马协丽，姜 泉，杨煜辰，夏聪敏，姚传辉，张富渊，宋梦歌，常 甜，巩 勋

中国中医科学院广安门医院风湿科（北京 100053）

间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）以早期肺泡、肺间质和支气管周围组织不同程度的炎性渗出为主要病理特点，病至后期可出现纤维组织增生而致肺间质纤维化，是结缔组织疾病（connective tissue disease，CTD）包括类风湿关节炎［1］、硬皮病（患病率高达30%，10 年病死率高达40%）［2］、系统性红斑狼疮［3］、多发性肌炎或皮肌炎［4］、干燥综合征［5-6］等最常见、严重的并发症之一，与CTD 的发病率和病死率密切相关，严重影响患者的生活质量及生存期［7］。然而目前ILD 发病机制尚未完全阐明，鉴于其致病的严重性，早期防治ILD对于防治CTD的进展具有重要意义，近年来引起国内外学者广泛的重视。随着中医药治疗慢性疾病及疑难杂症研究的不断深入，“络病-主客交”理论日益引起诸多医家的广泛关注［8-9］。结缔组织疾病相关间质性肺病（CTD-ILD）的病因病机、发生发展和病情转归等均与“络病-主客交”理论十分契合，据此，本文拟从“络病-主客交”理论角度探讨CTD-ILD 的发病机制及治疗方法，进而为临床治疗CTD-ILD提供理论依据和诊疗思路。

1 对“主客交”理论及“络病学说”的认识

1.1 “主客交”理论源流、内涵及发展 “主客交”理论由来已久，《黄帝内经》中虽未明确提出这一概念，但为其夯实了理论根基。《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，《素问·六元正经大论》云“主气不足，客气胜也”，提示疾病起源于正虚邪实。“主客交”始见于明代吴又可的《温疫论》。《温疫论·主客交》曰：“正气衰微，不能托出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也……夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益痼。”“主”指人体之正气（精、气、血、津、液）亏虚，“客”狭义上指疫邪，广义上指所有外来的致病因素，如湿热、瘀血、痰浊、热毒等，“交”谓胶结、交互。“主客交”即正气衰颓，复感邪气，无法外解，胶凝于血脉，其基本病机为正虚邪客，邪不敌正。吴氏认为，当人体素有他疾，机体羸弱，正气不守，致外邪侵蚀，正邪交争，主客交互，邪留不去，日久壅滞胶凝于血脉，缠绵难愈，而成沉疴宿疾。在“主客交”的基础上，清代薛生白阐释湿热病病机，进一步提出“主客浑受”思想，认为湿热蕴结与营血交浑难解，可使气血凝滞、脉络瘀阻。至此，薛氏将“主客交”致病因素扩至湿热之邪，将“主客交”寓意拓宽为由于气血津液亏虚而邪毒胶结于血脉、主客浑受、缠绵难解的所有痼疾［10］。

1.2 “络病学说”概述 络脉是由经脉横出的分支，纵横交错，广泛分布于脏腑组织之间，形成一个贯通全身内外的精密网络系统。气血运行正是以络脉为通道，从而内灌脏腑，外濡腠理，同时络脉也是外邪侵袭的通道和传变途径。《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨、利关节者也。”络病是以络脉发生系统病变为基础的病理状态。从现代解剖学来看，来自肺动脉处的静脉血逐步分支，直到分为终端小动脉-肺毛细血管，在肺泡间隔内形成毛细血管网，与肺泡中的氧气进行气体交换，这种生理结构与络脉理论支横别出、逐层分布的“三维立体网络系统”如出一辙。故我们认为，肺毛细血管网的生理特性与中医络脉的结构相对应，毛细血管网状交错、细长径小、血流缓慢正是CTD-ILD肺络瘀阻的生理基础。

1.3 “络病学说”与“主客交”理论的关联性 络脉与气血津液相辅而行，密不可分。在生理状态下，络道通畅及气血津液的协调是络脉功能尽其所能的必要条件，而络脉又正是气血津液循环往复之处。

