张明明 李金凤 郝盼富

脑梗死为中老年群体常见脑血管疾病之一,在高血脂、糖尿病等基础疾病影响下,脑部血液循环障碍导致脑部缺血性坏死,具有较高致残率以及致死率,对患者生命健康造成较大威胁[1]。偏瘫是脑梗死发生后对中枢神经系统造成损伤所引发的严重后遗症,临床主要表现为肢体运动障碍,麻木,意识、感觉障碍以及头晕乏力等,严重影响患者日常生活[2]。康复训练是临床针对偏瘫患者进行治疗的常用手段,通过自主运动、机械辅助活动等方式改善患者运动障碍,但此方案的治疗周期较长,短期效果不佳,易增加患者抑郁、焦虑等负性心理,因此多为配合其他治疗共同进行[3]。中医将此病纳入“中风”范畴,认为脏腑亏虚,气血不足,阴阳失衡,此时邪风入藏,气血逆行直冲上脑引发中风,故肝肾阴虚,气血阻络为发病根本[4]。经张野[5]等研究发现中医疗法如针灸、推拿等通过刺激中枢系统神经,在保护脑神经方面的作用尤为显著。但极少研究将通脑活络针刺法与康复训练联合用于治疗脑梗死恢复期偏瘫患者,基于此本研究将探讨两种治疗方法联合用于此类患者对其恢复进程以及疗效的影响,为临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取于2020年10月至2022年10月间在我院进行治疗的80例脑梗死恢复期偏瘫患者为研究对象,随机分为观察组和对照组,每组各40例。观察组中男性21例,女性19例,年龄46～74岁,平均年龄为(58.94±7.63)岁;身体质量指数(body mass index,BMI)19～32 kg/m2,平均(26.54±3.21)kg/m2;病程2～5个月,平均(3.43±1.32)个月;左侧偏瘫22例,右侧偏瘫18例。对照组中男性23例,女性17例,年龄45～75岁,平均年龄为(59.62±7.51)岁;BMI 20～33 kg/m2,平均(27.11±3.45)kg/m2;病程1～6个月,平均(3.11±1.43)个月;左侧偏瘫25例,右侧偏瘫15例。两组的临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合医院伦理委员会相关规定。

1.2 纳入标准

(1)均经CT、MRI等影像学检查确诊;(2)西医诊断标准参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[6];(3)中医诊断标准以及辨证分型参照《中风病辨证诊断标准》[7],辨证分型为气虚血瘀证,主症:肢体偏瘫麻木、口眼歪斜、感觉障碍;次症:头晕头痛、乏力 ;舌脉象:舌淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱;(4)均处于恢复期;(5)生命体征稳定;(6)患者及其家属对本次研究知情同意。

1.3 排除标准

(1)针灸穴位存在湿疹、感染等不适合本次研究患者;(2)合并心肝肾等脏器功能衰竭;(3)排除脑外伤、脑出血等其他脑血管疾病;(4)合并其他恶性肿瘤。

1.4 脱落标准

(1)失访患者;(2)因故主动退出研究;(3)研究期间出现严重并发症,需改变治疗方案患者。

1.5 干预方法

两组常规给予对症治疗,在此基础上对照组给予常规康复训练,包括上肢功能训练:在医护人员指导下握紧双手拇指,双臂充分向前延伸,呈臂挺肘伸状,停留5～10秒后缓慢收回手臂,依据患者实际情况尽可能多次重复此动作。下肢功能训练:健侧置于患侧脚踝下方,健侧用力辅助患侧抬起腿部,使患侧尽量离开床面。逐渐抬高床头指导患者缓慢坐起,双足下垂缓慢起床,首先将重心放于健侧,待稳定站立后重心缓慢向患侧移动,站立时间依据患者实际情况逐渐加长。行走训练:待患者双腿可稳定站立后加入行走训练,首先进行原地踏步,在家属或拐杖等器材辅助下将重心放于健侧下肢,尽量抬高患侧下肢后缓慢落下,逐渐由原地踏步进展为小范围行走,直至可独立行走。吞咽功能训练:指导患者进行闭口、鼓腮、伸缩舌等面部运动30～50次/天。生活能力训练:待患者可独立行走后进行穿衣、吃饭、洗漱等生活训练。若偏瘫严重患者可在医护人员以及家属辅助下进行被动训练,如肢体屈伸、外展,腕关节以及踝关节旋转运动等。

