宋雨菲 魏凯峰

（1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225009；2.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，江苏 南京 210023）

小建中汤出自医圣张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，用于治疗中焦虚寒证以及虚劳病，后世对此方多有发挥，并广泛用于临床治疗胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等慢性、迁延性、虚损性疾病属中焦虚寒、肝脾不和者，对于其作用机制研究，多着眼于保护胃肠黏膜、促进胃动力以及抗炎作用。方中，桂枝-白芍药对具有营卫同治、调和气血、益阴止汗、滋阴和阳之功，其中对其调和气血的作用研究甚少。作者认为，桂枝-白芍药对配伍的活血行气的作用对小建中汤的方证理解有重要意义，因此文章在对原方方证及历代医家论述的基础上，结合现代药理研究成果，提出该方作用包括温中补虚、柔肝缓急、通阳化瘀、调和气血，兹阐述于下。

1 小建中汤方源论述

1.1 《伤寒论》第100条 “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。

脉浮取而涩，是中焦有寒、气血亏虚之象，沉取而弦，提示此为少阳兼里虚寒证，先予小建中汤调和气血、扶正祛邪以止痛，若服小建中汤后少阳病不解，当服小柴胡汤解除少阳之邪。

1.2 《伤寒论》第102条 “伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。

心中悸而烦，可知是里气先虚，心脾之气不足，气血双亏所致，治当温中补虚，调和气血，扶正祛邪。尤在泾曰：“伤寒里虚则悸，邪扰则烦。二三日悸而烦者，正虚不足而邪欲入内也。是不可攻其邪，但与小建中汤温养中气，中气立则邪自解”。

1.3 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第13 条“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。

虚劳病，少腹拘急疼痛，血虚不足以养心故悸，气虚不可固摄，因此梦失精，气血不能滋养筋脉，故四肢酸痛，鼻出血、手足烦热、咽干口燥皆为虚热之属，当用小建中汤。

1.4 《金匮要略·黄疸病脉证并治》第22 条“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。

此条所谓“黄”，当属中气虚的萎黄证，不属于黄疸，因为小便自利可知体内并无湿邪停留，当予小建中汤温中补虚。

1.5 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第18 条“妇人腹中痛，小建中汤主之”。

此处指妇人的虚劳性腹痛，当予小建中汤治疗。

综上可知，小建中汤功效温中补虚、缓急止痛，多用于中焦虚寒证以及虚劳病，常见脘腹拘急疼痛、喜温喜按，梦遗，心中悸而烦，手足烦热，咽干口燥，鼻出血，舌淡苔白，脉弦细。

2 历代医家对小建中汤的论述及现代应用

小建中汤为临床常用方剂，历代医家对其多有发挥，如唐代孙思邈《备急千金要方》将方中桂枝易为桂心，再加当归以奏补虚和血止痛之功，用于妇人产后大虚；北宋苏轼、沈括《苏沈良方》曰：“此药治腹痛如神，然腹痛按之便痛，重按却不甚疼，此止是气痛……气痛不可下，下之愈痛，此虚寒证也，此药偏治腹中虚寒，补血，尤止腹痛”，论述了此方治疗虚寒性腹痛的病机；金元时期成无己认为“脾者，土也，应中央，处四脏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉”，阐述了此方是通过补脾胃，治中焦而达到通行全身津液的效果；同时期的李杲认为此方白芍之功在于“土中泻木”，后世也有医家认为此方法则为“培土抑木”；明代武之望《济阴纲目》认为小建中汤治内虚霍乱转筋；同时期王肯堂《证治准绳》曰：“小建中汤治痢，不分赤白、久新，但腹中大痛者，神效”，此处“痢”应为虚寒痢，用建中汤温暖脾阳以止痢；清代名医曹颖甫在《经方实验录》中曾记载以小建中汤加柴胡、黄芩治疗一月经不调患者，谓之：“不待其不差，先其时加柴芩以治之”。同时期尤在泾《金匮要略心典》云：“欲求阴阳之和者，必于中气；求中气之立者，必以建中也”，强调了其调补阴阳的作用。

考证于现代临床，此方常用于治疗胃及十二指肠溃疡、慢性结直肠炎、再生障碍性贫血、白血病、溶血性黄疸等慢性、迁延性、虚损性疾病属中焦虚寒、肝脾不和者，因为其具有活血化瘀的作用，所以对于瘀血性疾病的治疗往往效果甚好。小建中汤的现代药理学作用可以大体归纳为以下两点：

