马可迅 杨梦坤 姚舜 王淑兰

在我国胃食管反流病的发病率约为9%,且具有增长的趋势,运用双倍剂量治疗8周后,反酸、烧心、反食等典型症状无明显改善,继而发展为难治性胃食管反流,主要临床症状除典型症状外,还可表现为上腹痛、上腹胀、胸闷、咳嗽等[1]。中医根据难治性胃食管反流病的症状特点将其归为为“胃痞”“吐酸”的病症范畴,主要病位在胃食管,与五脏关系密切,致病与体虚、情志、饮食、外邪等因素有关[2]。该病是由热、瘀、痰、虚、瘀等因素相互影响夹杂而成,主要病理因素归为气虚、气滞、郁热、血瘀,其病机可归为肝胃虚弱、气郁痰阻、肝胃不和、肝胃郁热等[3]。笔者认为难治性胃食管反流病的根本病机以瘀热互结为主,治疗当以清热化瘀为主,本研究对难治性胃食管反流病患者在常规治疗的基础上,联合运用连栀泄热汤和穴位贴敷治疗,取得了理想治疗效果,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年6月～2022年6月在南京市秦淮区中医医院就诊的105例难治性胃食管反流病瘀热互结证患者,根据计算机随机排列分为对照组53例和治疗组52例。对照组49例(共脱落4例,1例检测失访,1例未按规定服药,1例主动退出,1例发生严重不良反应)中男31例,女18例;年龄35～71岁,平均(42.51±6.89)岁;病程1～6年,平均(3.62±1.07)年;体重指数(24.62±2.09)kg/m2。治疗组49例(共脱落3例,1例发生严重并发症,1例发生不良事件,1例拒绝继续治疗)中男29例,女20例;年龄32～70岁,平均(42.03±6.62)岁;病程1～7年,平均(3.40±1.25)年;体重指数(24.08±2.25)kg/m2。两组的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本文所有内容经南京市秦淮区中医医院伦理委员会批准(批号:201904111号)。

1.2 入选标准

(1)满足《胃食管流变专家共识》中胃食管反流病的诊断标准[6],经胃镜检查确诊;(2)满足《胃食管反流病中医诊疗专家共识》中痰热互结证的诊断标准[7],主症为胸骨后灼痛、刺痛、烧心、反流、反酸,次症包括胸闷不舒、脘腹胀满、胞胀、后背痛、嗳气或反食、乏力、食欲不振、易怒、易饥,舌黯红有瘀斑,苔黄或腻,脉弦滑;(3)近2周内未服用抑酸、免疫抑制剂、抗精神类药物、止泻药、质子泵抑制剂等影响胃肠道功能的药物;(4)患者签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)萎缩性胃炎、消化道溃疡等其他胃肠道病变;(2)易过敏体质;(3)妊娠、哺乳或有生育计划的妇女;(4)肝肾功能、心脑血管、神经功能等严重病变;(5)精神异常、认知和语言功能障碍;(6)伴有食管狭窄、食管静脉曲张、消化道出血等并发症。

1.4 脱落标准

(1)检测失访人员;(2)发生或可能发生不良事件;(3)未按照规定服药;(4)发生严重并发症或药物不良反应;(5)拒绝继续治疗或主动要求退出。

1.5 治疗方法

对照组:进行常规治疗,睡前禁止进食,忌食辛辣、酸性、咖啡、高脂肪等诱发反流食物,口服莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司,5 mg/片,生产批号:20190411、20200219、20210817),每日3次,于三餐前口服,每次5 mg,口服奥美拉唑镁肠溶胶囊(海南海灵化学制药有限公司,20 mg/粒,生产批号:190522、20040112、21020609),每日1次,每次20 mg,连续治疗1个月。

