张 武 贾 鹏 王凌飞 陈龙华

河南省南阳市医学高等专科学校第一附属医院 (河南 南阳 473000)

三叉神经痛十分常见，可反复发作[1-2]。三叉神经痛的发病率为52.2/10万，其中中老年女性多发，三叉神经痛好发于右侧，且发病率可随年龄增长[3]。既往研究发现血管压迫是其常见致病原因，临床上常采用药物治疗手段，但其疗效与安全性尚不理想[4-5]。相关研究表明[6]，微血管减压术(microvascular decompression，MVD)在血管压迫性三叉神经痛的治疗中疗效明确，而准确鉴别罪犯血管则是手术成功的重要前提。相关研究证实[7]，高分辨磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)可以清晰的显示三叉神经脑池段及其他相邻脑干与周围血管之间的关系，MRI已经成为临床上评估神经血管关系的重要技术之一，为MVD的顺利开展提供参考依据，但其在罪犯血管诊断中有局限。既往研究认为[8-9]，三维时间飞跃法磁共振血管成像(threedimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA)和三维双激发平衡式稳态自由进动序列(three-dimensional fast imaging employing steady state acquisition，3D-FIESTA)对血管压迫性三叉神经痛中有一定的诊断价值。据此推断3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA对血管压迫性三叉神经痛具有一定的诊断价值。鉴于此，本研究特对既往收治的102例血管压迫性三叉神经痛患者的临床资料展开回顾性分析，分析3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA检查对血管压迫性三叉神经痛的诊断价值，为提高临床上对于三叉神经痛责任血管检出率提供参考，详情如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料经医院伦理委员会批准通过后，对医院2017年7月至2019年5月收治的102例血管压迫性三叉神经痛患者的临床资料展开回顾性分析，其中男性85例、女性17例，年龄16～68岁，平均(35.23±6.82)岁；病程5天～3个月，平均(1.22±0.18)个月；症状部位：右侧者65例，左侧者37例。所有患者入院前均未接受过MVD治疗，术前均行上述两种检查。入组后均接受MVD，手术均由同一医师组完成，包含3名神经外科医师，术中明确患者的受累神经、责任血管。

纳入标准：符合诊断标准与MVD指征；均为单侧三叉神经痛者；经常规药物治疗无效者；排除标准：继发性三叉神经痛(如占位性病变等)患者；合并其它神经系统疾病；有脏器功能障碍者；有检查禁忌症者；处于妊娠期或哺乳期女性患者。

1.2 方法(1)3D-TOF-MRA、3D-FIESTA及联合检查方法：使用3.0TMR机检查，仪器信息：美国GE Discovery 750型。患者仰卧，以标准头线圈扫描。3D-TOF-MRA参数：重复时间、回波时间、扫描时间、矩阵、视野、翻转角、层间距、层厚、激励次数分别为20.0ms、2.8ms、3min8s、320×192、230mm×208mm、18°、1.0mm、1.4mm、2次；3D-FIESTA参数：重复时间、回波时间、扫描时间、矩阵、视野、翻转角、层间距、层厚、激励次数分别为4.6ms、2.1ms、3min6s、256×256、250mm×218mm、22°、0.5mm、0.8mm、2次。将所获取的图像传至影像工作站，由2名权威影像学医师盲法阅片，任意方位重建寻找罪犯血管。(2)责任血管判定：分为Ⅰ型、Ⅱ型，其中前者是指神经与责任血管间无脑脊液，神经有受压证据；后者是指神经与责任血管间无脑脊液，但二者有接触。符合任一种即认为阳性。

1.3 观察指标(1)手术所见结果；(2)3D-TOF-MRA、3D-FIESTA及联合检查责任血管种类的显示情况；(3)3D-TOF-MRA、3D-FIESTA及联合检查对责任血管的评估结果；(4)典型病例图片；

1.4 统计学分析以SPSS 26.0软件为工具。计量资料经检验符合正态分布，用“±s”描述，采用t检验；计数资料用“%”描述，采用检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术所见结果MVD检出责任血管99例，责任血管检出率为97.06%，其中小脑上动脉56.57%(56/99)、小脑前下动脉22.22%(22/99)、小脑后下动脉10.10%(10/99)、基底动脉9.09%(9/99)、岩静脉血管2.02%(2/99)。

