顾 湘 姚倩东 何禹宏

1.四川省科学城医院放射科 (四川 绵阳 621000)

2.绵阳市中心医院放射科 (四川 绵阳 621000)

冠状动脉疾病是一种炎症性的动脉粥样硬化疾病，主要表现为稳定型心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死或心源性猝死，长期困扰着人们的健康生活[1]。评估40-70%血管狭窄的冠脉临界病变患者，对心肌缺血的发生、治疗及预后具有至关重要的作用[2-3]。因此，对冠脉临界病变血管狭窄程度进行诊断有助于临床尽早对患者进行治疗，挽回患者的健康。CT血管造影是动脉造影增强的一种血管病理无创评估技术，能够对冠脉临界病变血管狭窄程度进行诊断，但在临床严重程度评估中仍存在一定的局限性[4-5]。Klotho是一种膜结合或可溶性抗衰老蛋白，能够调节氧化应激、减少细胞死亡，维持内分泌系统的稳态，保护许多器官的正常功能[6]。成纤维细胞生长因子23(FGF23)是一种磷酸尿激素，由成骨细胞和骨细胞分泌到全身循环中，能够调节钙稳态、磷酸盐以及炎症水平，在肾脏、甲状旁腺、心脏、骨骼等器官中发挥着重要作用[7]。但在诊断冠脉临界病变血管狭窄程度方面没有明确的研究，因此，本研究通过检测冠脉临界病变患者血清中Klotho、FGF23的水平，以冠状动脉造影所测狭窄率为“金标准”，探讨二者联合CT血管造影诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的价值，以期对冠脉临界病变血管狭窄程度诊断提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至2022年10月在我院诊治的185例冠脉临界病变患者作为研究对象，以冠状动脉造影所测狭窄率为金标准，将患者分为轻度狭窄组80例(狭窄率＜50%)、中重度狭窄组105例(狭窄率≥50%)。轻度狭窄组男性42例，女性38例，平均年龄(55.95±7.30)岁；中重度狭窄组男性55例，女性50例，平均年龄(56.40±7.60)岁，性别、年龄与轻度狭窄组相比无差异(P＞0.05)。

纳入标准：患者经冠状动脉造影，狭窄度在40-70%；经CT血管造影影像学检查，影像学资料完整；年龄＞18周岁，且自愿签署同意书；临床资料完整。排除标准：对造影剂过敏者；既往心肌梗死者；有严重的心肝肾功能衰竭者；有自身免疫性疾病、全身感染性疾病者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 样本收集 收集所有患者入院24h内静脉血3-4mL，自然冷却至室温后进行血清分离，于-20℃冰箱中保存以备检测。

1.2.2 酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清Klotho、FGF23水平 严格按照人Klotho(货号：SEH757Ra02，南京赛泓瑞生物科技有限公司)、FGF23(货号：FT-P31440R，上海梵态生物科技有限公司)ELISA试剂盒说明书配制梯度标准品，利用酶标仪(型号：Multiskan FC，美国Thermo公司)对不同浓度标准品的吸光值进行测定，建立吸光度与浓度的工作曲线。于-20℃冰箱中取适量血清样本，解冻，测定各样本的吸光度，根据工作曲线计算各样本血清Klotho、FGF23水平。

1.2.3 CT血管造影检查 使用Philips 256层螺旋CT机，碘海醇为造影剂，对患者气管凸起下1cm至心脏膈面下1.5cm进行扫描。对多相位图像进行重建，观察CT血管造影图像，使用目测直径法对管径≥1.5cm的冠状动脉进行血管狭窄程度评价，即血管狭窄程度=(狭窄段近心端正常血管直径-狭窄处直径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%[8]。

1.3 统计学分析SPSS 25.0软件进行数据处理，计量资料均符合正态分布，采用(±s)表示，两组数据比较采用t检验；计数资料采用n(%)表示，利用χ2检验进行比较；受试者工作特征(ROC)曲线分析血清Klotho、FGF23水平对冠脉临界病变血管狭窄程度的诊断价值，曲线下面积(AUC)比较采用Z检验；采用四格表分析CT血管造影联合血清Klotho、FGF23水平对冠脉临界病变血管狭窄程度的诊断价值。P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组冠脉临界病变患者CT血管造影结果比较CT血管造影结果显示，冠脉临界病变患者狭窄率＜50%有85例，狭窄率≥50%有100例，轻度、中重度狭窄组的符合率分别为87.50%、85.71%。见表1。

表1 两组冠脉临界病变患者CT血管造影结果比较[n(%)]

2.2 两组冠脉临界病变患者血清Klotho、FGF23水平比较与轻度狭窄组相比，中重度狭窄组冠脉临界病变患者血清Klotho水平明显降低(P＜0.05)，FGF23水平显著升高(P＜0.05)。见表2。

表2 两组冠脉临界病变患者血清Klotho、FGF23水平比较

2.3 血清Klotho、FGF23水平对冠脉临界病变血管狭窄程度的诊断价值ROC曲线显示，血清Klotho诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的AUC为0.930(95%CI: 0.891～0.969)，截断值为22.83ng/L，约登指数为0.735，灵敏度、特异度分别为84.76%、88.75%；FGF23诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的AUC为0.917(95%CI: 0.877～0.958)，截断值为51.75ng/L，约登指数为0.719，灵敏度、特异度分别为81.90%、90.00%；二者联合诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的AUC为0.972(95%CI:0.950～0.994)，均优于其各自单独诊断(Z二者联合-Klotho=1.840，P=0.033；Z二者联合-FGF23=2.320，P=0.010)。见表3和图1。