在病理状态下，“主客交”理论之病位在“主”，即血脉，其病理状态基础为“主”位衰颓，“客”邪趁机侵袭，即循行在络脉中的气血津液亏虚，换而言之，“主客交”理论也可以认为是经络的生理功能低下、抵御外邪能力不足的综合病理状态［11］。

在CTD-ILD 发病过程中，“主”位正气衰微，不足以托邪外出，痰凝、血瘀、湿热疫毒等“客”邪久羁不除，郁积胶着于“肺络”，与络中气血相搏结，最终耗伤气阴，血络受损，痰瘀阻滞，肺络痹阻不通，发而为CTD-ILD，长此以往，形成恶性循环，这与《临证指南医案》中提到的“经年累月……化为败瘀凝痰，混处经络”不谋而合。故“主客交”理论与“络病学说”相因而成，不可分割。

2 从“络病-主客交”理论辨治CTD-ILD

中医多将CTD-ILD 归属于“肺痹”“肺痿”范畴，从“肺痹”到“肺痿”病机的转变反映了CTD-ILD 早中晚期的复杂病理过程。风寒湿毒等客邪入侵，致使肺络不通，肺失宣降，产生的瘀血、痰浊等病理产物与血络相互胶着，病程缠绵难愈，久病必虚，肺络痹阻愈重［12］，致使原本络脉亏虚的状况加剧。《临证指南医案》云：“至虚之处，便是留邪之地。”正气难以托邪外出，形成主客缠绕交错、虚实夹杂的复杂病机，气阴亏虚日久，则肺痿废不用。CTD-ILD 发病原因不尽相同，但归根到底，“络病-主客交”病变体系是其基本特征，能够反映出CTD-ILD 的病机状态，同时又可决定CTD-ILD 的发展趋势。

2.1 肺络亏虚为发病宿根 肺络是全身络脉的重要组成部分，肺络通畅，且其中的气血津液充盈时，我们将其称为“主位康健，客无所犯”。如此，才能保证肺络与气道共同实现肺主气、司呼吸、朝百脉、行气血、宣发与肃降等生理功能，进行正常的物质代谢。一方面，CTD属于自身免疫性疾病，患者需长期服用激素或免疫抑制剂，疾病本身亦易造成机体免疫力低下，呈现正气不足之象；另一方面，肺具有全身最大面积的上皮细胞，巨大的肺泡面积直接与外界相通，各种致病因素易经呼吸道率先侵袭肺部，导致肺络受损、气血津液运行输布失常。“主位虚浮，客滞肺络”为继发ILD 提供物质基础，是其发病宿根，这与“肺为娇脏，百病易伤”“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳”理论具有一致性［13］。

2.2 客损肺络为始动要素 CTD-ILD 的出现与客邪侵袭密不可分。《医宗金鉴》曰：“最虚之处，便是容邪之处。”肺络亏虚，风寒、湿毒、热毒、燥毒、火毒等客邪易从皮肤或口鼻入侵。皮肤/呼吸道-肺部作为机体的第一道防线，受邪首当其冲。客邪损伤络脉，“主位”气血等不足以抵御客邪时，可继发一系列损伤修复反应，产生瘀血、痰浊等病理产物，进而使邪伏于肺络。客邪初入，肺络初阻。在此早期阶段，邪气尚未累及肺络深处，病情隐匿性较大而难以觉察，临床仅仅表现为轻度气短、干咳、咽痒等，甚至常因无明显症状、体征而被忽视，往往在发现时已然发展至不可逆转的中后期，故而中医未病先防、既病防变对CTD-ILD 早期预防、干预的优势不言而喻。

2.3 肺络痹阻为核心病机 CTD-ILD 的关键病机是主虚邪客，肺络痹阻。客邪内伏于肺，复感外邪，或体内主客相互胶着，主位不固，正气虚弱无力抵邪，进而导致肺络痹阻。《素问·痹论》曰：“痹……在于脉则血凝而不流。”瘀血、痰浊内聚，滞留于血气肺络之间，主客相互搏结，难以分离疏解，日久缠绵难愈，反复发作，恶性循环，从而形成慢性顽固性的病理过程，这与络病学说易滞易瘀、易入难出、易积成形的受病特点相符合［13］。正如《叶氏医案存真》所言：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”CTD-ILD 久发、频发是在肺络运行不畅的基础上病情进一步加剧，是由功能性损伤转为器质性病变的关键阶段，进而引发肺脏功能失常等一系列气滞血瘀症状。

