李 彬 张 强 刘成霏 刘亚东

1.东南大学医学院附属盐城医院/盐城市第三人民医院超声科 (江苏 盐城 224001)

2.东南大学医学院附属盐城医院/盐城市第三人民医院泌尿外科 (江苏 盐城 224001)

前列腺癌是男性常见癌症，在2020年新发病例约141万人，相关死亡人数约为37.5万人[1]。在我国，2004～2018年前列腺癌的发病率呈逐渐上升趋势，且60岁以上人群死亡率显著提高[2]，表明我国需重视老年群体前列腺癌的防控。当前除早期诊断，尽早干预以降低前列腺癌死亡率以外，尚无预防前列腺癌的有效手段。前列腺癌筛查通常依靠血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)，其水平异常升高者需接受前列腺穿刺活检，目前临床主要采用经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)引导的系统活检，该方法的假阴性率和漏诊率较高，特别是对于临床上有意义的癌症和大腺体，数据表明超过40%的前列腺顶端或侧壁的较小病灶难以被探查到[3]，提示需提高前列腺癌检出的准确性。随着超声和影像学技术的不断进步，前列腺靶向穿刺在临床上逐渐应用，MRI亦成为前列腺癌定位和分期评估的主要诊断方法。MRI-超声认知融合技术是一种结合了MRI成像和超声实时引导的融合技术，在影像学证据的指导下靶向病灶进行穿刺，提高诊断的准确度[4]。基于此，本研究探究了MRI-超声认知融合在前列腺靶向穿刺活检中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2022年9月我院收治的疑似前列腺癌患者的临床资料。

纳入标准：符合前列腺穿刺指征[5]且无前列腺穿刺史；血清PSA、PSA密度异常升高；影像学检查提示前列腺异常结节。排除标准：合并感染性疾病或凝血功能障碍等不适合进行前列腺穿刺患者；合并肛周或直肠病变患者；此前已接受相关治疗；临床资料不全患者。将符合上述纳入标准的290例患者选为研究对象，年龄(66.93±9.86)岁，BMI(26.25±2.32)kg/m2，总PSA为24.21(5.66，60.39)ng/mL，PSA密度为0.37(0.14，0.98)[ng/mL·cm3]。

1.2 检查方法所有研究对象均在入院后完善相关检查，并进行采用GE公司3.0T磁共振扫描仪进行检查，获取T2加权成像(T2-weighted imaging，T2WI)以及弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)图像，由2名放射科专家进行共同评估定位。扫描参数：T2WI，TR 6900ms，TE 100ms，视野256×256mm2，层厚3.0mm；DWI，TR 5000ms，TE 62ms，视野220×220mm2，层厚3.0mm，b=0/1400s/m2。所有研究对象均在MRI检查1周后进行前列腺穿刺检查，穿刺由经验丰富的医师进行，穿刺前进行常规清洁灌肠、预防感染处理，患者左侧卧位消毒会阴部位，留置导尿管，静脉麻醉后采用BK公司1202型彩色多普勒超声诊断仪，8808e经直肠双平面探头，频率5-10MHz，涂抹耦合剂后经直肠探查前列腺，将超声实时图像与MRI定位信息进行认知融合，确认病灶位置后进行1～3针靶向穿刺，然后进行12针系统穿刺活检，穿刺顺序由左外、左内、右内、右外，从上至下分别在底部、中部和尖部进行穿刺，每穿刺一针的标本均单独用10%福尔马林固定，送病理科进行病理学检验。

1.3 观察指标(1)检出率和单针阳性率：以病理结果为金标准，比较两种方法的检出率和单针阳性率。(2)Gleason评分：根据前列腺癌患者病理结果的主要和次要形态等级进行Gleason评分，满分为10分，用于评价肿瘤恶性程度，Gleason评分在7分以上(3+4)为临床有意义前列腺癌。(3)前列腺影像报告和数据系统(prostate imaging report and data system，PI-RADS)评分[6]：根据MRI影像进行PI-RADS评分，评分标准基本参考PI-RADS v2.0版本评分标准，由于本研究采用的双参数MRI，未进行动态增强(dynamic contrast enhanced，DCE)磁共振成像，因此PI-RADS评分根据既往文献[7]以T2WI评分为主，若T2WI评分为3分而DWI评分未达到5分，PI-RADS评分为3分，若T2WI评分为3分而DWI评分为5分，PIRADS评分为4分，PI-RADS评分越高表明前列腺癌可能性越大。

1.4 统计学方法统计学分析采用SPSS 24.0软件。用Shapiro-Wilk进行正态性检验。符合正态分布的计量资料用(±s)表示,不符合正态分布的指标用中位数(25%分位数，75%分位数)表示。计数资料用n(%)表示，两组间比较用χ2检验，等级资料用Wilcoxon秩和检验，两变量相关性分析采用Spearman相关性分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种穿刺方法的活检结果比较290例患者中共检出前列腺癌104例，其中MRI-超声认知融合靶向穿刺检出83例，漏诊21例。TRUS引导系统穿刺检出69例，漏诊35例。两者检出率和漏诊率差异有统计学意义(χ2=4.789，P=0.029)，见表1。