治疗组:在对照组基础上,给予连栀泄热汤联合穴位贴敷治疗,连栀泄热汤组成:黄连6 g、焦栀子10 g、桂枝10 g、干姜5 g、姜半夏10 g、海螵蛸15 g、莪术10 g、牡丹皮10 g、大枣3颗、党参15 g。随症加减,脘腹胀痛者,加檀香6 g、延胡索10 g;胁下痛者加香附12 g、柴胡10 g;恶心呕吐者加竹茹10 g、木香10 g;失眠者,加酸枣仁15 g、百合10 g。汤剂每日一剂,由南京市秦淮区中医医院药剂科统一煎煮,每剂取汁400 mL平均分装2个真空袋,分为早晚两次口服。联合穴位贴敷治疗,选取脾俞、胃俞、天枢、气海、神阙、上脘、中脘为主穴,自拟补虚药选取旋覆花、姜半夏、白术、黄连、吴茱萸、怀牛膝、紫苏梗、代赭石按照5∶3∶5∶5∶1∶6∶2∶10的比例配制,研制成粉末,加入适量姜汁调制成糊状,制作成2 cm×3 mm的药饼置于腧穴上,并使用医用胶布固定,每日贴敷2次,每次不低于4小时;共治疗1个月。

1.6 检测指标

1.6.1 症状评分 参考2017版《胃食管反流病中医诊疗专家共识》中症状评分标准[7],对瘀热互结证进行量化评分,主症为胸骨灼痛、烧心、反流、反酸,按照“无为0分、轻为2分、中为4分、重为6分”四个等级并计分,次症包括胸闷不舒、脘腹胀满、嗳气或反食、乏力、食欲不振、易怒易饥,按照“无为0分、轻为1分、中为2分、重为3分”四个等级并计分,中医症状评分为主次症评分的总和,拟定:临床治愈,症状完全消失,中医症状评分降低≥95%;显效,症状显著减轻或部分消失,95%>中医症状评分降低≥70%;有效,症状减轻,70%>中医症状评分降低≥30%;无效,症状无改变,中医症状评分降低<30%。

总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/49×100%

1.6.2 反流性疾病问卷(reflux diagnostic questionnaire,RDQ) 在治疗前和治疗后,运用RDQ对患者的反酸、烧心、反食三症状进行评估,包括①症状发作频率:0分为未发生过,1分为一周不足1天,2分为一周1天,3分为一周2～3天,4分为一周4～5天,5分为几乎每天;②症状发作程度:0分为未发生,1分为不明显症状、提醒下察觉,2分为介于1～3分之间,3分为较明显症状、偶尔服药、影响日常生活,4分为介于3～5分之间,5分为非常明显症状、长期服药、严重影响生活;症状评分=症状发作频率评分+症状发作程度评分;量表均由专业评估医师指导患者进行填写,完全患者均独自完成,全部问卷均上缴,由同一医师进行评分统计。

1.6.3 PH值 在治疗前后,运用上消化道PH值动态监测仪(合肥凯利光电PDY-L型)监测患者的24小时的胃酸分泌情况,患者取端坐位,将PH电极涂抹石蜡润滑油后,插入鼻腔至食管下括约肌上5 cm,使用胶带固定鼻部PH管,外置参考电极置于胸部固定,患者24小时内不宜过度活动,监测结束后,患者返回检查室取下设备,医师将数据传输至电脑进行处理,以酸反流为反流物PH值<4且持续时间不低于5秒;记录酸反流次数、最长反流时间、长反流周期数。

1.6.4 实验室检查 在治疗前后,患者于晨起空腹时在检验科进行血液标本采集,经离心处理后,保留上层清液,运用化学发光仪(博科BKI2200型)使用化学放光免疫法测定血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、5羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的水平,在酶标仪(德铁HBS-1101型)上运用酶联免疫法测定胃蛋白酶(pepsinogen,PG)Ⅰ、Ⅱ的水平,计算PG Ⅰ/Ⅱ的比值,试剂盒由胃蛋白酶公司生产。

1.6.5 胃食管反流病相关生活质量量表(health related quality of life scale for gastro-esophageal reflux disease,GERD-HRQL) 运用GERD-HRQL对患者的生活质量进行评估[8],分为烧心感、餐后烧心感、站立烧心感、平躺烧心感、影响饮食、影响睡眠、吞咽疼痛、吞咽困难影响生活共9个问题,每个问题分为五个等级,分值越小则症状越轻,各评分总和为GERD-HRQL评分,总分值45分,分值越小代表生活质量越高。