观察组在对照组基础上加用通脑活络针刺疗法进行治疗,针灸穴位包括头针以及体针穴位,主穴取顶区或顶前区,使用28～30号灸针(购自苏州医疗用品有限公司,华佗牌)常规消毒后,运用快速捻转、快速提插以及补虚泻实等手法进行针刺治疗,头部取穴:四神聪、百会、人中、双侧风池以及太阳,体针取穴:患侧上肢肩髃、曲池、手三里、外关、合谷以及通里;下肢为环跳、足三里、阳陵泉、昆仑、阴陵泉、三阴交。若言语、听力障碍严重颞区加针;视力障碍严重枕区加针;平衡障碍枕下区加针。以上选穴均留针30分钟,1次/天,针刺5天,休息2天,共7天为1个疗程,两组均治疗4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 中、西医疗效评价参照《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》[8]将疗效标准分为显效:临床症状消失,日常生活以及运动能力无异常,证候积分减少≥70%;有效:临床症状、日常生活以及运动能力明显改善,证候积分减少30%～69%;无效:临床症状、日常生活以及运动能力未改善甚至加重,证候积分减少<30%。

1.6.2 中医症候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[9],按症状轻重程度分为4级,依次计0、1、2、3分,分数越高临床症状越严重。

1.6.3 血清指标 采集患者空腹静脉血3 mL,常规离心处理,使用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞计数(white blood cell,WBC)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB),试剂盒来自试剂盒来自上海纪宁实业有限公司,操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.6.4 血流动力学 使用经颅多普勒超声(南京科进实业有限公司,KJ-2V5M)检测平均血流速度(mean velocity,Vm)、血流量(Q)、管腔直径(D)以及阻力指数(resistance index,RI)。

1.6.5 综合功能比较 采用日常生活能力Barthel指数(Barthel index,BI)评估患者生活自理能力:总分100分,100分正常,61～99分为轻度丧失自理能力,41～60分为中度丧失自理能力,≤40分,重度丧失自理能力;Fugl-Meyer运动功能评估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评分评估运动能力:总分100分,<50分为严重运动功能障碍,50～84分为明显运动功能障碍,85～95分为中度运动功能障碍,96～99为分轻度运动功能障碍;采用美国国立卫生研究所脑卒中评分(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评估患者神经功能,总分42分,≤1分正常,2～4分轻度卒中,5～15分中度卒中,>15分重度卒中。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的临床疗效比较

观察组总有效率显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的临床疗效比较[例数(%)]

2.2 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的临床症候积分比较

治疗前两组临床症候积分无明显差异(P>0.05),治疗后两组临床症候积分均有所下降(P<0.05),且观察组各项临床症候积分下降更为明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的临床症候积分比较 分)

2.3 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的血清指标比较

治疗前两组CRP、WBC与FIB水平无明显差异(P>0.05),治疗后两组CRP、WBC与FIB水平均有所下降(P<0.05),且观察组CRP、WBC与FIB水平下降更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的血清指标比较

2.4 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的血流动力学指标比较

治疗前两组血流动力学指标无明显差异(P>0.05),治疗后两组Vm、Q、D均有所上升,RI下降(P<0.05),且观察组血流动力学指标改善优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的血流动力学指标比较

2.5 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的BI指数、FMA评分以及NIHSS评分比较

治疗前两组BI指数、FMA评分以及NIHSS评分无明显差异(P>0.05),治疗后两组BI指数、FMA评分均有所上升,NIHSS评分下降(P<0.05),且观察组BI指数、FMA评分高于对照组,NIHSS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组脑梗死恢复期偏瘫患者的BI指数、NIHSS评分以及FMA评分比较 分)