2.4 络虚不荣为终末阶段 “主位”的气血阴阳是肺络充分发挥其功能的物质基础。络中血气充沛，络有所主，主有所依，则肺络得以正常输布渗灌。然而若痰浊、瘀血、燥毒等客邪郁久化热，发展至终末阶段则耗伤肺阴，肺失濡润，气血津液生化不足，气不足则血行迟缓，血不足则络脉愈发失于充养，失其所主；络虚不荣，络愈虚客邪愈滞，气滞津停血瘀，痰浊、瘀血郁积于肺络难消，主客夹杂，临证可见体倦乏力、低热、慢性咳嗽、咳痰、舌红少津、脉细数等。至虚有隙，留邪更甚，险症环生，最终或可导致肺间质纤维化［14］。

2.5 痰瘀阻络贯穿始终 痰浊与瘀血互为因果，相生相成。二者既是肺络痹阻、主客胶着的病理产物，其相互胶结又成为新的致病因素而贯穿始终，主客难以剥离拆解，致使CTD-ILD 缠绵难除。痰性秽浊黏腻，易使肺络中气血流动受阻，气滞血停，留而为瘀；瘀血阻塞肺络通道，络中津液无法奉心化赤为血而郁于肺络，同时络外之津亦不能回流于络内而聚于脉外，日久津凝逐渐化生痰浊；痰瘀胶结，凝结肺络，又作为新的病理因素蕴积成毒，摧毁形骸，终致“痰夹瘀血，遂成窠囊”。该过程贯穿于CTD-ILD 病势深伏而渐进性发展的始终，临床可见面色晦暗、瘀斑散布，或时有胸闷、胸中刺痛等症状。

3 从“络病-主客交”理论探讨CTD-ILD的治法

CTD-ILD 的主要病机为主虚客实，故临证治疗时当遵循《素问·至真要大论》“客者除之”“虚者补之”的原则。客邪为主者，采用开络法、活络法、搜络法的“逐客”治法；主虚为主者，采用补络法、和络法的“护主”治法。

3.1 逐客

3.1.1 辛味芳香开络法 《素问·至真要大论》云：“辛先入肺。”辛味药辛香走窜，能散能行，可行气血、散表里客邪而透肺络。络脉迂回曲折，客邪易稽留于隐匿之处，单纯补气活血等药物难以速达，而辛味药辛香走窜，可散布至全身细小分支络脉。以辛药为引，不仅可促进其他药物透达络脉，更能“开结气，达百骸”，达到祛邪开络的目的。若寒凝肺络或客邪初入，则用麻黄、桂枝、羌活、细辛、防风等辛温发散药物开腠理，邪从表透而使客无所依；气运则血行，气滞则血瘀，故柴胡、郁金、佛手、乌药、薤白等辛香行气类药物常被用以助血运，气得顺、血得走、络得通，痰瘀无法胶凝，则毒邪无从所生；若血瘀肺络，则用当归尾、桃仁、五灵脂等辛温活血化瘀。

3.1.2 祛瘀化痰活络法 CTD-ILD 痰瘀阻络贯穿疾病始终，故而治疗时活血祛瘀化痰亦需贯穿始终。痰毒重者，用药以葶苈子、桔梗、黄芩、浙贝母、漏芦、皂角刺、桑白皮、芦根清热化痰解毒等为主［15］；瘀毒重者，用地龙、三棱、莪术、延胡索、赤芍、牡丹皮、郁金、红花、桃仁等活血化瘀通络，其中地龙和桃仁兼有平喘功效［16］；热毒较重者，予鱼腥草、败酱草、半边莲、白花蛇舌草等清热解毒排脓，可灵活加用僵蚕、地龙、生牡蛎等散结之品，以通利肺络。