1.6.6 医院性焦虑和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS) 运用HADS评估患者的精神心理状态[9],分为对放松坐着、觉得很愉快、突如其来的恐慌感、停不下来、享受一本好书、打扮自己没兴趣、胃不舒服、变迟钝了等共7项内容,每项内容按照四级标准,记为0～3分,分值越低表明心理状态越好,分值0～7分为正常。评估人员均为经培训合格后的脾胃病专业主治医师,调查量表由患者自行完成,对阅读或填写困难者由评估人员使用相同语言进行解读。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

患者在接受治疗1个月后,治疗组的总有效率明显高于对照组,经χ2检验,组间的差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的对比(例)

2.2 两组患者反酸、烧心、反食的RDQ评分比较

治疗前两组患者反酸、烧心、反食RDQ评分无明显差异(P>0.05);治疗后两组患者反酸、烧心、反食的RDQ评分较治疗前明显降低(P<0.05);治疗后治疗组患者反酸、烧心、反食的RDQ评分低于对照组,经t经验,组间的差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的反酸、烧心、反食RDQ评分比较

2.3 两组患者反流程度比较

治疗前两组的酸反流次数、最长反流时间、长反流周期数无明显差异(P>0.05);两组治疗后的酸反流次数、最长反流时间、长反流周期数较治疗前显著降低,且治疗组较对照组降低更明显,经t经验,组间的差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的反流指标比较

2.4 两组患者血清指标比较

治疗前两组的PGE2、5-HT、PG Ⅰ/Ⅱ无明显差异(P>0.05);两组治疗后的PGE2、5-HT低于治疗前,PG Ⅰ/Ⅱ高于治疗前(P<0.05);治疗后治疗组的PGE2、5-HT低于对照组,PG Ⅰ/Ⅱ高于对照组,经t经验,组间的差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的PGE2、5-HT、PG Ⅰ/Ⅱ比较

2.5 两组患者生活质量和精神心理状态比较

治疗前两组的GERD-HRQL、HADS无明显差异(P>0.05);两组治疗后的GERD-HRQL、HADS低于治疗前,且治疗组的GERD-HRQL、HADS低于对照组,经t经验,组间的差异显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的GERD-HRQL、HADS评分比较分)

3 讨论

难治性胃食管反流病的发病机制复杂,可能与弱酸反流、抑酸不充分、食管清除能力降低、不良饮食习惯、食管高敏性等因素相关[10]。药物治疗是临床治疗难治性胃反流病的主要治疗方式,常用药物包括胃黏膜保护剂、促胃动力药、抑酸药、钾离子竞争性酸阻滞剂等,虽经规范药物治疗,部分患者典型症状依然间歇性发作,严重影响患者的生活质量,增加诱发哮喘、肿瘤等并发症的风险[11]。中医药治疗不同于现代医学,治法不限于制酸抗反流,强调以通为用,以降为顺[12]。

李宝乐等认为,难治性胃食管反流病的主要病因为胃中气体逆行,脾胃虚弱,肝气瘀滞,胆气上逆、肺失肃降、腑气不通,各种病因单独发生或相互夹杂发生[4]。王高峰等认为该病与肝、胃、胆、脾等多个脏腑有关,病理变化复杂多变,可由痰热内扰、肝阴不足、痰气交阻、湿热内扰、胃气上逆、胆热犯胃、肝阴不足等引起[5]。笔者从事脾胃病诊治工作多年,结合临床用药的经验,认为难治性胃食管反流病的主要病理因素为瘀和热,瘀热互结是导致难治性胃食管反流病患者脾胃虚弱的根本原因,其主要病机可概括为:患者机体先天禀赋不足,脾胃虚弱,脾失健运,则湿邪组织,气血运行不畅,气郁化热;脾虚则土虚木乘,导致肝气横逆,肝乘脾,胆克胃,造成肝胃不和,肝气郁滞,化火生酸,肝胆邪热侵犯脾胃,脾胃升降失常,胃火上逆,肝火上炎,克伐肺金,耗伤津液,肺气上逆,痰气阻滞,日久气郁迁延,导致气滞血瘀,气病及血,继而出现胸骨刺痛、灼热等症状[13]。