2.1 保护胃肠黏膜 促进胃动力史琴等［1］运用小建中汤使小鼠腹胀、胃肠蠕动减弱、腹泻、便溏甚至脱肛等脾虚症状得以改善，明显降低了脾虚证小鼠胃内的色素残留率，促进胃排空及胃肠动力，明显改善了脾虚小鼠空肠黏膜血浆血管活性肠肽及肌层缺失（黏膜变薄，黏膜上皮细胞变性、坏死、脱落而形成缺损），且明显抑制了炎症细胞浸润及腺体萎缩，减轻了肠腺体病理变化；陈光顺等［2］研究表明小建中汤具有抗氧化，升高胃黏膜、肠组织中的超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MDA）含量，清除自由基，修复受损胃黏膜，延缓胃衰老的作用；赵红等［3］实验表明小建中汤对幽门螺杆菌（Hp）感染小鼠胃黏膜损伤有较好的抗Hp感染和胃黏膜损伤作用，提高胸腺指数和脾指数；万毓华等［4］用小建中汤治疗脾胃虚寒型消化性溃疡，认为小建中汤联合常规西药（阿莫西林、克拉霉素、奥美拉唑）治疗脾胃虚寒型消化溃疡总有效率较高，复发率低，适合在临床推广应用。

2.2 抗炎沈祥春等［5］实验表明小建中汤对二甲苯所致小鼠耳廓肿胀、醋酸诱发小鼠血管通透性增加有明显的抑制作用，给药组与模型组比较差异显著并且可以提高吞噬指数和溶血空斑OD 值；杨树明等［6］用小建中汤治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎98 例，治愈51 例，好转43例，无效4例，总有效率为95.92%。

从以上文献看出，诸医家对次方的应用多着眼于中焦脾胃虚寒证，以其调补阴阳之力，达“建中”之功，现代临床多用于治疗胃肠道溃疡性、炎症性疾病属中焦虚寒或肝脾不和者。

3 小建中汤桂枝-白芍药对配伍讨论

小建中汤由桂枝、甘草、大枣、白芍、生姜、饴糖组成，其中桂枝为樟科植物肉桂的干燥嫩枝，性味辛、甘、温，归心、肺、膀胱经，功效发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降逆；白芍为毛茛科植物芍药的干燥根，味酸、苦，性微寒，归肝、脾经，功效养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平肝抑阳，《神农本草经》谓其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。

3.1 桂枝-白芍药对配伍功用分析桂枝-白芍药对的经典配伍源于张仲景《伤寒论》中的桂枝汤，桂枝与白芍，一辛温以通阳，化气得以行血；一酸苦入血分，养血活血、调经止痛，两相配伍，使补中有动，动中有补，活血化瘀的同时，使旧瘀得去，新血得生，从而可以很好地治疗瘀血阻滞、经脉不通之虚证。刘淼等［7］通过对营卫理论的研究认为凡血管循行之道，就是营卫生会之处，桂枝、白芍调和营卫就是让血管内外渗透趋于平衡，营卫生会，交融和谐互化，如同脏腑阴阳平衡，气血滋生循环，从而使机体达到动态平衡。作者对其观点持赞同态度，《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端”［8］，阐述了营卫生成的物质基础，皆由脾胃运化而生，其水谷精微，清者化生为营，浊者化生为卫。同样，《灵枢·玉版》言：“人之所受气者，谷也，谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。海之所行云气者，天下也。胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五藏六府之大络也，迎而夺之而已矣”，可知气血也出于脾胃。在《黄帝内经》中，营卫与气血本身就有密不可分的关系，如《斥医断》曰：“运行者曰营卫，盈满者曰气血，尤水之与流也”，十分形象地说明了营卫与气血的关系，因此可知诸多医家常言的营卫与气血的体用关系原因于此，营气与卫气，相互依存、相互影响、互为体用。《顾松园医镜·论治大纲》云：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即荣卫，荣卫即血气。脏腑筋骨居于内，赖荣气以资之，皮毛分肉居于外，赖卫气以煦之，而后内而精髓，外而发肤，无弗得养者，皆荣卫之化也”。故营卫和则能推动气血的化生与运行，桂枝-白芍药对配伍，调和营卫，方能化瘀血生新血，达到去除瘀血的效果。

3.2 桂枝-白芍药对配伍现代药理学研究作为小建中汤主要药物，现代药理学对桂枝及白芍的研究较多。现代研究［9，10］表明，桂枝中主要有效成分为桂皮醛、桂皮酸、香豆素、丁香醛、2-甲氧基桂皮醛、2-甲氧基桂皮酸、反式桂皮酸等。研究［11］显示，桂枝有明显的解热、镇痛、镇静、改善外周循环作用，值得注意的是，桂枝还具有明显的活血作用，其通过抗血小板聚集、抗凝血、舒张血管、促生成血管、降血脂、改善微循环、抗氧化等作用以达活血行血之功。白芍主要含单萜类成分：芍药苷、氧化芍药苷、苯甲酰芍药苷、芍药苷元酮等，主要有效成分芍药苷具有抗炎、镇痛、免疫调节（升高WBC、增强吞噬功能、增强细胞免疫、改善学习记忆）、改善血液流变学、扩张冠状动脉血管、增强造血功能等作用［12，13］。

对桂枝-白芍药对的配伍研究表明，该药对配伍对血液系统和心血管系统具有明显的药理作用，如陈永财等［14］研究显示桂枝-白芍1∶2 配伍可明显降低小鼠血清内皮素，有镇痛、抗炎的协同作用；王晓燕［15］研究表明白芍和桂枝均存在一定程度抗炎效果，但在单独应用时所达效果较为低微。白芍更多地具有融合功能，具有消除瘀血的效果，予以抗炎消肿分析时，临床中常用的阿司匹林及生理盐水的抗炎效果明显高于单纯的白芍组和桂枝组，但是低于白芍和桂枝配合组。