3.1.3 虫类藤类搜络法 张仲景创制虫类药代表方大黄䗪虫丸活血通络，叶天士给予高度评价并完善虫类药物治疗络病体系。近年来，使用虫草类药物治疗CTD-ILD 也愈加广泛。《临证指南医案》中提及“邪窒既久，壅而成毒”，客邪久留，主客难以分离，形成顽、痼、难、杂的毒邪致病特点，若要攻毒，则非寻常草木之品能力所及，须得以毒攻毒。虫类药钻透剔邪、搜风通络的特性，可搜剔肺络中“混处之邪”，无微不入，无坚不破。晚期顽痰瘀滞，临床多使用僵蚕、乌梢蛇、蕲蛇搜风解毒通络；水蛭、虻虫、地龙、土鳖虫推陈致新，活血化瘀通络［17］；全蝎、蜈蚣攻坚破击通络。水蛭素可以调节微血管再生，抑制血小板聚集，抗血栓效果明显［18］。

《本草便读·蔓草类》云：“凡藤类之属，皆可通经入络。”藤类药物缠绕蔓延，盘根错杂，无所不至，多具有通络之效，一则可充分发挥药效，驱逐络脉滞留之邪；二则可引诸药直达肺络。藤类药物不仅具有抗炎作用，而且可发挥免疫抑制作用，广泛应用于CTD-ILD。现代药理研究［19-20］结果显示，雷公藤多苷片可通过上调血清白介素-10、调节性T细胞的表达，下调血清肿瘤坏死因子-α、肺组织内皮素-1 表达，降低佐剂性关节炎大鼠肺组织的炎症反应。青风藤的主要化学成分青藤碱可通过抑制多种炎症细胞因子和单核/巨噬细胞亚群的分泌等多途径发挥免疫抑制作用，进而用于治疗类风湿关节炎［21］。风湿痹阻证者，常加青风藤、海风藤祛风止痛、除湿通络；兼湿热痹阻证者，常用雷公藤、络石藤、忍冬藤清热利湿解毒、祛瘀通络；瘀血阻络兼血虚者，宜选用首乌藤、鸡血藤养血和络。

3.2 护主

3.2.1 益气养血和络法 络病日久，气血本不足，而络损伤无以修复，缠绵难愈。虽然“通之之法，各有不同”，但针对肺络已伤的疾病，益气养血和络应是首要之举，以使机体恢复气血阴阳协调的状态［22］。黄芪为补肺第一要药，且可“补五脏诸虚”，当归有通利血脉兼养血之功；二者合用，益气活血效果明显。现代药理研究［23］表明，黄芪、当归皆可调节免疫功能，其中黄芪有肺损伤保护作用。白芍、熟地黄、鸡血藤、首乌藤养血和血。土生金，脾可滋生助长肺之气血。脾胃为后天之本，后期顾护脾胃，通过健脾可达补肺之效，药用党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁等［24］。

3.2.2 补肺养阴通络法 肺络气血不足则津液无从所生，失去濡养而燥化，治疗当以补肺养阴、生津通络为主，多选用沙参、麦冬、天冬、玉竹、石斛、生地黄、知母、乌梅等富含汁液的药物以甘寒养阴、酸甘化阴。叶天士言：“血肉有情，栽培身内之精血。”大凡形体损伤，当以形补形，对于晚期阴伤耗竭者，还要加用阿胶、龟甲胶、熟地黄、枸杞子、女贞子等血肉有情之品和味厚药物以填精益髓，如此则金水相生，标本同治［25］。肺为气之主，肾为气之根，晚期肾虚摄纳无权，表现为呼多吸少、动则喘甚，可使用冬虫夏草补肺益肾纳气、止咳化痰［23］。

4 小结

CTD-ILD 发病机制复杂，相当于现代顽疾。纵观疾病始终，“络病-主客交”病变体系与CTD-ILD 的基本特征和发展趋势基本一致。肺络亏虚为发病根本，客损肺络为发病始动因素，肺络痹阻为核心病机，痰瘀毒邪阻滞贯穿疾病始终，络虚不荣为终末阶段［7］。中医药从“络病-主客交”理论论治CTD-ILD，在缓解症状、延缓病程进展方面具有优势。客盛则采用辛味芳香开络法、祛瘀化痰活络法、虫类藤类搜络法“逐客”，主虚宜采用益气养血和络法、补肺养阴通络法“护主”。主客兼顾，标本同治，客邪得逐而肺络得通。