3 讨论

脑梗死是导致我国居民死亡的主要原因之一,发病机制复杂,病情发展快速无法彻底痊愈,具有较高的并发症发生风险,其中恢复期偏瘫为主要并发症,治疗费用高昂且恢复周期较长,对患者及其家庭造成严重的经济以及心理负担[10]。现代医学认为,偏瘫是在情绪、季节、高血脂等多因素影响下导致脑组织局部供血障碍损伤神经细胞后所引发,故治疗多以恢复坏死区域血流供应,抗血小板凝集等药物治疗为主,另配合康复训练促进肢体运动以提高治疗效果[11]。而中医将其归属于“中风”导致的“痿痹”,多通过内服汤剂,加以外用推拿、针灸等促进脑部神经功能恢复[12]。经金泽[13]等研究指出脑梗死恢复期的治疗方案如何制定将直接影响患者的预后,目前将传统针刺与现代康复训练相结合的治疗方法受到国内外学者广泛重视。另Alyssa[14]等研究发现将针刺与康复训练用于脑瘫患儿的治疗中可明显改善其认知功能障碍,但将其联合用于脑梗死恢复期偏瘫患者的研究较少。故本研究将着重分析通脑活络针刺疗法联合康复训练对脑梗死恢复期偏瘫患者康复进程的影响,为临床制定治疗方案提供参考。

本次研究结果显示,观察组总有效率以及治疗后临床症状积分均优于对照组,提示通脑活络针刺疗法联合康复训练与单一康复训练相比更利于改善患者肢体麻木、口眼歪斜等症状,促进患者恢复进程,与路晟[15]等研究结果相互印证。既往研究指出炎症反应在脑梗死患者恢复进程中扮演重要角色,经过溶栓治疗后灌注血流进入梗死血管,血管内皮中WBC水平急剧上升,进一步释放氧自由基与蛋白水解酶,加重炎症反应再次损伤中枢神经细胞与血管内皮功能,进而激活血小板诱导高凝状态,加重脑部血液循环障碍,因此降低炎症反应,改善凝血功能与脑部微循环状态是促进患恢复,改善预后的关键[16-17]。本研究结果显示治疗后观察组CRP、WBC、FIB与血流动力学各项指标改善均优于对照组,提示通脑活络针刺疗法联合康复训练可有效减轻炎症反应,调节凝血与微循环系统。中医认为头与肢体分别为诸阳之会与诸阳之末,取穴时兼顾两者可调和气血,散风邪,舒筋活络,其中头穴的百会连接全身经穴,有醒脑开窍之功,风池可疏风解毒,明目清热,缓解头晕头痛等症状;四神聪安神镇静;太阳穴清肝火,通经络;肩髃、曲池疏通肢体经络;外关补阳益气,调和气血主要缓解手足麻痹之症;手三里、足三里调和诸气,清风降热;环跳强健腰膝;阳陵泉舒筋壮骨;三阴交补脑生髓,滋养肝肾,针刺诸穴可熄风疏肝,补血益气,疏通筋骨经络,活血化瘀[18-19]。另现代医学证实针刺疗法通过头针与体针并行可扩张脑部血管,在增加脑部血流量促进受损神经恢复血流供应的同时,刺激肢体穴位加强患者对外界的感知改善感觉、运动等各项功能障碍[20]。最后本研究结果显示治疗后观察组生活能力、运动功能等各项评分均优于对照组,提示通脑活络针刺疗法联合康复训练治疗脑梗死恢复期偏瘫患者的疗效显著,明显加快患者恢复进程,与孙瑶[21]等研究结果一致。

综上所述,在康复训练基础上联合通脑活络针刺疗法可明显加快脑梗死恢复期偏瘫患者的康复进程,可有效改善临床相关症状、炎症反应、凝血功能与脑动脉血流动力学,提高患者生活与运动能力,具有较高临床推广价值。