入合欢皮、玫瑰花以开郁畅情志，山慈菇、肿节风、平地木以增强散结之力；三诊时患者无不适，此时无证可辨，故结合肺结节的发病特点及整体病机，予越鞠丸、消瘰丸加入玫瑰花、合欢皮、油松节、石见穿、泽漆、山慈菇、肿节风、平地木等以理气开郁、消积散结，并入南沙参、山药养阴、健脾养肺益肾固本善后。整个诊疗过程，紧绕发病特点，牢抓核心病机，随证施治，整体调节，则获效佳。[KG）]

6 小结

随着肺结节的检出率不断上升，以及部分结节有一定的恶变倾向，人们对其重视程度不断加深。现代医学主张定期随访，必要时手术切除，而中医具有独特的辨治特色及自身优势，针对随访期不良的身心状态、阻止结节的进一步发展、亦或是术后患者生活质量的下降等问题均可发挥好的调治作用。史教授认为肺结节的病因分内外两端，外因如六淫、电离辐射、烟尘霾毒等侵袭，内因为气、血、痰等有形实邪交结；提出“气机怫郁、因郁致结”乃根本发病特点；认为肝肺气机失调、肝郁脾虚、气郁痰瘀互阻是本病的核心病机；治疗上不主张见结即解毒消结，当整体调治脏腑及气血津液等功能。

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