2.2 不同方法诊断责任血管的结果联合检查对小脑后下动脉、基底动脉、岩静脉血管阳性检出率与单独检查比较无统计学意义(P＞0.05)；联合检查对小脑上动脉、小脑前下动脉血管阳性检出率均更高(P＜0.01)；两种方法单独检查对各责任血管的检出率差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 不同方法诊断责任血管的比较(例；%)

2.3 3D-TOF-MRA、3D-FIESTA及联合检查对责任血管的评估结果以手术结果为依据，3D-TOF-MRA诊断责任血管阳性率为68.63%；3D-FIESTA诊断责任血管阳性率为74.51%；联合检查诊断责任血管阳性率为95.10%；联合检查评估责任血管阳性检出率高于3D-TOF-MRA、3D-FIESTA单独检查(P＜0.01)；两种方法单独检查的阳性率、准确率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 3D-TOF-MRA、3D-FIESTA及联合检查评估责任血管对照分析(例；%)

2.4 血管压迫性三叉神经痛的影像学图像患者男，61岁，左侧面部阵发性电击样疼痛1年余，触碰可诱发，诊断为左侧三叉神经痛，其在3D-TOF-MRA及3D-FIESTA中的影像学图像见图1～图4(图像显示左侧椎动脉推移左侧三叉神经，三叉神经局部移位明显，左侧小脑前下动脉推压左侧三叉神经)。

图1 3D-FIESTA序列；图2 3D-TOF-MRA序列；图3 3D-FIESTA矢状位重建图像；图4 3D-TOF-MRA矢状位重建图像；

3 讨论

神经血管压迫学说是目前三叉神经痛病因的共识，常见的责任血管包括小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、基底动脉及岩静脉，其中最常见的责任血管是小脑上动脉[10]。目前随着对三叉神经痛发病原因的深刻认识，MVD已经成为治疗三叉神经痛的最佳治疗手段，其针对病因制定的治疗原则可有效缓解患者的疼痛感，而对责任血管精确定位可为手术方案的制定提供可靠依据，可提高手术的有效率[11-13]。

本试验结果显示，以手术结果为依据，3D-TOF-MRA单独检查对小脑上动脉、小脑前下动脉血管阳性检出率与3D-FIESTA单独检查血管阳性检出率结果相近，表明3D-TOF-MRA、3D-FIESTA在诊断血管压迫性三叉神经痛中具有一定的诊断价值。有研究表明[14-15]，3D-FIESTA的序列特点未呈现速度快，信噪较高，对比度和分辨率高，血管与脑脊液的差异明显，因此可提高责任血管的检出率，同时明确血管压迫分型情况，精准指导手术。相关研究表明[16-17]，3D-TOF-MRA序列符合流入增强效应，可清晰显示微小血管，发现其对神经的压迫情况及血管走形，但对软组织分辨力不高。因此，3D-TOF-MRA、3D-FIESTA可用于诊断此类患者的责任血管，但单独使用各有不足。

本试验结果显示，以手术结果为依据，联合检查对小脑后下动脉、基底动脉、岩静脉血管阳性检出率与3D-TOF-MRA、3D-FIESTA单独检查血管阳性检出率结果相近，联合检查对小脑上动脉、小脑前下动脉血管阳性检出率高于3D-TOF-MRA、3D-FIESTA单独检查血管阳性检出率，表明在诊断血管压迫性三叉神经痛中3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA诊断比3D-TOF-MRA、3D-FIESTA单独诊断具有较高的诊断价值。相关研究表明[18]，3D-FIESTA可增强液体与组织的对比度，有助于清晰辨别脑部根进入区(rootentryzone，REZ)内的细小神经、血管形态、走行，可准确的判断血管来源，但若三叉神经与小血管重叠容易漏诊。3D-TOF-MRA序列在小血管上可显示高信号，而若扫描对象是CSF则表现为低信号，因此可了解血管情况，但若责任血管小则可导致漏诊[19-20]。另有研究表明[21]，将3D-TOF-MRA、3D-FIESTA联合检查，二者均采用的是三维容积扫描技术，小脑上动脉、小脑前下动脉血管均属于较大的责任血管且血流速度快，均显示为高信号，因此联合检查对其分辨率较高，可提高阳性检出率。因此，3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA诊断比3D-TOFMRA、3D-FIESTA单独诊断具有较高的诊断价值。

综上所述，3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA可明确血管压迫性三叉神经痛的责任血管，较单独检查准确性高，3D-TOF-MRA、3D-FIESTA二者联合相互弥补对方的不足之处，提高对于受累神经及周围小血管的显示能力，为临床诊疗提供良好的影像学依据，有利于MVD手术方案的确定。