表1 两种穿刺方法的活检结果比较

2.2 TURS引导下系统穿刺活检结果MRI-超声认知融合前列腺靶向穿刺共穿刺823针，其中阳性针数为132针，单针阳性率为(16.04%)TRUS引导系统穿刺共穿刺3480针，其中阳性针数为311针，单针阳性率为(8.94%)。MRI-超声认知融合前列腺靶向穿刺的单针阳性率高于TRUS引导系统穿刺(χ2=36.352，P＜0.001)，两种穿刺方法的Gleason评分分布差异有统计学意义(χ2=11.144，P=0.004)，见表2。

表2 不同穿刺方法单针阳性率、Gleason评分比较

2.3 不同穿刺方法单针阳性率、Gleason评分比较MRI-超声认知融合前列腺靶向穿刺的单针阳性率高于TURS引导系统穿刺(P＜0.05)，两种穿刺方法的Gleason评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3，典型病例见图1。

图1A-图1F 典型病例

表3 PI-RADS评分与PSA水平、Gleason评分的相关性分析

2.4 PI-RADS评分与PSA水平、Gleason评分的相关性分析在病理诊断阳性的104例患者中，PI-RADS评分2分16例，3分62例，4分26例。Spearman相关性分析结果显示，前列腺癌患者PI-RADS评分与PSA水平、Gleason评分均呈正相关(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

在临床实践中，临床有意义前列腺癌的总体检出率较低，前列腺活检一直被认为是诊断前列腺癌的金标准，但其假阴性率以及感染、败血症、出血等并发症发生风险较高[8]。MRI可用于指导TRUS活检结果为阴性但仍高度怀疑有临床意义前列腺癌的患者，能显著提高临床有意义的前列腺癌检出率，且能减少穿刺针数[9]。MRI-超声认知融合前列腺靶向穿刺可实现准确的实时定位和活检部位记录。白志杰等[10]研究发现，采用多参数MRI-超声认知融合指导前列腺靶向穿刺的单针阳性率更高，高Gleason评分患者的漏诊率降低。本研究中，MRI-超声认知融合前列腺靶向穿刺活检的检出率为79.81%，高于TRUS下系统穿刺，且穿刺针数减少，单针阳性率较高，但两种方法Gleason评分相近。Labra等[11]发现，MRI-超声认知融合前列腺靶向穿刺的前列腺癌检出高于TRUS下系统穿刺，在顶端病变检出更有优势，而白红松等[12]则认为两种方法在前列腺癌的检出率方面相当。分析原因，前列腺穿刺检出率受到肿瘤位置、大小、穿刺部位、针数等多种因素影响，因此在实际临床实践中由于样本原因可能产生结果差异，且一项纳入5831例患者的研究表明，MRI-超声认知融合前列腺靶向穿刺能够检出更多临床有意义且高风险的前列腺癌患者[13]，故MRI-超声认知融合前列腺靶向穿刺在检出率方面更优。

在前列腺癌的临床诊断中，多参数MRI是较为常用的检测方法，显著提高了本病检出率。PI-RADS评分正是基于多参数MRI中的T2WI、DWI以及DCE图像进行综合评分，能够辅助进行前列腺癌诊断、风险分级、穿刺定位等[14]，其局限性在于需要依靠清晰的成像以及较强的影像学专业知识，否则在MRI上识别目标病灶错误或融合过程中的错配也可能导致假阴性结果。有部分学者认为DCE序列对前列腺癌的诊断作用存在一定局限，其优势仅在病灶在前列腺周边区域，在T2WI的PI-RADS评分高于3分时更为可靠，而双参数MRI与其在临床有意义的前列腺癌诊断作用相似，能够降低医疗成本并缩短成像时间[15]。为避免过度检查以及注射对比剂引起的不良反应，本研究采用双参数MRI成像信息与超声认知融合指导前列腺靶向穿刺活检，患者PI-RADS评分与PSA水平、Gleason评分均呈正相关，杨聪等[16]发现PI-RADS评分中的DWI评分与Gleason评分具一致性，Gupta等[17]认为PI-RADS评分与前列腺癌患者血清PSA水平显著相关，均与本研究结果相似，表明给予双参数MRI成像的PI-RADS评分在前列腺癌的诊断方面具有一定临床价值。

综上所述，MRI-超声认知融合前列腺靶向穿刺活检对前列腺癌的诊断价值优于TRUS引导下系统穿刺，值得推广应用。本研究样本量相对较少，且未比较双参数与多参数MRI对前列腺癌的诊断作用差异，未来将进一步开展研究。