本文选用连栀泄热汤治疗,方中以黄连、焦栀子用作君药,黄连能清热解毒,清胸中湿热;栀子能清热凉血,泻火除烦。以干姜、桂枝、姜半夏、丹皮、莪术作为臣药,干姜能温中散寒;桂枝能温经通脉,助阳化气;半夏能降逆止呕;莪术能破血行气;丹皮能活血祛瘀,清热凉血。其余要用作佐使药,党参能养血生津;海螵蛸能制酸止痛;大枣能安神养气,补中益气;甘草能调和诸药。全方合用,共同发挥清热解毒、活血祛瘀、凉血泄热、行气止痛,温经通脉,全方寒温并用,以发挥辛开苦降的功效。同时本研究联合穴位贴敷治疗,穴位贴敷能发挥药物、腧穴、经络三者的功效,刺激体表腧穴,使药物由表入里,通过经络传至脏腑,发挥健脾理气,降逆和胃,止呕的功效[14]。选用自拟补虚方,以发挥益气和胃、宽中理气、降逆化痰、健脾益气的作用,选取脾俞、胃俞、天枢、气海、神阙、上脘、中脘为主穴,脾俞能健脾和胃,利湿;胃俞能外散脾胃湿热,与脾俞协调发挥气机通调,补心益肾的作用;神阙能健脾和胃,益气降逆;气海能培补元气,调理气血;天枢能通腑泄实,升清降浊,调理气机;中脘能通腑降气,健脾和胃。

本文结果显示,与常规治疗相比,治疗组在治疗1个月后的总有效率明显提高,患者反酸、烧心、反食的RDQ评分显著降低。结果表明,连栀泄热汤联合穴位贴敷有助于提高难治性胃食管反流病瘀热互结证的疗效,进一步减轻胃反流的症。为进一步确认疗效,本研究选用上消化道PH值动态监测仪对患者24h进行胃反酸监测,通过客观指标了解该方案的治疗效果。结果发现,治疗组治疗后的酸反流次数、最长反流时间、长反流周期数显著低于对照组。结果进一步证实,连栀泄热汤联合穴位贴敷能进一步减轻胃酸反流的频率及持续时间。

本文结果还发现,治疗组的PGE2、5-HT低于对照组,PG Ⅰ/Ⅱ高于对照组,PGE2能刺激胃黏膜收缩,提高胃黏膜高敏感性,加重局部炎症损伤程度,参与胃食管反流的发生与发展[15];5-HT属于神经递质,能参与内脏器官神经功能调节,其水平与胃肠道高敏性呈正相关[16];PG Ⅰ/Ⅱ比值在难治性胃食管反流病中呈下降趋势,与弱酸、混合反流密切相关,其水平与胃黏膜损伤程度成负相关[17]。结果提示,栀泄热汤联合穴位贴敷能通过减轻胃肠道高敏性,进一步降低胃黏膜的损伤,此可能是其发挥疗效的作用机制,有待进一步研究探讨。

难治性胃食管反流患者由于长期受到反流、反食、烧心等症状的干扰,生活质量显著下降,易产生抑郁、焦虑等不良心理情绪,不仅影响临床治疗效果,还可导致症状反复发作,形成恶性循环[18]。GERD-HRQL是反映胃食管反流病症状严重程度及生活质量的主要指标,对评估疗效具有较高的敏感性。本文结果发现,治疗组治疗后的GERD-HRQL、HADS低于对照组。结果表明,栀泄热汤联合穴位贴敷通过显著提高难治性胃食管反流的治疗效果,进一步减轻患者的临床症状,有效清除或缓解不良心理程度,对改善患者生活质量具有积极意义。

综上所述,连栀泄热汤联合穴位贴敷有助于提高难治性胃食管反流病瘀热互结证的疗效,显著减轻胃反流症状,改善患者生活质量及心理状态。本研究将中药和中医外治手段相结合,发挥了协同作用,进一步体现了中医综合治疗的优势,为难治性胃食管反流的治疗提供了新的治疗思路。