综上所述，桂枝具有解热、镇痛、镇静、改善外周循环、活血祛瘀的作用，白芍具有抗炎、镇痛、免疫调节、改善血液流变学、扩张冠状动脉血管、增强造血功能的作用，二者配伍，解热、镇痛、抗炎、调气活血作用则更胜一步。

4 小建中汤证治机制

小建中汤为《伤寒论》经典方剂，为桂枝汤倍芍药加饴糖而成。《方剂学》［16］概括其功用为“温中补虚、和里缓急”，主治中焦虚寒、肝脾失调、阴阳不和证。这也是长期以来，对小建中汤作用的经典认识。

作者认为传统认知对小建中汤方证的理解尚不够全面，《金匮要略》谓之治虚劳里急，此言虚劳，主要病机为中焦虚寒、化源不足、气血虚损，且腹部属肝和脾，故中焦虚寒包括脾阳虚和肝血虚，因此中焦脾阳虚衰、失去温煦、阴寒内生为一方面，肝气郁结、克伐脾土、阻碍脾胃运化为另一方面，故治疗当温中补虚、柔肝缓急。且补虚之力需强，才可达到较好的治疗效果，而此方却加倍用酸苦寒且阴柔之白芍，意味深长，值得进一步探究。作者认为，主要有两层意义：（1）《素问·藏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之……心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。肝气郁结则用酸苦寒之物疏肝柔肝，令肝气舒畅而不再克伐脾土，使脾胃恢复其运化功能。（2）《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第21条曰：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，本条病机属太阳病误下之后引邪内陷，胸阳不振，法当解肌祛风，温通胸阳，故用桂枝去芍药汤。去掉白芍就是因为其酸苦阴柔的特性，有碍其振奋胸阳的作用，这样一来，桂枝去芍药汤就变成了典型的辛甘化阳的方剂。类比小建中汤，便可知倍用白芍之意并不只在滋阴养血、柔肝缓急，而是合桂枝温通血脉、活血化瘀。

虚劳腹痛的主要病机是瘀血内生，不通则痛。《素问·调经论》曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以濇，故中寒”。寒气凝聚，渐渐地就会内生瘀血，而发生瘀血后，阳虚又会进一步加重，且瘀血阻滞脉道，不通则痛，故出现腹痛等表现。现代医学认为，胃肠道血管丰富，极易出现瘀滞，从而导致局部血脉不通，不通则痛。陈磊［17］研究发现肠易激综合征（IBS）模型大鼠血浆中内皮素（ET）含量明显升高，ET是目前发现的最明显的收缩血管的活性物质，能够使动静脉和毛细血管持久收缩，从而影响微循环，导致微血管堵塞。

因此，小建中汤的功用除温中补虚、柔肝缓急之外，尚有通阳化瘀、调整气血的功效，其主治应为中焦虚寒、瘀血内阻证。中焦虚寒，阳气失去温煦，气为血之帅，血为气之母，气虚则运血无力，血虚则脉道不通，不通则痛，寒凝而滞，故见脘腹拘急疼痛，喜温喜按；阳气虚损，不得通达于四末，无力上承于头面，故见畏寒肢冷，面色无华，舌淡苔白等一系列阳虚症状。

故全观此方，方中重用饴糖为君，使脾健运，汪昂曾说：“此汤以饴糖为君，故不名桂枝芍药而名建中。今人用建中者，绝不用饴糖，失仲景遗意矣”；臣以桂枝散寒通阳，活血祛瘀。白芍柔肝缓急且合桂枝温通血脉，活血化瘀，瘀化则痛自止；佐以生姜助桂枝温中散寒，再佐以大枣健脾益气；佐使炙甘草以调和诸药并发挥其健脾益气之功，以助桂、芍通阳去瘀。全方共奏温中补虚、通阳化瘀之功。正如张志聪言：“故法当腹重急痛，先与小建中汤。桂枝辛走气，芍药苦走血……加胶饴之甘以守中，不宣发谷精而为汗，故名曰建中”。

5 结语

纵观小建中汤发展源流、后世医家注解以及现代方药分析，更多医家侧重于小建中汤为温补中焦、调和肝脾、滋阴和阳之剂，对其保护胃肠黏膜、促进胃动力以及抗炎作用的研究较多，而对于其调整气血、活血祛瘀的作用提及甚少。作者认为小建中汤对于气血的作用是不可忽视的一点，故证之于古籍以及现代药理学研究，从活血祛瘀的角度分析桂枝-白芍药对配伍的意义，着重对小建中汤配伍白芍的意义进行阐述，且分析虚劳腹痛的主要病机是因虚致瘀、不通则痛，提出此方的功用除温中补虚、柔肝缓急之外，尚有通阳化瘀、调整气血，望对后世医家进一步研究、运用有所启发。