图1 Klotho、FGF23诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的ROC曲线

表3 Klotho、FGF23水平对冠脉临界病变血管狭窄程度的诊断价值

2.4 CT血管造影联合血清Klotho、FGF23水平对冠脉临界病变血管狭窄程度的效能分析依据血清Klotho、FGF23截断值，定义Klotho＜22.83ng/L，FGF23＞51.75ng/L为冠脉临界病变血管狭窄程度阳性阈值；CT血管造影、血清Klotho、FGF23三项指标其中一项为阳性即联合检测为阳性，三项均为阴性则联合检测为阴性。以冠状动脉造影所测狭窄率为“金标准”，50%为判断血管狭窄程度阳性阈值，评估CT血管造影联合血清Klotho、FGF23水平对冠脉临界病变血管狭窄程度的诊断价值。CT血管造影联合血清Klotho、FGF23水平诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的敏感度为95.24%、特异度为85.00%、准确度为90.81%，其诊断效能均高于CT血管造影、血清Klotho、FGF23单独诊断。见表4和表5。

表4 CT血管造影、血清Klotho、FGF23单独及联合诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的结果

表5 CT血管造影、血清Klotho、FGF23单独及联合诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的效能分析

3 讨论

冠状动脉疾病是一种对全球人口影响最大的心血管疾病，不同血管狭窄程度需要采取不同的治疗手段，然而对于冠脉临界病变患者，选择最佳治疗方法是较为困难的，冠状动脉事件发生率也较高[9-10]。研究发现，冠脉临界病变患者是由血管内膜增厚，形成斑块导致血管狭窄[11]，一些技术和蛋白如定量血流分数技术[12]、胱抑素C[13]、B型脑钠肽[14]等与血流分数储备、斑块失稳、心肌缺血缺氧有关，能够对冠脉临界病变血管狭窄程度的进行诊断。因此，寻找有效诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的技术与蛋白，以便在临床医疗中对患者进行及时的治疗，从而挽救患者的生命。

Klotho是一种由Klotho基因编码的多功能蛋白，能够参与信号通路，调节细胞代谢，增强抗氧化反应，在心脏和血管保护中起着至关重要的作用[15]。研究发现，Klotho可通过介导一氧化氮途径，改善血管内皮功能障碍，参与冠状动脉疾病、动脉粥样硬化、心肌梗死和左心室肥厚的发生发展[16]。Navarro等[17]研究发现，冠状动脉疾病患者Klotho水平降低，而Klotho浓度较高的患者，心外膜动脉的最大狭窄程度和狭窄严重程度指数明显较低。FGF23是磷酸盐和维生素D代谢的循环调节因子，抑制肾脏磷酸盐重吸收以及甲状旁腺激素分泌，诱发血管内皮功能障碍，增加心血管事件的风险[18]。Kanbay等[19]研究发现，FGF23与Gensini病变严重程度评分相关，能够评估冠状动脉疾病的严重程度。Parker等[20]研究发现，与无狭窄的冠状动脉患者相比，轻度、中度、重度狭窄或狭窄血管数量增加的患者血清FGF23水平逐步升高，且血清FGF2水平与狭窄分数呈正相关，能够预测靶血管血运重建和靶病变血运重建的发生。本研究通过对冠脉临界病变患者血清Klotho、FGF23水平进行测定发现，与轻度狭窄组相比，中重度狭窄组冠脉临界病变患者血清Klotho水平明显降低，FGF23水平显著升高。提示Klotho、FGF23与冠脉临界病变血管狭窄程度具有一定的关系。Klotho、FGF23可作为对冠脉临界病变血管狭窄程度判断的指标，对其水平进行检测可协助判断冠脉临界病变血管狭窄程度。进一步经ROC曲线分析发现，Klotho、FGF23诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的曲线下面积(AUC)分别为0.930、0.917，截断值分别为22.83ng/L、51.75ng/L，对冠脉临界病变血管狭窄程度具有一定的诊断价值。当冠脉临界病变患者血清Klotho＜22.83ng/L，FGF23＞51.75ng/L时，判断冠脉临界病变血管狭窄率≥50%，在临床上采取适当的诊疗方案，防止患者病情恶化。CT血管造影扫描时间短，不仅能显示官腔狭窄状况，还能对周围组织和斑块进行观察，在对冠脉临界病变血管狭窄程度的诊断评估中，与冠状动脉造影结果具有较高一致性[21]。经CT血管造影发现，冠脉临界病变患者狭窄率＜50%有85例，狭窄率≥50%有100例，轻度、中重度狭窄组的符合率分别为87.50%、85.71%。提示CT血管造影能够对冠脉临界病变血管狭窄程度进行诊断。进一步研究发现，CT血管造影联合血清Klotho、FGF23水平诊断冠脉临界病变血管狭窄程度的敏感度为95.24%、特异度为85.00%、准确度为90.81%，其诊断效能均高于CT血管造影、血清Klotho、FGF23单独诊断。提示CT血管造影联合血清Klotho、FGF23可有效诊断冠脉临界病变血管狭窄程度，提高了其单独诊断的正确率，为临床治疗冠脉临界病变提供很大的帮助。

综上，冠脉临界病变中重度狭窄患者血清Klotho水平降低，FGF23水平升高，对冠脉临界病变血管狭窄程度具有一定诊断价值，联合CT血管造影可明显提高冠脉临界病变血管狭窄程度的诊断价值。然而，仍需大量样本验证CT血管造影联合血清Klotho、FGF23对冠脉临界病变血管狭窄程度的诊断价值。